O que ocorre quando ficamos estresssados??

Quando nosso cérebro, independente de nossa vontade, interpreta alguma situação como ameaçadora (estressante), todo nosso organismo passa a desenvolver uma série de alterações denominadas, em seu conjunto, de Síndrome Geral da Adaptação ao Estresse. Na primeira etapa dessa situação ocorre uma Reação de Alarme, onde todas as respostas corporais entram em estado de prontidão geral ou seja, todo organismo é mobilizado sem envolvimento específico ou exclusivo de algum órgão em particular. É um estado de alerta geral, tal como se fosse um susto.

Se esse Estresse continua por um perío-do mais longo sobrevém a Segunda fase, chamada de Fase de Adaptação ou Resistência, a qual acontece quando a tensão se acumula. Nesta fase o corpo começa a acostumar-se aos estímulos causadores do Estresse e entra num estado de resistência ou de adaptação. Durante este estágio, o organismo adapta suas reações e seu metabolismo para suportar o Estresse por um período de tempo. Neste estado a reação de Estresse pode ser canalizada para um órgão específico ou para um determinado sistema, seja o sistema cardiológico, por exemplo, ou a pele, sistema muscular, aparelho digestivo, etc.

Entretanto, a energia dirigida para adaptação da pessoa à solicitação estressante não é ilimitada e se o Estresse ainda continuar, o corpo todo pode entrar na terceira fase, o Estado de Esgotamento, onde haverá queda acentuada de nossa capacidade adaptativa.

A Síndrome Geral de Adaptação descrita por Selye consiste, como vimos, em três fases sucessivas: Reação de Alarme, Fase de adaptação ou Resistência e Fase de Exaustão. Sendo que a última, Fase de Exaustão, é atingida apenas nas situações mais graves e, normalmente, persistentes. Vejamos uma a uma.

1- Reação de Alarme

A Reação de Alarme subdivide-se em dois estados, a fase de choque e a fase de contra-choque. As alterações fisiológicas na fase de choque, momento onde o indivíduo experimenta o estímulo estressor, são muito exuberantes (Quadro 1, abaixo).
Durante a Reação de Alarme, participa ativamente do conjunto das alterações fisiológicas o chamado Sistema Nervos Autônomo (SNA). Trata-se, este SNA, de um complexo conjunto neurológico que controla, autonomamente, todo o meio interno do organismo, através da ativação e inibição dos diversos sistemas, vísceras e glândulas.

Ainda durante o momento em que está havendo estimulação estressante aguda (Fase de Choque da Reação de Alarme), uma parte do Sistema Nervoso Central denominado Hipotálamo promove a liberação de um hormônio, o qual, por sua vez, estimula a hipófise (glândula vizinha ao Hipotálamo) a liberar um outro hormônio, o ACTH, este ganhando a corrente sanguínea e estimulando as glândulas Supra-renais para a secreção de corticóides. Vejamos com detalhes.

Inicialmente há envolvimento do Hipotálamo, que ativa todo o Sistema Nervoso Autônomo, em sua porção Simpática, assim ativando as respostas físicas, mentais e psicológicas ao estresse.

É também no Hipotálamo que se localia a Hipófise (também chamada de Pituitária), a glândula mestre do sistema endócrino. Para que a Hipófise comece sua respostas ao estresse, o próprio Hipotálamo secreta algumas substâncias conhecidas por neuro-hormônios, como é o caso, entre outros, da Dopamina, da Norepinefrina e do Fator Liberador da Corticotrofina (CRF).

Além do Hipotálamo, aumentar a produção de Dopamina, Norepinefrina e do Fator Liberador da Corticotrofina no estresse, a Hipófise também faz sua parte, aumentando a produção de outros hormônios, tais como a Vasopressina, a Prolactina, o Hormônio Somatotrófico (do Crescimento ou GH), o Hormônio Estimulador da Tireóide (TSH). Em relação ao GnRH ou Hormônio Liberador de Gonadotrofinas, que também é produzido no Hipotálamo e estimula a Hipófise na liberação dos hormônios gonadotróficos pode ocorrer, no estresse tanto uma inibição quanto um aumento desmedido.

Por causa de tudo isso, o Hipotálamo é considerado o principal sítio cerebral responsável pela constelação das respostas orgânicas aos agentes estressores. A Hipófise, por sua vez, tem como uma das principais ações estimular as glândulas supra-renais.

A partir da produção do Fator Liberador da Corticotrofina, o Hipotálamo estimula a Hipófise para aumentar a produção da própria corticotrofina, chamada também de Hormônio Adreno-Córticotrófico (ACTH), o qual, por sua vez, agirá em outra glândula bem distante do Sistema Nervoso Central, as Suprarrenais. Ali, nas Glândulas Suprarenais, ocorre um aumento na liberação de seus hormônios; os corticóides e as catecolaminas. Esses últimos são de fundamental importância na resposta fisiológica ao estresse.

O aumento na produção destes hormônios pelas Suprarrenais são os principais indicadores biológicos da resposta ao estresse. Alguns trabalhos confirmam o aumento da secreção de catecolaminas suprarrenais (adrenalina e noradrenalina) durante o estresse, através presença de metabólitos dessas substâncias na urina de estudantes nas universidades no período de exames.

As glândulas suprarrenais secretam, além das catecolaminas, o cortisol (uma espécie de corticóide). A fisiopatologia sabe, há tempos, que os níveis aumentados de corticóides influenciam o sistema imunológico inibindo a resposta inflamatória, afetando essencialmente a função das células T. Temporariamente esta inibição imunológia parece ser benéfica, tendo em vista diminuir a intensidade das reações inflamatórias aos agentes de estresse.

No estresse, além da secreção do hormônio corticotrófico (ACTH) a Hipófise aumenta também a produção de outros hormônios, tais como a Vasopressina, a Prolactina, o Hormônio Somatotrófico (do Crescimento ou GH), o Hormônio Estimulador da Tireóide (TSH). Como se vê, o estresse acaba por envolver todo o organismo no esforço de adaptação.

Resumindo, durante a Fase de Choque predomina a atuação de uma parte do Sistema Nervos Autônomo chamado de Sistema Simpático, o qual proporciona descargas de adrenalina da medula da glândula supra-renal e de noradrenalina das fibras pós-ganglionares para a corrente sanguínea.

Alguns estudos mais recentes sugerem que a emoção da raiva, quando dirigida para fora, estava associada mais à secreção de noradrenalina. Entretanto, na depressão e a na ansiedade, onde os sentimentos estão dirigidos mais para si próprio, a secreção de adrenalina predomina.

2- Adaptação ou Resistência

A Fase de Resistência se caracteriza, basicamente, pela hiperatividade da glândula supra-renal sob influência do Hipotálamo, particularmente da Hipófise. Nesta fase, mais crônica, há um aumento no volume da supra-renal, concomitante a uma atrofia do baço e das estruturas linfáticas, assim como um continuado aumento dos glóbulos brancos do sangue (leucocitose).

Dessa forma, a ação da Hipófise ao ativar todo o Sistema Endócrino ocorre porque o organismo necessita concentrar maior quantidade de energia para se defender. As descargas simpáticas na camada medular da Glândula Suprarrenal, provocando liberação de catecolaminas nas situações emergenciais do estresse, ativando a glicogenólise no líquido extra-celular, e glicogênese no fígado, inibindo a insulina e estimulando o glucagon, estes dois últimos hormônios pancreáticos.

Durante essa fase de adaptação prossegue o aumento de atividade do Sistema Simpático e a conseqüente liberação de catecolaminas. Esse mecanismo hormonal permite maior aporte de glicose às células em geral, seguido pela liberação de glicocorticóides, os quais são fundamentais para a excitação de atividades cerebrais durante a Síndrome Geral de Adaptação ou Estresse.

Os glicocorticóides (GC) regulam também as catecolaminas, pois a síntese das catecolaminas necessita de glicose. Os GC são corticosteróides capazes de estimular a síntese de RNA, formadora de proteína e de glicogênio e suprime a síntese de DNA.

A taxa de glicose precisa ser elevada no sangue para que haja energia disponível ao longo do estresse. Mas, se o estresse continua por muito tempo, os glicocorticóides são destrutivos para os tecidos, inibindo o crescimento somático e ósseo.

Assim, se os estímulos estressores continuam e se tornam crônicos, a resposta começa a diminuir de intensidade, podendo haver uma antecipação das respostas. É como se a pessoa começasse a se acostumar com os estressores mas, não obstante, pudesse também desenvolver a reação de estresse apenas diante da perspectiva ou expectativa do estímulo.

Vamos imaginar, hipoteticamente, uma pessoa que se deparasse com uma cobra no meio de sua sala, quase todas as vezes que entrasse em casa. Com o tempo sua reação ao ver a (mesma) cobra tende a diminuir, embora ainda continue tomando muito cuidado. Vai chegar um momento em que, ainda que não veja cobra ao chegar em casa, mesmo assim ficará estressado.

Talvez tenha grande ansiedade ao imaginar onde poderia estar hoje a tal cobra. Diz um ditado que a diferença entre medo e ansiedade é exatamente essa; medo é ver uma cobra dentro do quarto, e ansiedade é saber que tem uma cobra dentro do quarto mas não vermos ela.

Se o agente ou estímulo estressor continua, o organismo vai à terceira fase da SGA, a Fase de Exaustão.



3 - Fase de Exaustão ou Esgotamento

É quando começam a falhar os mecanismos de adaptação e déficit das reservas de energia. Essa fase é grave, levando à morte de alguns organismos. A maioria dos sintomas somáticos e psicossomáticos ficam mais exuberantes nessa fase.

Como se supõe, a resistência do organismo não é ilimitada. O estado de Resistência é a soma das reações gerais não específicas que se desenvolvem como resultado da exposição prolongada aos agentes estressores, frente aos quais desenvolveu-se adaptação e que, posteriormente, o organismo não pode mantê-la.

As modificações biológicas que aparecem nessa fase se assemelham aquelas da Reação de Alarme, mais precisamente às da fase de choque. Mas, nesta fase o organismo já não é capaz de equilibrar-se por si só e sobrevém a falência adaptativa.

Considerando as alterações fisiológicas observadas durante a Reação de Alarme (Choque e Contra-Choque), soubemos que o ser humano e os animais superiores foram dotados de um complexo mecanismo fisiológico à disposição da adaptação, mecanismo esse capaz de promover transformações diante de circunstâncias novas e para as quais o indivíduo deve adaptar-se.

Na realidade, toda essa revolução fisiológica produzida pelo Estresse visa colocar todo o organismo à disposição da adaptação, e não apenas através da adequação do desempenho físico e visceral do organismo mas, sobretudo, fornecendo uma quantidade suficiente de ansiedade como requisito psicológico para a manutenção do estado de alerta. Dessa forma fica melhor viabilizadas as possibilidades de ataque ou de fuga.

Enfim, a Síndrome Geral de Adaptação viabiliza as atitudes adaptativas necessárias para a manutenção da vida diante de um mundo dinâmico e altamente solicitante. Curiosamente, diante desta maravilhosa característica adaptativa que proporciona a Síndrome Geral de Adaptação, intriga-nos o fato de tão brilhante mecanismo defensivo se relacionar com o desenvolvimento de transtornos emocionais, físicos e psicossomáticos?

Talvez o ser humano, dito civilizado, tenha começado a padecer com a Síndrome Geral de Adaptação quando seus objetivos, inicialmente colocados à disposição de sua sobrevivência física, foram deslocados para a sua sobrevivência social e afetiva. Os agentes estressores, que continuamente estimulam a pessoa, não representam mais apenas ameaças ao seu bem estar físico e imediato, são, antes disso, também estressores que estimulam uma tomada de atitude diante de ameaças subjetivas e abstratas.

Talvez, em algum momento de nossa pré-história, o ser humano não necessitasse mais apenas sobreviver, como talvez tenha sido a preocupação absoluta de nossos ancestrais da caverna mas, necessitava sobreviver socialmente, profissionalmente, familiarmente e economicamente. Não era mais necessário adaptar-se apenas ao aqui e agora, como exigência momentânea de sua trajetória existencial mas, sobretudo, devia adaptar-se ao seu passado, ao seu presente e ao seu futuro.

O aqui-e-agora é apenas uma parte do esforço adaptativo do ser humano e, mesmo assim, não se trata de uma atitude voltada exclusivamente para a manutenção prática de sua existência. Psicologicamente a adaptação é convocada para que o indivíduo exista desta ou daquela forma e não simplesmente para que exista. Além disso, o ser humano tem que adaptar-se emocionalmente às suas cicatrizes do passado e às suas perspectivas do futuro.

O ser humano tem que se adaptar aos problemas da infância, às perdas e abandonos sofridos, às agressões, ao medo e frustrações. Tem que adaptar-se às expectativas que seu grupo social lhe dirige, à uma identidade conveniente mas nem sempre sincera, adaptar-se à competição e à manutenção de seu espaço social, às angústias do amor, à conquista da segurança para seus entes queridos, enfim, tem que adaptar-se às ameaças impalpáveis e abstratas, ameaças essas encontradas mais em seu próprio interior, como um inimigo sempre presente, do que fora dele. Tudo isso, ou seja, todos estes estímulos estressores, são capazes de convocar a Síndrome Geral de Adaptação por tempo indeterminado.

As reações de Estresse resultam, exatamente, do esforço adaptativo. As doenças, como por exemplo o estado bem conhecido leigamente como o "esgotamento", surgem quando o estímulo estressor for muito intenso ou muito persistente. É o custo (mental e biológico) do esforço adaptativo.

Os efeitos da Síndrome Geral de Adaptação sobre o indivíduo cronicamente ao longo do tempo compõem o substrato fisiopatológico das doenças psicossomáticas. Cada órgão ou sistema são envolvidos e apenados pelas alterações fisiológicas continuadas do Estresse, de início apenas com alterações funcionais e depois, com lesões também anatômicas.

Por causa disso, podemos dizer que as Doenças Psicossomáticas são aquelas determinadas ou agravadas por motivos emocionais, já que é sempre a emoção quem detecta a ameaça e o perigo, sejam eles reais, imaginários ou fantasiosos.

Fonte: http://www.psiqweb.med.br/cursos/fisio.html

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Lobalgia em idosos

As dores lombares (lombalgias) constituem-se num problema de saúde pública e previdenciária. Representa a segunda causa de falta ao trabalho, perdendo apenas para as doenças virais agudas do trato respiratório alto (gripes), resultando em uma perda de produtividade maior que qualquer outra condição médica. Estima-se que a dor lombar acometa cerca de 70% da população ativa em países industrializados.

Anatomia das vértebras - Unidade funcional

As vértebras estão conectadas por uma tríade de elementos articulares, compostas fundamentalmente pelo disco intervertebral (no segmento anterior) e por um par de articulações interfacetárias ou interapofisárias revestidas por tecido sinovial (no segmento posterior). A coluna lombar possui cinco destas unidades, cuja integridade estrutural e capacidade funcional dependem amplamente do disco intervertebral, sendo estabilizada pelos ligamentos longitudinais anterior e posterior. Além destes elementos, esta unidade móvel tem em sua constituição outros ligamentos, músculos e fáscias, vasos sangüíneos e estruturas nervosas.

O disco intervertebral é um dos principais fatores responsáveis pela flexibilidade e elasticidade da coluna lombar. É formado por uma camada externa fibrosa concêntrica, o anel ou ânulo fibroso, combinada delicadamente com uma parte cartilaginosa central, o núcleo pulposo. A sustentação e estabilização do núcleo pulposo são realizadas por duas placas cartilagíneas, remanescentes da cartilagem de crescimento do corpo vertebral. Além de fornecer sustentação para a postura ereta e proteção para as estruturas nervosas, esta unidade motora permite também a mobilização do tronco.

O núcleo pulposo ao lado das curvaturas da coluna vertebral tem a função de amortecedor de choques e comportamento hidrostático. O envelhecimento da unidade motora se dá por; osteoporose, doença degenerativa discal associada idade, reação osteofitária, espessamentos ligamentares, alterações das articulações interfacetárias, encurtamento e insuficiência muscular.

Avaliação da dor lombar

Na lombalgia é importante caracterizar a forma de início, duração, freqüência, localização e irradiação da dor, bem como a associação com fatores de melhora ou piora. A dor lombar do tipo mecânica apresenta início súbito, geralmente associado a manobras de esforço físico, tendendo a ser de curta duração (dias, até duas semanas), melhorando com repouso e piorando com esforços físicos e movimentos.

A dor lombar de caráter inflamatório apresenta início gradual, sem fatores predisponentes, de intensidade geralmente progressiva, apresentando-se por período prolongado (semanas a meses), com componente de rigidez matinal nítido, além de despertar o paciente durante a noite.

Qualquer que seja a possível causa, um exame físico completo deve ser realizado antes da avaliação do sistema músculo-esquelético.

Exame locomotor

Flexão - Torna-se útil a medida da distância dedo-chão na avaliação do grau de comprometimento da mobilidade, como também na resposta ao tratamento. A dor exacerbada pela flexão sugere alteração nos elementos anteriores da coluna, incluindo doença discogênica. Tal movimento deve ser avaliado, levando-se em conta o grau de aptidão física, volume abdominal e idade do paciente. O teste de Schober (medida em centímetros da excursão lombar) deve ser realizado rotineiramente.

Extensão - Uma exacerbação da dor por este tipo de movimento sugere dano aos elementos posteriores da coluna, incluindo as articulações interfacetárias.

Lateralização - A causa exata da dor com tais movimentos é de difícil caracterização. A dor homolateral pode ter origem nas articulações interfacetárias, enquanto a dor produzida no lado oposto ao movimento pode ter origem na musculatura, em ligamentos ou nas fáscias.

Rotação - Consiste na rotação da coluna sobre seu próprio eixo. Dores exacerbadas por esses movimentos são sugestivas de alterações nas estruturas musculares ou nas articulações interfacetárias.

Marcha - A marcha poderá auxiliar na diferenciação da síndrome radicular L5 daquela de S1. Na compressão da raiz de L5, o paciente terá dificuldade para se manter ou andar sobre os calcanhares; no acometimento de S1, é difícil ficar ou andar na ponta dos pés.

Exame neurológico

O exame neurológico dos membros inferiores é muito importante, e constitue de várias manobras e avaliação dos reflexos e da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa.

Teste de Lasegue - O teste de Lasegue é útil na detecção de processo compressivo do nervo ciático. Deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, elevando-se passivamente a perna com o joelho em extensão completa; a positividade do teste ocorre quando o paciente refere dor na face posterior da perna a partir de 30° de elevação. A presença de dor contralateral nesta manobra sugere lesão central de grande volume no canal medular (geralmente hérnias mediolaterais extrusas).

Manobra de Valsalva - A realização da manobra de Valsalva (expiração com a glote fechada) proporciona um aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano sobre as raízes nervosas. Quando durante esta manobra ocorre uma acentuada exacerbação da dor ou se houver uma nítida reprodução da irradiação, principalmente se inexistente antes da realização da prova, torna-se muito provável que exista uma compressão radicular.

Teste de Ely - O teste de Ely ou teste do estiramento do nevo femoral é realizado com o paciente em decúbito ventral, sendo o joelho flexionado com o quadril em hiperextensão, ocorrendo dor na presença de síndromes compressivas radiculares de L3 e L4.

Complementando o exame, devemos pesquisar a integridade dos reflexos patelar (L4) e aquileu (S1), a força dos grupos musculares dos membros inferiores e a pesquisa da sensibilidade cutânea.

Em pacientes com suspeita de dor lombar de origem visceral, um exame detalhado das lojas renais, região abdominal e pélvica, além da palpação cuidadosa dos pulsos periféricos.

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Fisioterapia x Alteração Neurológica

A reabilitação após o AVC significa ajudar o paciente a usar plenamente toda sua capacidade, a reassumir sua vida anterior adaptando-se a sua atual situação.

O fisioterapeuta irá ajudar o paciente a entender o que lhe aconteceu e a responder eficientemente à medida que o mesmo tente se adaptar.

O fisioterapeuta começará por atividades de mobilidade. Estas atividades o fará libertar-se de "medos" e "inseguranças" causados pelo desequilíbrio corporal. Serão realizados exercícios de fortalecimento e alongamento muscular, treino de equilíbrio e estímulos da sensibilidade.

Muitas atividades fisioterapêuticas que começaram durante o início da recuperação, são apropriadamente modificadas para desafiar e fazer com que o paciente possa progredir até sua recuperação. Serão enfatizadas combinações motoras que permitem a concretização das tarefas alimentares, higiênicas, locomoção e outras tarefas funcionais.


PROGRAMA FISIOTERAPÊUTICO

Diariamente, o pacientes deverá passar de três a cinco períodos com seu fisioterapeuta:

1)Sessão individual para exercitar os membros atingidos
(alongamentos), manter articulações livres (mobilização), treino de equilíbrio na posição sentada.

2) Uma classe de ginástica, na qual o paciente aprende a mover novamente o corpo.

3) Um período de exercícios de resistência para fortalecimento muscular.

4) Uma classe ambulante, para treinar a marcha.

5) Atividades de classe de vida diária, na qual ele aprende a mexer-se, deitar-se, levantar-se.


O que ocorre bastante e é difícil de aceitar pelo paciente e também pela família, é a lentidão do processo. É claro que o tempo e o grau de desempenho estão relacionados com o grau do AVC, com a personalidade do paciente, a presença e a gravidade de depressão e muitos outros fatores que podem ser descritos como reabilitação física.

Mas a reabilitação total significa mais do que independência de andar e cuidar de si. Significa a retomada pelo paciente do gosto e do desejo de viver.


REABILITAÇÃO


Durante o início da recuperação objetivamos principalmente

- minimizar os efeitos das anormalidades de tônus;
- manter uma ADM normal e impedir deformidades;
- melhorar as funções respiratórias e motoras;
- mobilizar o paciente nas atividades funcionais iniciais envolvendo mobilidade no leito, o ato de sentar, transferências...;
- impedir o descondicionamento;
- promover a conscientização corporal, movimentação ativa e uso do lado hemi;
- melhorar controle de tronco e equilíbrio na posição sentada;
- iniciar as atividades de cuidados pessoais.


A reabilitação consiste na aplicação de um programa planejado, através do qual a pessoa incapacitada, ou convalescente, mantém ou progride para o maior grau de independência física e psíquica de que é capaz. Para entender em que consistem as medidas de reabilitação do paciente hemiplégico, é preciso, compreender o que aconteceu com ele em termos da deficiência física que ele pode ser obrigado a enfrentar. E se quisermos compreender a deficiência física causada pelo AVC, assim como a melhor maneira de ajudar o paciente, teremos primeiramente de entender alguns fatos simples a respeito dos movimentos e do movimento voluntário normal de que goza o ser humano saudável, sem mesmo dar-se conta.



POSICIONAMENTOS DO PACIENTE

1 - Inicialmente, é preciso considerar o lado afetado do paciente como sendo tão incapaz como uma criança recém-nascida. Por conseguinte, não podemos esperar que ele apresente movimentos controlados e voluntários normais, no lado afetado; o seu equilíbrio estará prejudicado.

2 - O espasmo acabará aparecendo, por maior que seja a flacidez apresentada por seus membros imediatamente após o acidente vascular. Se isto não for evitado colocará um ponto final nas tentativas de reabilitação, e todo o programa de fisioterapia resultará em fracasso.

3 - O paciente pode apresentar certo grau de deficiências sensoriais, resultando em deficiências motoras, já que todos os movimentos controlados representam uma resposta direta às mensagens transmitidas pelos órgãos dos sentidos.


O paciente com AVC precisa ter sempre um posicionamento correto, prevenindo a espasticidade. A posição deverá ser a anti-espástica ou de recuperação.

- Pronação do ombro com rotação externa;
- Extensão do antebraço ( não total , discreto grau de flexão ) ;
- Extensão digital com abdução;
- Protração de pelve com rotação interna da perna;
- Flexão de quadril , joelho e tornozelo .


Devemos manter o paciente em algumas posições:

- Decúbito dorsal ;
- Decúbito lateral sobre o lado são;
- Decúbito lateral sobre o lado afetado;
- Posição de ponte.


Podemos realizar exercícios passivos de todas as articulações do membro
superior afetado se este tem hemiplegia . Se o déficit afetado é uma hemiparesia, poderemos fazer exercício ativo assistido ou ativo , na medida do possível .

- Elevação dos braços com os dedos entrelaçados;
- Movimentos para o ombro afetado principalmente;
- No membro inferior afetado: extensão completa de quadril;
- Exercício rotação de tronco;
- Rotação terminando no apoio de cotovelo afetado;
- Rotação para a posição sentada na beira do leito;
- Treinamento de equilíbrio em paciente sentado;
- Transferência da cama para a cadeira.


TÉCNICAS DE REABILITAÇÃO MOTORA

Objetivo de qualquer programa de exercício terapêutico é a aquisição de movimento e função livres de sintomas.

* Conhecimento: dos princípios e resultados básicos do tratamento;
* Estar apto para uma avaliação funcional;
* Conhecimento das inter-relações de anatomia e cinesiologia de cada parte;
* Grau de debilidade do paciente e o grau de recuperação, complicações, precauções e contra-indicações.


Cinesioterapia ou Exercícios Terapêuticos

Amplitude de movimento, alongamento, exercícios resistidos (Fortalecimento), mobilização articular.


Mecanoterapia

É o uso de aparelhos ou dispositivos mecânicos com fins terapêuticos. – fortalecer e mobilizar articulações
Ex: Halteres, manilhas, Thera-band, escada de Ling, medicine Ball, master cooper, mesa de Kanavel, roda de ombro, escada de dedos, entre outros


Termoterapia

Uso de calor como forma de tratamento – idade média se utilizava do calor como forma de tratamento. Efeitos fisiológicos: antiinflamatórios, analgésico, relaxamento muscular. A vasodilatação, aumenta o fluxo sangüíneo, melhora o aporte de sangue.

Formas de aplicação: compressa, bolsa, infravermelho, ultravioleta, forno de Bier, banhos de parafina, entre outros.


Eletroterapia

Utiliza como base de tratamento a corrente elétrica, que é o fluxo ordenado de elétrons. Para que este fluxo aconteça é necessário um força que os impulsione – potencial elétrico e um meio que eles possam se mover – nosso corpo. À medida que aplicamos um estímulo, excitamos um número determinado de fibras musculares com uma determinada amplitude. Os efeitos de modo geral são: intensa hiperemia, vaso-dilatação, melhora da irrigação sangüínea intensificação de processos metabólicos, analgesia e outros.
Ex: corrente galvânica, farádica, tens, diadinâmicas e exponencial, Ultra Som, entre outros.


Hidroterapia

Técnicas como Bad Ragaz, Watsu

Durante os exercícios em água aquecida ocorrem algumas modificações fisiológicas no corpo, como: aumento de freqüência respiratória e cardíaca aumento da circulação periférica o que leva a um maior suprimento de sangue para o músculo, conseqüentemente aumenta o metabolismo muscular e taxa metabólica; Aumenta a quantidade de sangue retorno ao coração o que diminui a pressão arterial; diminuição de edema pela pressão hidrostática e redução da sensibilidade dos terminais nervosos que somadas com todas as outras causam um relaxamento muscular geral.
Os exercícios em água aquecida proporcionam inúmeros benefícios, tais como: promove relaxamento muscular, reduz a sensibilidade à dor e espasmos musculares; diminui a atuação da força de gravidade o que facilita o movimento articular; aumenta a força e resistência muscular nos casos de fraqueza excessiva; aumenta a circulação periférica; melhora a musculatura respiratória à simples imersão ; melhora a consciência corporal; o equilíbrio e a estabilidade do tronco e contribui para a moral e auto confiança do paciente


Crioterapia

Aplicação local como forma de terapia, tem como efeitos fisiológicos a vaso constrição do sistema vascular, e uma vasodilatação reflexa. Tem como efeito analgesia, relaxamento, antiinflamatório, diminui o edema, e aumenta a capacidade de realizar movimentos.

Formas de aplicação: bolsa, imersão, toalhas frias, meios químicos (spray).


Técnicas Manuais

Massoterapia, polpagem, RPG, miofascioterapia, Bobath,, Kabat, etc.


Bobath

É uma abordagem terapêutica e de reabilitação, desenvolvida para o tratamento de adultos, crianças e bebês com disfunções neurológicas.

O paciente é estimulado a desenvolver a sensação do movimento, e não o movimento em si. O objetivo é facilitar o movimento motor e inibir movimentos e posturas anormais. É extremamente importante para o desenvolvimento motor da criança, podendo ser aplicado precocemente em bebês, antes que se estabeleçam as desordens de postura e de movimentos, que, em muitos casos, podem ser evitadas.

O paciente deve ser avaliado de forma global, ou seja, em todas as suas funções e em diversos ambientes. O processo de intervenção é individualizado para atingir as necessidades biopsicossociais, incluindo aspectos preventivos e estimulantes. A interação entre o paciente, a equipe interdisciplinar, a família e/ou as pessoas que o cuidam permite uma intervenção apropriada ao longo das 24 horas do dia.


CONCLUSÃO

Para se chegar a um diagnóstico ou prognóstico de um paciente neurológico, as informações necessárias deverão ser obtidas através de uma avaliação fisioterapeutica minuciosa. O objetivo da avaliação é descrever o paciente, e esse processo envolve o indivíduo como um todo, interpretando as medidas da capacidade ou da incapacidade, não só no contexto do paciente, mas também dentro da família e da sociedade.

Sendo assim através das informações obtidas podemos então concluir que a avaliação neurológica deve ser a mais completa possível, sendo que nenhum dado deve ser omitido à essa avaliação que se subdivide em: visual, inspeção e palpação.

Cada uma dessas fases tem seus objetivos próprios, e cabe ao fisioterapeuta analisar os dados obtidos através da sua anamnese.

O programa fisioterapêutico precoce, intensivo , eficaz , é sempre necessário , importante e principalmente capaz de prevenir as possíveis complicações , aumentando assim , a expectativa e a qualidade de vida do paciente mais próxima do normal .

Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/neuro_juliana.htm

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Quiropraxia

A origem da manipulação terapêutica está perdida nos anais da história. Alguns documentos chineses de antigüidade escritos por volta de 2700aC, escritos gregos de 1500aC são exemplos de que a manipulação para fins terapêuticos não é uma novidade. Vários povos a tem praticado por séculos, como os povos nativos da Ásia, os povos semíticos e muitos outros.

Alguns povos nativos norte-americanos, como os Sioux, descrevem o termo “back - walking” (caminhar por sobre o dorso) e sua prática associado com cura de enfermidades. Em alguns povos da Polinésia, a prática de colocar crianças para caminhar sobre o dorso de enfermos foi observada pelos exploradores navegantes.

Hieróglifos egípcios de 2500 a.C. descrevem a associação entre um dorso livre de curvaturas e desvios com melhor performance físico.

Talvez o maior impacto desta prática veio por meio de Hipócrates. Sua visão era vitalística, centrada no paciente como um indivíduo e não centrada na doença como entidade. Hipócrates escreveu ao menos 70 obras a respeito do processo de cura, entre as quais estão:

· A manipulação e a importância para uma boa saúde;
· Ajustando articulações por meio de alavanca.

Hipócrates enfatizava este ponto: “ Conheça a espinha dorsal, pois este é o requisito para muitas doenças.” Para Hipócrates, Summun bonum - o bem maior - é remover a causa. A Natureza cura; o terapeuta pode apenas remover a obstrução.

Imigrante canadense, Daniel David Palmer, estabeleceu-se em Davenport, estado de Iowa na final do século 19. Autodidata em anatomia e filosofia, Palmer procurava entender a causa da doença. Em setembro de 1985, o zelador do prédio em que trabalhava, procurou-o para ser atendido.

Naquela época, Palmer praticava a magnetoterapia. Harvey Lillard contou a Palmer que ficou tão surdo que não mais podia ouvir o barulho das rodas das carroças nas ruas, nem o tiquetaquear de um relógio. Contudo, Harvey não havia nascido surdo. Havia 17 anos, após carregar um peso e sentir “algo estalar” em suas costas, que ficara surdo. Ao examiná-lo, Palmer notou uma proeminência na região torácica alta e notou que uma vértebra estava fora do alinhamento, causando o “calombo”. Utilizando o processo espinhoso como alavanca, moveu a vértebra de volta a sua posição. Após este fato, Harvey Lillard recuperou a audição. Este resultado fantástico levou Palmer a analisar o que havia descoberto. Muito mais que a cura de um problema, Palmer havia descoberto uma maneira de estabelecer o equilíbrio do organismo. A esta técnica, deu o nome de CHIROPRACTIC.

Bartlett Joshua Palmer: coube ao filho de Palmer desenvolver a quiropraxia. Através de suas pesquisas, BJ Palmer construiu as bases científicas iniciais da profissão. Seus passos foram seguidos por seu filho David Daniel Palmer, conhecido como “O EDUCADOR”. David Palmer desenvolveu a escola de seu pai no que hoje é a PALMER COLLEGE OF CHIROPRACTIC, na cidade de Davenport, Iowa (EEUU).

O quiropraxista não é um técnico em massagens ou manipulação terapêutica. Sua formação é tal que lhe permita diagnosticar e corrigir os Complexos Subluxação, permitindo que a inteligência inata do organismo encontre seu equilíbrio, expresso através do Sistema nervoso Central. Tal profissional tem que conhecer a fisiologia do organismo de maneira tal que possa fornecer atenção primária á saúde, reconhecendo processos patológicos que indiquem a referência e encaminhamento de pacientes a outros profissionais da área da saúde.

Cabe ainda dizer que a quiropraxia não é uma “medicina alternativa”, pois não é uma alternativa à medicina alopática, mas sim um outro paradigma, uma outra visão, uma outra filosofia: O VITALISMO. Tal diferença não é uma novidade, uma vez que Hipócrates e Eurífon já debatiam estes pontos na Grécia Antiga. O VITALISMO considerado o paciente como um todo, em que a doença não é uma entidade, mas sim uma inabilidade de adaptação do organismo versus o mecanismo, onde para a doença é uma entidade externa que invade um organismo.

Os três aspectos principais de administração de quiroprática são tratamentos manuais, prescrição de prevenção e reabilitação exercida e educa paciente em assuntos como postura, ergonomia, dieta, estilo de vida saudável, etc. mais especificamente:

a) Tratamentos Manuais: incluem ajuste em comum, manipulação e mobilização; tração manual; terapia de ponto de gatilho e outras técnicas de tecido – macio. Há uma ênfase em manipulação em comum, uma variedade larga de técnicas rápidas controladas, adaptou para juntas diferentes que foram desenvolvidas dentro de prática de quiroprática e educação durante várias décadas. A força aplicada é súbita em lugar de forte, e move a junta por uma gama pequena de movimento.

O termo tradicional para técnicas de quiroprática específicas de manipulação é o ajuste quiroprático. São chamadas as formas especializadas de mesas usadas por quiroprático, com várias seções comoventes e características mecânicas, ajustando mesas.

b) Outros Tratamentos Físicos. Estes incluem o uso de calor, gelo e eletroterapias

c) Exercício e Reabilitação. A prescrição de correção, reabilitação e exercícios preventivos são um segundo aspecto principal de prática de quiroprática. Isto varia de provisão e supervisão de exercícios indicados que são standard para todos os quiroprático a operação de instalações de reabilitação de multidisciplinares sofisticadas. Quiroprática e reabilitação médica protocola, como a pessoa esperaria, é bem parecido.

d) Educação do Paciente. Isto está em áreas específicas, como conselho da postura ao erguer – se, sentando, dormindo e posturas de trabalho, ou educação geral em nutrição e estratégias de estilo de vida saudáveis. Educação de quiroprática inclui conteúdo de curso nestas áreas e, no U.S. pesquisa nacional já mencionou, mais que twothirds de quiroprático informou usando counselling de exercício nutricional e geral em prática.

A quiropraxia trata-se de uma técnica alternativa, que muitas vezes pode selecionar casos cirúrgicos, evitando assim, a cirurgia que poderia ter uma longa recuperação ou mesmo deixar seqüelas.

A eficiência da prática da quiropraxia está intimamente relacionada aos longos anos de estudo que deverão ser cursados caso contrario, “mão inexperientes” podem trazer prejuízo a saúde do paciente.

Como toda técnica, a quiropraxia possui seu limite, necessitando para seu melhor ajuste, de profissionais de outras áreas da saúde.

Retirado de:
http://bemstar.globo.com/index.php?modulo=colunistas_mat&url_n_art=311&url_col=Dr.+Adriano+Borges+Amaral

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Sindrome Guillain-Barré

Definição

* Em 1916 Guillain, Barré e Strohl chamaram a atenção para uma polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda que causa lesões difusas dos nervos periféricos mistos, caracterizada por distúrbios tanto sensoriais quanto motores. O quadro é hoje conhecido como Síndrome de Guillain-Barré (SGB) ou Polirradiculoneurite (PRN) aguda.
Incidência/Epidemiologia

* Com a virtual erradicação da Poliomielite aguda, a SGB tornou-se a causa mais comum de paralisia generalizada aguda, com uma prevalência de 0,5-4 por 100.000 pessoas.

* Ocorre em todos os grupos etários, embora seja mais frequente nas faixas de 16-25 anos e de 45-65 anos.

* Observa-se ligeira predominância no sexo masculino.
Etiologia

* A causa exata do distúrbio não é conhecida. De modo geral, manifesta-se após uma infecção respiratória ou gastrointestinal leves. Os sinais de infecção geralmente desaparecem antes que se iniciem os sinais da SGB.


Fisiopatologia

* Ocorre inflamação aguda e desmielinização de fibras periféricas sensoriais e motoras.

* Os aspectos patológicos, dependentes de lesões inflamatórias, caracterizam-se por congestão, edema e infiltração de células mononucleares.

* A síndrome está associada a ataque auto-imune, no qual o sistema imune da própria pessoa gera anticorpos contra as células de Schwann. Nos casos mais graves a desmielinização segmentar é tão extrema que os axônios subjacentes também se degeneram.

* A destruição das células de Schwann impede a condução de sinais elétricos ao longo das vias sensoriais e motoras do sistema nervoso periférico.


Apresentação Clínica

* As manifestações clínicas da SGB costumam se instalar de maneira incidiosa, traduzindo-se, em geral, por astenia, ligeira hipertermia, sintomas de infecção respiratória banal ou do tipo digestivo, dores articulares e/ou musculares.

* Seu progresso é proximal e simétrico, podendo comprometer todos os grupos de músculos, inclusive dos membros superiores, do tronco e da face.

* Quase 50% dos pacientes tem atrofia dos músculos faciais.

* O comprometimento dos nervos bulbares pode determinar disfagia, disartria e disfonia, além de desordens cardiorrespiratórias.

* A paralisia dos músculos respiratórios, ocasionando queda da capacidade vital, ocorre em 30% dos pacientes.

* 42-75% dos pacientes têm alguma alteração na sensibilidade: hipersensibilidade ao toque.

* A disfunção autônoma acontece em certos casos mais graves e pode levar a óbitos súbitos não esperados, normalmente devido a arritmias cardíacas.

* A dor é uma característica frequente que aparece muito cedo no distúrbio, sendo proeminentes em alguns casos: dor profunda em queimação.

* Sintomas adicionais que podem estar associados à SGB:

* Visão embaçada

* Tontura

* Constipação

* Incontinência Urinária

* Palpitações

* Sintomas que exigem emergência:

* Dificuldade de deglutição, babar em excesso

* Dificuldade respiratória

* Ausência temporária de respiração

* Desmaio


Evolução

* Para ser classificada como SGB, o tempo transcorrido desde o início até a incapacidade máxima deve ser menor que 4 semanas.

* Primeira fase: instalação, 7-10 dias.

* Segunda fase: período de estado, 2-4 semanas.

* Terceira fase: resolução da sintomatologia, 2-3 semanas.


Prognóstico

* A síndrome é de ciclo autolimitado e a recuperação costuma ser completa na maior parte dos casos. No entanto, sequelas, como déficits motores e hipotrofias musculares, podem ocorrer em um número reduzido de casos.

* Cerca de 3% dos pacientes com a SGB morrem por insuficiência cardíaca ou respiratória.


Complicações

* Contraturas peri-articulares: causa importante de incapacidade residual.

* Insuficiência respiratória.

* Colapso vascular.


Diagnóstico

* O diagnóstico deve se basear nos dados clínicos e no exame do líquido cefalorraquidiano (LCR).

* O LCR é o exame fundamental para o diagnóstico devido ao achado patognômico de dissociação proteíno-citológica, sendo que a hiperproteinorraquia perdura durante meses.


Diagnóstico diferencial

* Deve ser considerado principalmente com a poliomielite aguda (nas crianças e nos jovens) e com as manifestações nervosas da porfiria aguda intermitente.


Exames Complementares

* O exame neuromuscular evidencia disfunção motora e pode também evidenciar a disfunção de funções involuntárias do corpo.

* A VCN (velocidade de condução nervosa) indica desmielinização.

* A EMG evidencia falta de estimulação nervosa.

* O ECG pode, em alguns casos, evidenciar anormalidades.


Tratamento

* A abordagem multiprofissional de resolução dos problemas é recomendada no tratamento da incapacidade, de modo a maximizar a função.

* Compreende medidas fisioterapêuticas, cuidados respiratórios (desde que necessários) em unidades especializadas.

* Tratamento clínico: plasmaférese e a imunoglobulina.


Tratamento Fisioterapêutico

* Os aspectos importantes da conduta fisioterapêutica são: prevenção de contraturas, controle da dor e cuidados respiratórios.

* A fisioterapia é, em geral, direcionada para o alongamento e para o alcance dos movimentos durante a fase aguda da doença.

* Na fase de reabilitação, a fisioterapia é direcionada para o fortalecimento e funcionalidade dos movimentos.

* Quando recomeçam a aparecer os movimentos voluntários, os exercícios devem ser leves, para prevenir as lesões por sobrecarga dos músculos parcialmente desnervados.

* Em alguns casos, o paciente pode ser ventilado e o papel do fisioterapeuta é ajudar a prevenir a atelectasia quando a respiração está comprometida. É essencial monitorar os pacientes vulneráveis.

* Facilitação neuromuscular propioceptiva.

* Movimentos grandes, na média da amplitude têm propriedades de mitigação da dor.


Conclusão

* Por muito tempo acreditou-se que a SGB fosse puramente desmielinizante. Atualmente, são reconhecidas também formas axonais desta enfermidade.

* Por ser de etiologia desconhecida, não há nenhuma maneira conhecida de prevenção.

* Sendo de evolução rápida e de grande incidência sobre a população, deve ser dada verdadeira importância a essa síndrome.

* A ampla gama e a natureza constantemente mutável dos problemas, salientam a necessidade de intervenção multiprofissional integrada e coordenada para o tratamento bem-sucedido da SGB.

* Para o fisioterapeuta, os pacientes com SGB constituem um desafio, para o qual a melhor conduta é a abordagem de resolução de problemas.

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Terapia Miofascial

A Terapia Miofascial consiste no tratamento passivo, através de terapia manual que tem como objetivo de inibir os prejuízos funcionais, os espasmos musculares reflexos e conseqüentemente tirando a dor.

A palavra fáscia no singular não representa uma entidade fisiológica, mas um conjunto membranoso, muito extenso, no qual tudo está ligado, em continuidade, uma unidade funcional. Este conjunto de tecidos que constitui uma peça única trouxe a noção de globalidade, sobre a qual se apóiam todas as técnicas modernas de terapia manual. Seu principal corolário, base de todas essas técnicas é que o menor tencionamento, seja ativo ou passivo, repercute sobre o conjunto. Todas as peças anatômicas podem dessa forma, ser consideradas mecanicamente solidárias entre si, em todos os pontos da fisiologia.

As fáscias musculares normalmente são acometidas devido à formação de pontos gatilhos. Que são estruturas de maior tensão ao longo do ventre muscular, ocorrem por estresse constante na musculatura.

Os pontos gatilhos são nódulos dolorosos no tecido muscular degenerado, a dor referida pode ser evocada por estímulos mecânicos. Pode manter-se assintomáticos até que a movimentação ou a pressão provoque dor intensa ou espasmo muscular. Desenvolve-se geralmente após espasmo ou tensão muscular prolongada ou como seqüela de traumatismos agudos ou por micro traumatismos crônicos tais como os gerados por contração muscular e movimentos inadequados. Parecem constituir entidade clínica específica.

Histologicamente, consistem da degeneração ou destruição de fibras musculares.

A ocorrência de ciclos viciosos é a justificativa para o seu desenvolvimento. A redução de mitocôndrias muscular é tradução desse estresse metabólico que pode estar relacionado com a hiper atividade muscular nos PG.

A Terapia Miofascial é um método de cinesioterapia passiva, que através da terapia manual, tem o objetivo da inibir os prejuízos funcionais.

A presença de pontos-gatilho ativos caracteriza a síndrome dolorosa miofascial, que é uma afecção álgica do aparelho locomotor que acomete músculos, tendões, fascias e ligamentos. Caracteriza-se pela ocorrência de dor e pelo aumento de tensão dos músculos afetados. Fadiga e isquemia muscular localizada, devido à contração estática, constante repetição de movimento, posturas inadequadas, estresses emocionais, parecem estar envolvidas com sua gênese. A síndrome dolorosa miofascial também pode estar associada ou ser secundária a outras afecções músculo-esqueléticas, metabólicas como a diabete melitus e hipotireoidismo, inflamatórias e/ou infecciosas.

Os músculos cervicais, escapulares e do membro superior, como os extensores e flexores de punho e dedos, além dos intrínsecos e lumbricais da mão, freqüentemente são afetados. A síndrome dolorosa miofascial está presente em grande parte dos casos de LER/DORT, dores na coluna vertebral, cintura escapular e pélvica, além dos membros, pois quando há tendinite e/ou neuropatia periférica e/ou artropatias, há contração muscular reflexa, ocasionando o ciclo vicioso dor-espasmo-dor, além da fraqueza e fadiga da musculatura regional e a distância.

Freqüentemente, as lesões ligamentares e a inflamação induzem à formação de pontos-gatilho e de dolorimento nos músculos adjacentes, que se tornam à causa imediata da dor. O tratamento direcionado para a dor muscular não visa a etiologia da dor e, portanto, permite a recorrência dos pontos-gatilho e pontos de dor. O tratamento da doença de base como a bursite, e o da irritação (sensibilização) espinal segmentar (raiz nervosa), freqüentemente associada é necessário em associação ao tratamento do ponto-gatilho.

Por esta terapia inibir os estímulos de dor, teremos um paciente preparado para receber outras terapias e manobras como: RPG, Cinesioterapia pouco mais agressiva entre outros.

A terapia miofascial é aplicada, na grande maioria, em pacientes com dor crônica. Isso ocorre devido ao fato do paciente só dirigir-se ao consultório para tratar a dor, após tentativas medicamentosas e até exercícios terapêuticos que não teve o resultado esperado pois há uma grande estimulação.

O tempo de tratamento varia muito de acordo com o tipo de dor do paciente (aguda ou crônica), e de quais mecanismos de compensação foram desencadeados devido um processo inicial de dor. Pôr exemplo: uma pessoa com lombalgia, que sente muita dor nessa área, vai compensar em outro local, que pôr sua vez também vai ter estimulação do ponto gatilho desta área causando dor. A terapia vai agir exatamente nestes pontos de dor, inibindo-os.

Agora, se pôr sua vez, um paciente indicar terapia com dor aguda os resultados são obtidos apenas em uma ou duas seções. Isso é explicável, pois uma pessoa com dor aguda não desencadeou mecanismos de compensação, facilitando o tratamento. Num tratamento crônico o período de terapia já varia de meses há anos, mas sempre ótimos resultados são alcançados.

Podemos concluir a Terapia Miofascial, como um método que realiza técnicas já conhecidas, tendo a diferença de ser realizada simultaneamente e não deixando de respeitar os limites de expansibilidade dos tecidos.

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Fisioterapia x Paciente hospitalizado

Em pacientes hospitalizados é comum o aparecimento de alterações decorrentes da imobilidade prolongada a que são submetidos. Normalmente os sistemas respiratórios, cardiovascular e neurológico dos pacientes são afetados podendo, inclusive, acarretar problemas mais graves, como pneumonias, tromboses, etc.



A fisioterapia realizada nesses pacientes visa a prevenção e o tratamento de doenças respiratórias e alterações que acompanham as doenças neurológicas, ortopédicas, cardiovasculares e clínicas em geral.


No sistema respiratório a imobilização continuada promove uma diminuição da força de seus músculos. Em decorrência disso, a capacidade e o volume pulmonar são alterados e a difusão alvéolo capilar sofre modificação, prejudicando o bom desenvolvimento do sistema.

Entre as principais alterações cardiovasculares estão as diminuições da eficiência da bombas musculares. Isso significa uma diminuição do retorno venoso, aumentando o risco de trombosevenosa profunda. A hipotensão postural é outra conseqüência dessas alterações que se destacam no sistema cardiovascular.


Para cada semana de imobilização há uma queda de 20% da força muscular. A atrofia muscular pode resultar em falta de coordenação motora e osteoporose quando o paciente é submetido a um grande período de imobilidade. Para pacientes neurológicos pode ocorrer ainda um déficit motor, acarretando problemas como ineficácia do reflexo de deglutição, o que significa maior risco de aspiração pulmonar, alerta a fisioterapeuta.


Idosos

O cuidado com o paciente independe da idade, contudo pacientes idosos necessitam de atenção especial. A idade aumenta o risco de morbidade e mortalidade, em decorrência da natural deterioração das funções pulmonares e cardiovasculares. É comum que pacientes idosos apresentem rigidez na caixa torácica com alterações da mecânica respiratória, deficiência do reflexo de tosse o que leva a um maior risco de infecções respiratórias.


Cirurgias

Pacientes submetidos a cirurgias torácica, abdominal superior, portadores de doenças pulmonares, obesos, maiores de 70 anos e aqueles com histórico de fumo são candidatos à avaliação e acompanhamento no pré e pós-operatório. No pós-operatório o objetivo da fisioterapia, "é prevenir atelectasias, ou seja, falta de dilatação dos pulmões (principal causa de febre nas primeiras 48 horas após a cirurgia) e infecções respiratórias". Essa prevenção é feita através do aumento da capacidade residual funcional do paciente.

Numa cirurgia abdominal importante pode haver perda de 60 a 75% da capacidade vital e a capacidade residual pode cair a valores até 20% do normal. No caso de pessoas obesas a mecânica respiratória é agravada em função do achatamento do diafragma, diminuição da expansibilidade da caixa torácica e complacência pulmonar. Além disso, os obesos podem apresentar alterações circulatórias e metabólicas.


Um trabalho de fisioterapia bem feito, tanto no pré como no pós-operatório, poderá significar a diferença entre um resultado de tratamento mal sucedido para um bem sucedido.

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MCKENZIE

Uma síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que caracterizam coletivamente uma doença em particular ou uma condição anormal. O termo “síndrome” às vezes, é usado para indicar uma alteração para a qual não foi indicada nenhuma causa patológica específica. Neste caso, ele geralmente oferece a um grupo específico de sinais e sintomas coexistentes que reagem favoravelmente e com alto grau de recuperação a um tratamento que segue determinada orientação (Anderson 1977). Portanto, sempre que o diagnóstico depender invariavelmente da determinação de uma causa patológica, o uso da palavra “síndrome” pode implicar uma certa indefinição ou insuficiência de diagnóstico.

E expressão “síndrome da dor lombar” tem uma vasta aplicação. Anderson (1977) afirma que o campo da dor lombar talvez seja mais rico do que qualquer outro que ele descreva como fenômeno da síndrome. Isso pode perfeitamente demonstrar as dificuldades no diagnóstico da dor lombar. Vários autores sustentam ser extremamente difícil, se não impossível, chegar a um diagnóstico preciso em muitos casos de problemas lombares mecânicos. Nachemson (1980) acrescenta que a principal exceção a essa regra é o paciente com ciática causada por deslocamento de um disco com invasão na raiz nervosa. Como isso só ocorre em uma pequena porcentagem dos pacientes que sofrem de dor lombar, pareceria que somos incapazes de oferecer um diagnóstico específico baseados numa determinada patologia para a maioria das pessoas com dor espinhal mecânica.

McKenzie (1981) conclui que até agora não foram concebidos métodos ou procedimentos que dessem inequívoca ênfase às estruturas anatômicas lombares isoladas e, portanto, identificassem a verdadeira origem da dor. Para sobrepujar esse impasse no diagnóstico, ele propõe um sistema alternativo de avaliação e classificação da dor lombar mecânica benigna, baseado, por um lado, no conhecimento contemporâneo sobre o mecanismo da produção de dor e, por outro, no comportamento mecânico e na natureza da patologia dos segmentos lombares, particularmente os discos intervertebrais. Este sistema inespecífico pode ser usado até que um desenvolvimento ulterior dos procedimentos científicos e de diagnóstico permitam um sistema de diagnóstico mais específico.

McKenzie desenvolveu a seguinte filosofia: se, durante o curso do tratamento, um paciente se liberta da dor, é impossível determinar até que ponto certo tratamento acelerou a recuperação ou para ela contribuiu. Há boa possibilidade de que haveria melhora da alteração de qualquer forma, com ou sem tratamento, e até mesmo apesar dele. Portanto, o sucesso da terapia espinhal não pode ser medido pela extensão do período necessário para o alívio de um episódio de dor lombar: pode apenas ser ajuizado pela redução da recorrência da dor lombar.

A alta incidência de dor lombar está bem documentada. Nachemson (1976) sugere que, em algum estágio durante a vida adulta ativa, 80% das pessoas experimentam algum tipo de dor lombar. A alta incidência de recorrência da dor lombar também é bastante conhecida. Fielding (1979) descreve que, do total de pessoas estudadas em determinada pesquisa, 90% sofria eventualmente de problemas lombares recorrentes. As estatísticas de Mckenzie (1981) indicam que aproximadamente 62% dos pacientes que tinham problemas lombares durante certo período de tempo descreviam dor em pelo menos três ocasiões nos 5 anos de consulta precedentes. A mesma pesquisa mostra que a dor lombar tende a tornar-se mais grave com os ataques subseqüentes e os episódios podem se suceder com mais rapidez com o passar do tempo. Um dos principais objetivos da abordagem do tratamento de Mckenzie é produzir a incidência da recorrência da dor lombar. Portanto o tratamento não é só direcionado para a cura de um episódio em particular, mas também para a prevenção de futuros episódios. O conceito do autotratamento desempenha um importante papel no seu método para a consecução desse objetivo.

Geralmente, os objetivos dos tratamentos para a dor lombar são conseguir alívio para a dor no episódio presente o mais rápido possível. Assim que o paciente estiver livre da dor, será dispensado e, muitas vezes, a aplicação de um único empuxo manipulativo pode bastar. O alívio da dor episódica, por qualquer tipo de terapia, torna o paciente dependente dessa terapia: sempre que seus sintomas retornam, ele precisa consultar seu terapeuta, seja ele um médico, um terapeuta manipulador, um quiroprático ou um osteopata. Como um grande número de pessoas com dor lombar mecânica não-complicada é capaz de tratar-se com sucesso, é indesejável a dependência de outras pessoas para o tratamento, devendo isto ser evitado a qualquer custo.

A grande maioria das incapacidades da coluna lombar é de origem mecânica e, portanto, deve ser tratada de forma mecânica. Dentre todos os pacientes com lesões vertebrais mecânicas diagnosticadas, a um número substancialmente grande (cerca de 70%) pode-se ensinar satisfatoriamente como mitigar a dor lombar presente e – o que é mais importante – como prevenir futuros problemas lombares; essas pessoas provavelmente serão autoconfiantes e, independentes do terapeuta. Os restantes 30% dos pacientes demandam a aplicação de técnicas especiais de tratamento e sempre necessitarão da assistência do terapeuta.

McKenzie acredita que agora é possível determinar que pacientes se beneficiarão da manipulação e quais não. Ficou provado, mais uma vez (Jayson e outros, 1981 e Hoeler e outros, 1981), que os benefícios que podem derivar da manipulação vertebral são limitados e apenas de curta duração. É essencial explorar completamente o potencial dos movimentos do paciente como mecanismo livre no tratamento das lesões espinhais mecânicas.

O conceito do autotratamento implica basicamente que se ensine ao paciente como acabar com a dor lombar através de seus próprios esforços e sem interferência de terceiros. Isso só pode ser feito com sucesso quando a dor está presente: a dor oferece o melhor mecanismo de feedback e é necessária a presença de pelo menos alguma dor para convencer os pacientes de que podem libertar-se dela através do autotratamento. Por essa razão, o autotratamento deve ser implementado no começo de um episódio de dor lombar. Mesmo num ataque menos intenso, com sintomas pouco intensos, que provavelmente se resolveria sem terapia, o tratamento bem cedo justifica-se exclusivamente por seu valor educacional que derivará dessa abordagem. Além disso, é necessário que pelo menos no estágio inicial de tratamento, se evite o uso de técnicas terapêuticas. Dessa forma o paciente atribuirá qualquer melhora em seu problema ao autotratamento.

Freqüentemente, as pessoas referem-se a McKenzie como “o homem da extensão”, pois ele, para todas as dores lombares mecânicas, advoga o uso da extensão com exclusão de qualquer outro princípio de tratamento. É um conceito muito errônio. De acordo com McKenzie, há um momento que a coluna lombar deve ser estendida e um momento que ela deve ser flexionada.

Em todas as circunstâncias de dor espinhal mecânica, é imperativo um exame perfeito para chegar ao diagnóstico correto, expondo a síndrome causadora dos sintomas. O tratamento a ser aplicado depende totalmente da síndrome a ser tratada.

McKenzie dá ênfase na importância da repetição dos movimentos na avaliação e no tratamento, ele é original e único. Durante o exame, a simples execução de cada movimento de teste não exporá adequadamente a síndrome. É a avaliação do comportamento da dor durante e após os movimentos repetidos que tem o valor diagnóstico mais importante.


Texto retirado de:
http://bemstar.globo.com/index.php?modulo=colunistas_mat&url_col=Dr.+Adriano+Borges+Amaral

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Paralisia Facial

Paralisia Facial Periférica Idiopática é uma afecção sem origem comprovada. A inflamação do VII par craniano procede a um conjunto de sinais e sintomas que são traumáticos para uma pessoa. Atualmente, esta paralisia acomete uma a cada cinco mil pessoas num ano. Não há preferências por um certo grupo de pessoas, apenas observa-se uma predileção por indivíduos entre 30 a 40 anos. Aproximadamente oito horas após o momento que ocorre a inflamação, os sinais e sintomas começam a ser evidenciados, o rosto desvia sua linha média, a boca não fecha completamente e os olhos já não possuem a mesma força de oclusão. Para antecipar a resolução do quadro a fisioterapia utiliza de vários recursos e técnicas. A laserterapia de baixa intensidade tenta controlar o quadro inflamatório nos primeiros dias de lesão. A mobilização passiva através da massagem, associada a cinesioterapia e crioterapia, resulta em um imenso ganho de força e tônus muscular. Nem só a hemiface comprometida deve receber atendimento. Uma vez que o tônus ausenta-se, contralateralmente os músculos estão recebendo uma menor resistência e tornam-se hipertônicos em relação ao lado lesado. Para tanto, emprega-se o calor superficial que auxilia no tratamento cinesioterapêutico e de massagem. O tratamento poderá ser incrementado com a utilização da técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva e orientações domiciliares. O prognóstico é benéfico em 80% dos casos, onde em menos de oito semanas as manifestação regridem. Nos casos mais graves, onde a resolução não ocorre em pelo menos dois meses, pode-se utilizar a eletroterapia como coadjuvante do tratamento.
Palavras-chave:
1. Paralisia facial periférica idiopática;
2. Paralisia de Bell;
3. Fisioterapia na paralisia facial.
Introdução
A expressão facial é nosso principal meio de comunicação não verbal. É como nos apresentamos ao mundo e como os outros distinguem nossas emoções. Uma pessoa com paralisia da face fica desprovida de certas emoções e, à medida que começa a restabelecer sua mobilidade fisionômica, essas emoções começam a ressurgir.
A Paralisia Facial Periférica Idiopática, ou mais conhecida como Paralisia de Bell, apresenta sinais e sintomas dependentes do acometimento do VII par craniano. A compressão desta estrutura, por uma inflamação sem procedência aparente, pode trazer consigo, principalmente, a privação completa dos movimentos faciais ipsolateral à lesão.
Esta patologia apresenta uma instalação súbita e unilateral, não escolhe raça, sexo ou condição social, sendo que indivíduos entre 30 - 40 anos de idade são mais sensível à agressão.
Por tratar-se de uma estrutura formada por dois nervos, o facial e o intermédio de Wrisberg, o paciente apresentará também uma sensibilidade dolorosa a sons agudos (hiperacusia), perda parcial da sensibilidade gustatória (ageusia), além de alterações na secreção das glândulas salivares e lacrimais.

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Coluna e o esporte

Ginástica, body jump, halterofilismo, musculação, corrida e uma série de esportes, inclusive os radicais, são o que a maioria das pessoas está praticando, seja por vício ou pelo próprio benefício que a prática esportiva pode trazer para a sua saúde. E a sua coluna, como vai? Na maioria das vezes, muito mal. O culto ao corpo ou o aperfeiçoamento de um determinado tipo de esporte pode causar danos a sua coluna.

O alerta é do ortopedista do Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma no Hospital Lenox Hill em Nova York, Dr. Alexandre Paiva Coura, que explica a importância dos cuidados com a coluna, além de ressaltar a moderação como palavra de ordem na tentativa de evitar problemas mais sérios na coluna.

Segundo o médico, a coluna se divide didaticamente em três regiões, cervical com sete vértebras, torácica com doze vértebras e lombar com cinco vértebras, sendo que a coluna cervical e a lombar são as que mais são lesadas em atividades esportivas. Cada região tem características anatômicas completamente diferentes das outras, assim como os sinais e sintomas das lesões nessas regiões. Outro aspecto importante é que cada vez mais pessoas com idade superior aos quarenta anos de idade praticam mais esporte do que há vinte anos atrás, e que os problemas degenerativos (desgastes) e osteoporose na coluna também contribuem em alguns tipos de lesões.

Distensão Cervical

Ela consiste por um estiramento simples ou ruptura completa que ocorre em tecidos moles de sustentação da coluna cervical como os tendões, ligamentos e músculos. A distensão pode ainda envolver discos intervertebrais, os chamados amortecedores, a cartilagem e até mesmo fratura de vértebra. Basicamente o mecanismo pode ser de hiperflexão ou hiperextensão da coluna cervical, explica o médico.

Esportes como o automobilismo, kart, body jump, hapel, raffating, hipismo e ginástica olímpica, nos quais, os atletas sofrem constantemente aceleração e desaceleração em alta velocidade e esportes mais radicais como esqui, skate, motocross e ciclismo, provocando o impacto direto da cabeça pode levar além das lesões, a fratura na coluna cervical.

De acordo com o médico, o nível da ruptura ou lesão ocorre freqüentemente em regiões mais móveis da coluna que são a quinta e sexta cervicais, sexta e sétima cervicais e a sétima vértebra cérvica e primeira torácica. Dependendo da gravidade da lesão, os sintomas podem variar de um leve torcicolo à paralisia de membros superiores, devido ao déficit neurológico por comprometimento da raiz nervosa cervical.

Um exemplo para entender o mecanismo da distensão cervical é o “chicote” que a pessoa recebe quando está sentada dentro do automóvel e recebe uma batida por trás e o tronco é subitamente jogado para frente e a inércia da cabeça hiperestende agudamente o pescoço que então recua para frente provocando as lesões. “Se o atleta em questão for mais velho, com doenças degenerativas na coluna, isto pode agravar as lesões.

Quando a direção da força é lateral ou ao mesmo tempo frontal e traseira com a cabeça rodada, a coluna fica menos flexível e a força é transmitida nas articulações podendo provocar fratura”.

O quadro clínico, segundo o especialista, varia com a gravidade da lesão. Pode ser um leve torcicolo provocado pelo espasmo muscular ou até uma instabilidade grave por ruptura completa dos ligamentos e comprometimento da raiz nervosa levando a dormência, formigamento e até perda de força em membro superiores. Nestes casos, a dor pode ser irradiada na base da nuca, na área torácica confundindo com problemas cardio-pulmonares. O tratamento varia da simples imobilização e uso de analgésicos até o repouso em tração com medicação venosa para dor e relaxamento muscular.

Outros sintomas como embasamento da visão, diplopia (visão dupla), vertigem, náuseas, cefaléias podem estar presentes. Nestas situações, normalmente são feitos alguns exames como raios X, tomografia computadorizada e a ressonância magnética também ajudam no diagnóstico, informa.

Discos Cervicais

Outra conseqüência comum de agressão à coluna, segundo Dr. Alexandre, é a lesão dos discos cervicais. Eles são os chamados amortecedores situados entre as vértebras e próximos as raízes nervosas que na coluna cervical são relativamente mais fixas, do que no restante da coluna.

Quando estes mecanismos promovem a lesão do disco cervical, a hérnia (abaulamento) provocada é do tamanho de uma ervilha, porém suficiente para provocar compressão nervosa. 95% delas ocorre no intervalo da quarta até a sétima vértebra cervical e o mecanismo mais freqüente é uma compressão da cabeça para baixo, com uma hiperflexão, que por exemplo, ocorre quando se bate com a cabeça no teto do automóvel ou no fundo em mergulhos.

O médico esclarece que o tratamento também é conservador e é feito através do uso de colar cervical para imobilização, uso de analgésicos, antiinflamatórios não hormonais, relaxantes musculares, calor local e fisioterapia. O tratamento cirúrgico já é reservado quando persistem os sintomas de compressão de raiz, como dormência, formigamento, perda de força. Nestes casos, acontece a retirada do fragmento de disco que está mecanicamente comprimindo e concomitante fusão das vértebras no local da retirada do disco.

Fraturas

Com relação às fraturas cervicais, o ortopedista explica que são os casos onde as lesões são provocadas por alta velocidade e energia cinética. São considerados os mais graves, podendo levar a tetraplegia - imobilização definitiva de braços e pernas. O tratamento é a redução da fratura e descompressão do nervo, que pode ser feito com método de halo-colete ou até mesmo cirúrgico.

Coluna Lombar

É o outro segmento também bastante lesado na prática de vários esportes e, em especial, aqueles ligados ao peso, como halterofilismo, fisiculturismo e os com impacto axial repetitivo, como o vôlei, basquete e pára-quedismo que podem levar a fraturas por fadiga.

Eles ocorrem principalmente entre quarta e quinta vértebras lombares e a quinta lombar e a primeira vértebra sacral, levando as chamadas espondilolises e espondilolisteses (escorregamento vagaroso de uma vértebra sobre a outra). As lombalgias mais simples são provocadas por distensão na musculatura e ligamentos lombares, principalmente se o esforço é muito grande, e se o atleta não estiver devidamente condicionado e alongado, adverte o médico. As hérnias de disco são mais comuns entre a quarta e quinta vértebra lombar e a quinta lombar e primeira sacral que podem ser agudas ou crônicas.

Elas acontecem como conseqüência de um esforço excessivo em flexão, rotação e carga, comuns em halterofilistas, arremessadores de disco e de martelo, boliche e handball.

Cada disco vertebral fica interposto entre duas vértebras, ele tem uma parte central semilíquida (núcleo pulposo) e duas placas cartilaginosas que separam os núcleos dos corpos vertebrais. Ele serve como uma articulação que fornece mobilidade à coluna e age como colchão ou absorvedor de choques.

Com a sobrecarga o núcleo pulposo é forçado posteriormente para o canal medular, em direção a raiz nervosa comprimindo-a, levando a sinais neurológicos em um ou os dois membros inferiores, como a dor, dormência, formigamento e perda de força, com sensação de “choque” no membro afetado. O diagnóstico é feito através do exame clínico, raios X simples, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

As fraturas que ocorrem na coluna lombar são associadas à alta energia cinética, como a queda de altura, quedas assentadas, principalmente no atleta mais velho com o comprometimento degenerativo e de osteoporose da coluna.

O tratamento das espondilolise e espondilolistese pode ser conservador ou cirúrgico, mas a interrupção temporária do esporte é necessária. As lombalgias simples respondem ao tratamento com analgésico, antiinflamatório, relaxante muscular, fisioterapia e em alguns casos cinta abdominal. As hérnias de disco respondem na grande maioria com tratamento conservador que seria um repouso maior, as medicações acima descritas e fisioterapia.

A manipulação da coluna, alerta o médico, deve ser indicada com critério, e executada por profissional habilitado de preferência o próprio ortopedista. Nestas situações, normalmente podem ser usadas injeções de substâncias como a papaína (quimio-nucleólise) que “dissolve” a hérnia (ainda em fase de estudos).

A cirurgia é reservada para os casos em que os tratamentos não obtiveram sucesso e o retorno ao esporte, principalmente se profissional, deve ser questionado, mudando-se às vezes o tipo do esporte. O tratamento das fraturas quando não acomete nervos pode ser conservador se não levou a uma instabilidade da coluna, se esta ocorreu, faz-se osteosíntese entre os corpos vertebrais através da colocação de placas e parafusos.

Finalizando o especialista – membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia lembra que prevenir é essencial e, antes de iniciar a prática de qualquer atividade, as pessoas deveriam passar por uma avaliação médica, com o objetivo de conhecer melhor sobre os impactos da prática esportiva para o corpo humano.

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Espinha Bifida

Herane et.al. (1997) explicam que a espinha bífida refere-se a um grupo de malformações congênitas da coluna vertebral associada a falta de fusão das estruturas embrionárias da linha media. Existem diferentes graus de intensidade de expressão clínica, podendo ser evidente no nascimento ou apresentar-se de forma oculta.

Malagon (2005) explica espinha bífida e um grupo de deformidades que se caracteriza por uma falha embrionária do desenvolvimento do arco vertebral posterior, e as vezes, toda a vértebra, o qual vem associada a presença de uma displasia da medula espinhal e seus envoltórios e de complicações inerentes a transtornos neuromusculares que a deformidade espinhal determina.

Classifica-se em:

- oculta: deformidade caracterizada por uma falha na união do arco posterior da vértebra, geralmente não acompanhada de transtornos aparentes dos elementos contidos no canal vertebral. Esta anomalia pode passar desapercebida durante toda vida do individuo e vir associada de transtornos neuromusculares e esqueléticos.

- Meningocele: deformidade no qual existe uma solução de continuidade do arco posterior associado a uma herniação das meninges e a formação de um saco contendo liquido. Ocasionalmente se acompanha de deformidades neuromusculares.

- Mielomeningocele: deformidade na qual há herniação dos envoltórios da medula que vem acompanhada de estruturas nervosas. Freqüentemente associada a mielodisplasia ou uma hidromielia, o qual determina uma severa disfunção neuromuscular distal correspondente ao segmento lesionado.

Bherman, Kliegman e Jenson (2002) dizem que a espinha bífida oculta ocorre quando há um defeito dos corpos vertebrais na linha media, sem protusão da medula espinhal ou meninges; na maioria dos indivíduos e assintomática e não apresenta sinais neurológicos do distúrbio, em geral não tem conseqüências. A meningocele ocorre quando as meninges herniam-se através de um defeito dos arcos vertebrais posteriores, a maioria e bem coberta com pele e não encerra ameaça ao paciente. A meielomeningocele representa a forma mais grave de distrafismo envolvendo a coluna vertebral e ocorre em uma incidência de aproximadamente 1/1.000 nascidos vivos.

Alcântara e Marcondes (1978) dizem que a espinha bífida e decorrente da ausência da fusão dos corpos vertebrais; pode vir associado com herniação do tecido nervoso, causando meningocele (herniação das meninges) ou mielomeningocele (meninges, medula e raízes espinhais), sendo a localização mais freqüente a lombosacral. O prognostico depende da extensão da herniação, localização e das malformações associadas, como a malformação de Arnold-chiari.

Ratliffe (2000) explica nas crianças com mielimeningocele,, que o nível do defeito na medula espinhal determina o grau de função motora ou sensorial que o lactente terá e qual será sua independência na mobilidade.

Bherman, Kliegman e Jenson (2002) explicam que os defeitos do tubo neural são responsáveis pela maioria das anomalias congênitas do SNC, e resultam de uma falha no fechamento espontâneo do tubo neural entre a 3º e 4º semanas de desenvolvimento in útero. Pensam que embora a causa precisa dos defeitos do tubo neural permaneça desconhecida, as evidências sugerem que muitos fatores, incluindo radiação, drogas, desnutrição, substâncias químicas e determinantes genéticos, podem afetar adversamente o desenvolvimento normal do SNC desde o momento da concepção. Sua causa e desconhecida, mas a exemplo de todos os defeitos do fechamento do tubo neural, existe uma predisposição genética.

Hisaba et.al. (2003) dizem que a espinha bifida e uma das mais frequentes malformações congênitas no mundo e e responsável por importantes sequelas neurológicas.

Souza et.al. (1994) estudaram 38 crianças com espinha bífida, destas 22 apresentaram espinha bífida aberta e 16 EB oculta. Medula presa foi detectada em na maioria dos pacientes. Seringomielia foi encontrada em 13 casos. Malformações de Chiari foi encontrada em 8 pacientes.

Ceballos, Perez e Nunez (2000) dizem que a espinha bífida e um defeito que ocorre no tubo neural considerado de etiologia multifatorial, e na literatura atual tem-se a hipótese de famílias com um padrão de herança autossômico dominante.

A ultra-sonografia tem demonstrado grande capacidade de detectar malformações do sistema nervosos central (SNC) a partir do 2º trimestre de gestação; sendo as principais mal formações são a hidrocefalia, espinha bífida e microcefalia (ALCÂNTARA e MARCONDES, 1978).

Bherman, Kliegman e Jenson (2002) citam que estudos fornecem fortes evidências que o uso materno de acido fólico na época da concepção reduz a incidência de defeitos do tubo neural nas gestações de risco em pelo menos 50%, o uso deve ser iniciado antes da concepção e continuada ate pelo menos 12 semanas de gestação quando a neurulação esta completa.

Fenichel (1995) cita que a ingestão de suplementos de acido fólico durante a primeira fase gestacional reduz a incidência de defeitos no tubo neural alem disso, a alfa-fetoproteina e a principal proteína plasmática do feto, e esta presente no liquido amniótico; quando o feto tem um defeito na pele que permita a exsudação das proteínas plasmáticas, aumenta a concentração de alfa-fetoproteina no fluido amniótico, sendo que o diagnostico pré-natal e possível em todos os casos pela combinação da medida da concentração serica materna de alfafetoproteina e pelo exame ultra-materna do feto.

Iglesias et.al. (2000) dizem que a cesárea abdominal programada permite um menor dano sobre a placa neural e evita infecção.

Hisaba et.al. (2003) demonstraram melhor função motora em crianças nascidas por cesárea antes do trabalho de parto quando comparadas às crianças nascidas por via vaginal ou por cesárea após a instalação das contrações uterinas. A presença de rotura de membranas com ou sem contrações uterinas subseqüentes também foi relacionada a prognóstico motor menos satisfatório.

Salomão (2002) fez um estudo com 16 pacientes portadores de distrafismos espinhais císticos cervicais e torácica altos que foram operados no instituto Fiocruz (RJ), UNIFESP e USP. Destes, 06 pacientes desenvolveram hidrocefalia, 04 pacientes eram portadores da malformação Chiari II, 06 pacientes tinham hidromielia. O achado mais freqüente em 13 casos foi uma haste de tecido mais ou menos vascularizado, que conectava a parte superior e posterior da medula ao saco. Nos outros 03 casos houve mielocistoceles.

Hernandez (2000) realizou um estudo com 203 pacientes com distrafismos espinhais, ingressados no serviço de neurocirurgia na Nicarágua. Constatou-se que a população mais afetada correspondeu ao sexo feminino. As possíveis causas da patologia foram tabagismo e antecedentes patológicos materno como anemia. A mielomeningocele foi a patologia mais freqüentemente encontrada em 46,7% dos casos, e os sintomas mais encontrados foram deformidades nos pés (20,7%) e a complicação mais freqüente foram hidrocefalia em 66,5% dos casos.

Huguett et.al. (1991) revisaram 201 historias clinicas com diagnostico de espinha bífida sendo que 25 foram submetidos a avaliação oftalmológica. Destas 19 apresentaram transtornos de movimento ocular como complicações da hidrocefalia, e apresentavam algum grau de atrofia óptica.

Malagon (2005) explica que os defeitos do tubo neural, entre eles a mileomeningocele, formam, com a luxação congênita de quadril e pé eqüino varo congênito, as anomalias mais severas e freqüentes do sistema locomotivo. Alem disso, No passado, muitas destas crianças morriam no nascimento ou nos primeiros dias de vida, devido a complicações inerentes a deformidades raquimedulares e suas complicações, infecções, hidrocefalia, insuficiência renal e na atualidade com os avanços da medicina, em especial antibióticos e válvulas de derivação do liquor, estas complicações tem sido solucionadas.

Yorquera P et.al. (1996) citam que a espinha bífida e comumente associada com hidrocefalia e malformação em pés. No estudo,avaliaram-se 120 crianças com diagnostico de espinha bífida, com idade de 6 meses a 15 anos. destas, 55,4% tinham luxação congênita de quadril, concluindo que esse achado e freqüente em crianças com espinha bífida.

Baez Robiou et.al. (1995) realizaram um estudo de todos os casos de anomalias do tubo neural, detectadas em recém nascidos recebidos no hospital centro materno-infantil San Lorenzo de Los Mina em Santo Domingo ( Republica Dominicana) entre 1987 a 1990. os resultados foram que nos 40 pacientes a anomalia do tubo neural mais freqüente foi hidrocefalia em 32,5% seguido de mielomeningocele (17,5%). Do estudo em questão, 77,5% faleceram.

Medina, Francisco e Diaz (1990) dizem que uma grande proporção das malformações congênitas neurológicas correspondem a malformações do tubo neural. A presença combinada de mielomeningocele e macrocefalia constituem a chamada mal formação de Arnold Chiarri. Nesta patologia, há sinais clínicos como respiratórios, digestivos e musculares.
Bherman, Kliegman e Jenson (2002) dizem que a mileomeningocele e um distúrbio que produz disfunção de muitos órgãos e estruturas, como o esqueleto, pele e trato genitourinario, alem do sistema nervoso periférico e SNC. Quanto a localização, na região lombosacra representa 75% dos casos. Uma lesão na região sacra causa incontinência intestinal e vesical associada a anestesia na área perineal, mas não comprometendo a função motora. Diz que a taxa de mortalidade e de 10-15% e a maioria das mortes ocorre antes de 4 anos de idade. Cerca de 70% dos sobreviventes tem a inteligência normal.

Fenichel (1995) diz que a mal formação Chiari tipo II deve ser suspeitada em qualquer criança com mielomeningocele, sendo que uma hidrocefalia pode resultar de uma estenose do aqueduto ou obstrução do fluxo de fluido cerebroespinhal do quarto ventrículo, resultante da herniação. A causa da mielomeningocele permanece desconhecida, embora e provavelmente multifatorial, incluindo fatores genéticos e ambientais.

Alcântara e Marcondes (1978) relatam que a hidrocefalia e o acumulo de liquido cefalorraquidiano, levando a dilatação dos ventrículos cerebrais, pode ser decorrente de: aumento da produção de liquor, obstrução do fluxo no sistema ventricular ( hidrocefalia não – comunicante), diminuição da absorção do liquor nas granulações aracnoideas ( hidrocefalia comunicante). Nas hidrocefalias congênitas, as mais freqüentes são as do tipo não-comunicante, associadas a síndromes genéticas, defeitos de fechamento do tubo neural, mal formação do tipo Arnold-chiari, entre outras.

Burns e MacDonald (1999) explicam que as crianças com mal formação de Chiari tipo II, hidrocefalia e espinha bífida tem uma serie de dificuldades como atraso no desenvolvimento motor, problemas na aprendizagem, problemas da percepção visual, disfunção dos membros superiores e diminuição do comportamento visando um objetivo.

Brau et.al. (1988) realizaram um estudo com 128 crianças com diagnostico de mielomeningocele no Hospital Pediátrico Universitário do Centro Medico de Porto Rico, durante 1980 a 1985. os resultados foram que a idade media onde se verificou o defeito de mielomeningocele foi de 6,6 dias. Os autores comentam que reparar o defeito da mielomeningocele antes das primeiras 48 horas de vida não diminui o risco de desenvolver infecções no Sistema Nervoso Central (ventriculite). As complicações mais freqüentes referente ao reparo da mielomeningocele neste estudo foram necrose de pele, espace de liquor e infecções na ferida, onde estiveram presentes em 43,8% dos pacientes que desenvolveram ventriculite e em 19% dos que desenvolveram infecções do SNC. Concluiu-se que as complicações no reparo da mileomeningocele constituem fator de risco principalmente para o desenvolvimento de ventriculite.

Zaldumbide et.al. (1995) reportam um estudo com 51 pacientes com mielomeningocele ingresados no Hospital Baca Ortiz ( Equador) nos anos de 1991 e 1992, e que sofreram tratamento cirúrgico, as principais complicações pós-operatórias foram: ventriculite, infecção da ferida, hidrocefalia.

Arendar, Fanjul e Sâmara (1998) dizem que 85% dos pacientes com mielomeningocele tem alterações em seus pés. Essas deformidades podem ser devido a desequilíbrio muscular, espasticidade ou por mas posturas. Os autores realizaram um estudo com 80 pacientes menores de 05 anos com deformidades nos pés, sendo 141 pes foram tratados cirurgicamente. 52 pacientes eram do sexo feminino e 28 masculino. A distribuição de acordo com os níveis foram: torácico (t10 a t12) 05, lombosuperior (l1 a l3) 18, lombar inferior (l4 e l5) 27, sacro 27 e outros 03.

Galaret e Rotonto Tornaria (1992) referem em seu estudo que a associação da mielomenongocele e a hidrocefalia ocorreu em 92% dos casos, sendo a etiologia mais freqüente a Arnold Chiarri em 89%, sendo o tratamento instituído mais freqüentemente foi a derivação ventricular peritonial.

Gabrieli, et.al. (1992) realizaram um estudo com 78 pacientes com mielomeningocele que foram submetidos a liberação da medula espinhal que se encontrava tensionada em um período de 7 anos. O nível neurológico dos pacientes antes da cirurgia de liberação era torácico ou lombar alto em 19% dos casos, lombar baixo em 41% e sacral em 30%. Todos apresentavam sinais e sintomas típicos de medula tensionada: escoliose (86%), perda de função muscular 49%), espasticidade dos membros inferiores (52%) e dor dorsal ou lombar (5%). Houve a presença de hidromielia em 25% dos casos. O segmento variou de um a oito anos. 22% dos pacientes mostraram melhora da espasticidade, em 73% näo houve alteração e ela aumentou em 5%. Os pacientes que foram submetidos à rizotomia, concomitantemente, mostraram os melhores resultados. A perda da função muscular melhorou em 34%, näo se alterou em 63% e se deteriorou em 3% dos casos. Todos os pacientes com dor melhoraram após a cirurgia. Na presença de escoliose, houve melhora em 10%, estabilização em 36% e aumento em 54% dos casos. Os melhores resultados foram encontrados em pacientes com baixo nível neurológico. Hidromielia e cifose estiveram associadas com os piores resultados.
Holzer (2001) cita que a mileomeningocele e a causa mais freqüente de transtornos vesicais de origem neurológico na infância. Cita que a obstrução infra vesical na população pediátrica, especialmente na mielomeningocele, pode provocar potencialmente seqüelas graves, que afetam a dinâmica miccional e estrutural do trato urinário. Essas alterações podem produzir disfunção vesical e insuficiência renal. O tratamento tem por objetivo cuidar da função renal e evitar infecções urinarias nestes pacientes.

Uslenheimeru et.al (2004) Avaliaram 31 crianças com mielomeningocele nascidas entre julho de 1990 e julho de 2000. A mediana de acompanhamento foi 24 meses (6-68m). Duas mães possuíam conhecido fator de risco (diabetes mellitus). Doze obtiveram correto diagnóstico pré-natal da patologia. Todas as crianças nasceram a termo; 23 via cesariana; 13 apresentaram ruptura de membrana. A mediana de correção cirúrgica foi 4 dias (1-44d). Lesões lombosacras foram as mais freqüentes (46%). Trinta pacientes apresentaram hidrocefalia, sendo a derivação ventrículo peritoneal (DVP) necessária em 27. Meningite foi 4 vezes mais freqüente em pacientes com DVP. Sete pacientes eram epilépticos (19,4%). Bexiga neurogênica foi diagnosticada em 12 pacientes. Pé torto congênito foi a malformação ortopédica mais comum (53%). Seis pacientes morreram. Até o momento, 17 pacientes são acompanhados. Uma abordagem multidisciplinar provavelmente colabora para melhor qualidade de vida.

Hisaba et.al. (2003) estudaram 26 pacientes com espinha bífida e a macrocefalia (diâmetro biparietal e circunferência craniana maiores que o percentil 95 para a idade gestacional) estava associada a péssimo prognóstico. Outro estudo avaliaram 33 casos de espinha bífida isolada com diagnóstico pré-natal. Observaram que a presença de dilatação dos ventrículos cerebrais e a presença de pé torto não alteraram a capacidade motora destes pacientes.

Salomão et.al. (1995) estudaram 72 casos de mielomeningocele tratados em um hospital pediátrico no RJ, onde 90,2% apresentavam lesões em segmentos inferiores da coluna vertebral, e 87,5% dos pacientes precisavam de derivações ventriculares para controle da hidrocefalia. Infecções de derivações ventriculares foram três vezes mais freqüentes em portadores de espinha bífida cística que no restante da população de hidrocefalia tratadas na instituição. Houve grande incidência de complicações pós-operatórias relacionadas a infecções e necrose da ferida cirúrgica. 15,3% desenvolveram sinais e sintomas relacionados a malformação de Chiari tipo II. A mortalidade foi de 8,3% e na maioria dos casos associaram-se a malformação de Chiari.

Salomão et.al. (1995) estudaram 54 pacientes com diagnostico de mielomeningocele cujo objetivo foi avaliar a qualidade do acompanhamento de portadores de espinha bífida cística tratados em um hospital pediátrico. Os resultados foram que somente 25% dos pacientes se locomoviam independente. Apenas dois terços se submetiam regularmente a fisioterapia; 50% era regularmente acompanhada por ortopedistas. Quase 50% dos pacientes não foram orientados a procurar assistência urológica e 75% apresentavam incontinência urinaria. A incidência das infecções urinarias de repulsão foi 72,2%. Os autores concluíram que a qualidade de sobrevida dos pacientes estudados e significativamente afetada por fatores sócio-econômicos e pela ausência de centros multidisciplinares de tratamento.

Bherman, Kliegman e Jenson (2002) dizem que a hidrocefalia acomete 80% dos pacientes com mielomeningocele. O aumento dos ventrículos pode ser de crescimento lento ou rápido, causando uma fontanela anterior abaulada e olhar em sol poente. Como a mielomeningocele e um distúrbio incapacitante crônico, o acompanhamento multidisciplinar periódico e essencial durante toda a vida.

Burns e MacDonald (1999) dizem que quando a hidrocefalia e mal controlada, ela se manifesta no lactente por sinais e sintomas como fontanela abaulada e tensa, disjunção das suturas cranianas, vômitos, sonolência, irritabilidade, olhar em sol poente, espasticidade em MMII, inicio da escoliose, diminuição dos sinais vitais e opistotono. Na criança com mais idade observa-se cefaléia,alterações discretas na personalidade, diminuição da coordenação olho-mão e do rendimento escolar.

Gando, Castellanos e Quiroz (1996) analisaram 132 casos de hidrocefalia no hospital de nenofrancisco de Ycaza entre 1986 ate 1996. a patologia mais freqüentemente associada foi a mileomeningocele. O tratamento cirúrgico mais efetuado foi a derivação ventrículo peritoneal (DPV) em 96% sendo a complicação mais freqüente foram as infecções em 66% e obstrução valvular em 82%. A porcentagem de sobreviventes foi de 83% e o desenvolvimento psico intelectual destes sobreviventes foi anormal em 58%.

Malvarez e Lampropulos (1994) acreditam que há necessidade de uma equipe multidisciplinar para o atendimento aos pacientes com mielomeningocele, sendo que essa equipe consta de neurocirurgiões, urologos, ortopedistas, fisioterapeutas, ortetistas e pediatras, alem de outras especialidades; para que a família receba todo apoio e preparo no cuidado a esse paciente. Ressalta a importância do uso de orteses para manter a independência para deambulação e AVD’s nesses pacientes.

Os objetivos da fisioterapia incluem, segundo TECLIKIN (2002) instruir o paciente e a família sobre o programa de cuidados domiciliares para ajudar a prevenir deformidades; proporcionar um programa domiciliar de instruções a fim de facilitar o desenvolvimento motor mais próximo possível da idade cronológica; ajudar na determinação de orteses apropriadas; facilitar programas de mobilidade para deambulação e para o uso da cadeira de rodas, quando indicado.

A deambulação funcional e o desejo de toda criança e dos pais e as vezes e possível, de acordo com o nível da lesão e a função intacta dos músculos iliopsoas; quase todas as crianças com uma lesão sacra ou lombosacra obtem a deambulação funcional; cerca da metade das crianças com defeitos mais altos deambulam com o uso de orteses e bengalas (Bherman, Kliegman e Jenson 2002).

Os objetivos da fisioterapia no tratamento da espinha bífida , segundo Burns e MacDonald (1999) são:

* Instruir os pais na maneira de manejar, posicionar, brincar e comunicar-se com o filho, na tentativa de diminuir os efeitos tanto na falha da coluna como das anomalias associadas do SNC sobre seu desenvolvimento ( motricidade grosseira e delicada, cognição e percepção);
* Ensinar os pais a melhorar / manter a mobilidade passiva e a prevenir contraturas justaarticulares;
* Informar os pais sobre a necessidade de cuidar da pele, prevenindo soluções de continuidade;
* Colaborar na prescrição dos aparelhos ortopédicos e dos equipamentos apropriados, capazes de atender aos objetivos a longo prazo, em relação a locomoção independente e a ambulação;
* Verificar se ocorre agravamento do quadro neurológico, realizando exames regulares que devem incluir a avaliação da capacidade funcional, a revisão do aparelho ostomuscular, o exame da musculatura e a verificação do tônus muscular;
* Registrar os dados encontrados ao exame e transmiti-los aos pais e aos demais profissionais que compõem a equipe.

Ratliffe (2000) diz que a fisioterapia para o lactente e a criança que começa a caminhar deve ser iniciada com atenção ao posicionamento, pois os pacientes podem assumir as ‘pernas de rãs’ ( MMII em abdução e rotação lateral do quadril, assim como flexão dois quadris e joelhos e flexão plantar do tornozelo), sendo que o uso excessivo desta posição pode provocar contraturas, que limitam a capacidade da criança sentar-se ou ficar em pé mais tarde. Então o papel do fisioterapeuta e prevenir essas possíveis contraturas, e deve usar de toda sua criatividade, por exemplo colocar rolos de toalha ou bichinhos de pelúcia ao lado dos MMII da criança nos cadeirões, assentos do carro e carrinhos pode manter os quadris mais alinhados em posição neutra. As brincadeiras ativas também incentivam o desenvolvimento da força e da amplitude de movimento no tronco e em MMSS, o que e especialmente importante para a criança com espinha bífida. O apoio as articulações flácidas, ao mesmo tempo que se incentiva o uso da força e das habilidades existentes, ajuda a criança a desenvolver o equilíbrio e a mobilidade com segurança. Ajudar as crianças a aprender posições de sentar e movimentar-se independentemente no ambiente pode implicar em criar ou encontrar tecnologia auxiliar adequada, fortalecimento dos músculos inervados, facilitação da amplitude de movimento adequada e desenvolver confiança e habilidades na criança e em sua família.

Quando a criança começa a interagir em sua escola, segundo o autor, ela pode andar com muletas ou andador, usar orteses para apoio no membro inferior ou pode usar cadeira de rodas; sendo que os dispositivos mais próprios dependem da força e das habilidades funcionais da criança, de sua capacidade sensorial, das necessidades e desejos e dos recursos disponíveis. Quando a criança entrar no 1º grau na escola, pode haver necessidade de correção cirúrgica na luxação de quadril e escoliose.

Na criança mais velha e em adolescentes, comenta o autor, não há mais necessidade direta da fisioterapia para a mobilidade ou cuidados pessoais, contudo precisam de adaptação de equipamentos por causa do crescimento e para resolver problemas de modo que possam participar das atividades e eventos importantes para eles.

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Disfunçao Vestibular em crianças x Fisioterapia

1- Introdução

As disfunções vestibulares ou labirintopatias eram tidas antigamente como doenças de adultos ou de idosos. No entanto, atualmente muito dos sintomas destas disfunções estão sendo relatadas em crianças. Segundo ABU-ARAFEH (1995) num questionário aplicado a 1754 crianças, entre 5 e 15 anos, 314 crianças apresentaram um episódio de sintomatologia de disfunção vestibular durante o ano, e 92 crianças apresentaram pelo menos três episódios. SIH e VIEIRA (1998) afirmam que 13% das crianças apresentam alguma sintomatologia desta desordem, destacando-se a tontura.

A manutenção do equilíbrio corporal é realizada por uma interação complexa de sistemas. Participam dessa interação os sistemas vestibular, visual e proprioceptivo (interoceptivo e exteroceptivo). O desequilíbrio de um ou mais desses sistemas leva o indivíduo a apresentar um conjunto de sintomas, em que a tontura geralmente é preponderante. A tontura pode ser do tipo rotatória, queda, cabeça vazia, deslocamentos, etc. este é o principal sintoma da alteração vestibular (FREITAS e WECKX, 1998). É por meio dele que o ser humano inicia o contato com o meio circundante, sendo essencial para a aquisição de aprendizagem, incluindo linguagem escrita e falada e a coordenação motora (GANANÇA e CAOVILLA, 1999)

Diversos estudos têm relatado a existência de uma relação entre distúrbios vestibulares e problemas de aprendizagem. AYRES (1995) afirma que a criança desenvolve a capacidade de organizar inputs sensoriais. Esta coloca que, inicialmente, a criança recém nascida experimenta sensações mas não é capaz de dar significado a elas. Com o tempo há um aumento na habilidade do cérebro em organizar sensações para produzir complexas respostas adaptativas da criança. Os inputs vestibular e somatosensoriais têm um papel vital na criação de modelos precisos do corpo para o controle postural necessário à orientação corporal em relação à gravidade e ao meio. O processo de feedback sensorial produzido pelo movimento permite adaptação de ações motoras às mudanças das demandas do meio e das tarefas e facilita a aprendizagem motora, assim como componentes de aprendizagem perceptual e cognitiva (MELLO, NUNES e MELO, 2004). A falta de aptidão para praticar alguns movimentos físicos, bem como sensações distorcidas do tamanho, peso e da estrutura corporal, da dimensão de objetos distantes ou das relações espaciais prejudicam em maior ou menor grau de intensidade o adequado contato da criança com o meio ambiente, influenciando a sua evolução física e psíquica de forma desfavorável (GANANÇA e CAOVILLA, 1999). Quando existir uma alteração deste sistema, é constatado geralmente um retardo do controle da cabeça, da posição sentada, os primeiros passos, acrescido das aquisições da vida infantil: bicicleta, patins, skates, etc. ( SIH e VIEIRA, 1998).

Conforme GANANÇA e CAOVILLA (1999) a disfunção vestibular costuma afetar consideravelmente a habilidade de comunicação, o estado psicológico e o desempenho escolar. É necessário recordar que o mau rendimento escolar pode ser um indício valioso da possível labirintopatia. Algumas vezes é difícil obter da criança ou de seus pais uma descrição adequada dos sintomas de desequilíbrio corporal. A criança tem geralmente dificuldade para exprimir o que sente ou de lembrar-se dos sintomas e, ainda de compreender a descrição efetuada pelo médico, fisioterapeuta ou pedagogo.


2- A avaliação da criança com disfunção vestibular

A história pregressa e atual da doença é extraordinariamente importante. Perdas auditivas, zumbido, hipersensibilidade a sons intensos, sensação de pressão no ouvido, manifestações neurovegetativas, desequilíbrios à marcha e quedas são sintomas que geralmente se associam às tonturas e podem ocorrer com múltiplas e diversificadas características (GRIEVE, 1994; GANANÇA; CAOVILLA, 1998). Os passos a seguir na avaliação são:

1. História da doença – se há tonturas, náuseas, vômitos, cefaléias, dores abdominais, mau aproveitamento escolar, atrasos de deambulação, etc. ( SIH e VIEIRA, 1998).

2. Antecedentes pessoais – condições de nascimento, parto, doenças ou ingestão de drogas na gravidez, desenvolvimento motor entre outros ( SIH e VIEIRA, 1998).

3. Antecedentes hereditários

4. Testes de Equilíbrio - O equilíbrio estático e dinâmico deve ser investigado. Os testes de Romberg e Romberg sensibilizado são testes de equilíbrio estático. Os testes para investigar o equilíbrio dinâmico são Babinsky-Weill, testes de Fukuda e de Unterberger. Estes testes indicam distúrbio vestibular, e dependendo da sua característica permitem distinguir um envolvimento periférico de um central. Os desvios na prova de Unterberger são considerados anormais quando ocorre rotações superiores a 45º (ALBERNAZ et al, 1997; MENON; SAKANO; WECKX, 2000). Durante a crise labiríntica, na pesquisa de equilíbrio estático, pode ocorrer lateropulsão com período de latência. Nas síndromes centrais é mais comum observar-se a retropulsão, combinada ou não com a antero e retropulsão, sem período de latência (FREITAS; WECKX, 1998). No teste de Romberg onde a visão é ocluída, o paciente se mantém devido às informações proprioceptivas e vestibulares. Se o sistema proprioceptivo estiver integro e o vestibular alterado, poucas oscilações são notadas (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).

5. Testes de Coordenação - Os testes de coordenação, index-index, index-nariz, index-joelho e diadococinesia permitem verificar a presença de um distúrbio cerebelar. Quando há comprometimento cerebelar há incoordenação do movimento, tremor intencional, dismetria ou diminuição da capacidade de executar a tarefa (ALBERNAZ et al, 1997; MENON; SAKANO; WECKX, 2000). O teste dos membros superiores estendidos, no qual o paciente aponta com os indicadores os indicadores do examinador e a seguir fecha os olhos, na crise labiríntica há desvio de ambos os lados para o labirinto afetado. Nas síndromes centrais podem ocorrer desvios convergente ou divergente dos membros superiores. Em caso de lesão cerebelar não são verificados desvios, porém há uma queda lenta e gradativa dos braços (ALBERNAZ et al, 1997).

6. Exame otoneurológico - eletronistagmografia, audiometria, entre outros.

7. Teste de competência de leitura silenciosa realizado pelo pedagogo – É um instrumento para avaliar a competência da leitura silenciosa. Constitui-se em oito tentativas de treino e 70 de teste, cada qual com um par composto de uma figura e de um item escrito. A tarefa da criança é marcar com um X os pares figura-escrita incorretos ( CAPOVILLA, A; MIYAMOTO e CAPOVILLA, F, 2003).

Segundo ZUCCO (2003), a avaliação deve constar de uma avaliação funcional, verificação do grau de independência da marcha, estado em que o paciente se encontrava no momento da avaliação, avaliação de força muscular, avaliação postural, avaliação de equilíbrio, de propriocepção, coordenação e perguntas relacionadas aos sintomas vestibulares.

Em crianças com idade inferior a dois ou três anos, as dificuldades de avaliação são maiores, mas o envolvimento do sistema vestibular pode ser identificado, mesmo que não seja possível realizar a avaliação completa. Nesta faixa etária, a avaliação requer um tempo maior, muita paciência, técnicas especiais e habilidades (GANANÇA e CAOVILLA, 1999). O ideal seria que avaliação fosse realizada por uma equipe, contendo médico, fisioterapeuta, pedagogo e fonoaudiólogo.

3- A intervenção fisioterápica nas crianças com disfunções vestibulares

A intervenção da fisioterapia em casos de crianças com disfunções vestibulares que apresentem um mau rendimento escolar é auxiliar o trabalho do pedagogo, melhorando a comunicação entre o aluno e o professor, facilitando a aprendizagem. ZUCCO e outros ( 2004) afirmam que o tratamento de alterações vestibulares restabelecem o equilíbrio físico e psíquico do paciente , diminuindo possíveis crises de tonturas, oferecendo uma melhor qualidade de vida ao paciente.

O tratamento fisioterápico (reabilitação vestibular) consiste em exercícios físicos usando brinquedos encontrados em playgrounds, como trepa-trepa, gangorra, balanço e o mais estimulante, o gira-gira ( SIH e VIEIRA, 1998). ZUCCO ( 2003) afirma que a bola suíça pode ser utilizada no tratamento de labirintopatias, pois segundo CARRIÈRE (1999) a bola suíça pode ser usada para retreinar algumas das funções perdidas em pessoas que apresentem alterações de equilíbrio e postura, trabalhando equilíbrio, tônus muscular e coordenação visual-espacial. A bola é uma ferramenta estimulante, no qual o paciente se achará motivado, e sabe-se que o resultado é mais rápido e eficaz quando o paciente se acha estimulado. As cores vivas e a forma da bola suíça se tornam neste caso um instrumento útil para induzir reação e movimento (ZUCCO, 2003).

BIENSINGER et al (1991) descrevem uma progressão de tratamento funcional para déficits de equilíbrio periféricos e centrais através de exercícios com bola suíça. A progressão sugerida é:

-Decúbito dorsal
-Sentado sobre uma superfície estável
-Sentado sobre uma bola suíça (superfície instável)
-Sentado sobre uma bola suíça e colocando os pés sobre uma superfície instável
-Saltitando sobre uma bola suíça
-Ajoelhado sobre uma superfície instável, segurando na bola suíça
-Em pé sobre uma superfície instável.

Os exercícios terapêuticos na reabilitação vestibular permitem a recalibração cerebral do relacionamento entre as informações visuais, proprioceptivas e vestibulares. Determinados exercícios com os olhos, cabeça e corpo criam um conflito sensorial (visual, proprioceptivo e vestibular) que acaba por acelerar a compensação (GANANÇA et al , 1999). Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular mas com inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolvem estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).

Está comprovado quanto mais estimular o sistema vestibular, provocando tonturas e outros sintomas, mais rápida é a compensação, sendo que o sistema acaba se acostumando com tal estímulos, e os sintomas clínicos e a deficiência vestibular melhoram, e conseqüentemente, o rendimento escolar.


4- Conclusão

O trabalho multidisciplinar, com pedagogo e fisioterapeuta, em crianças com mau rendimento escolar que apresentam disfunção vestibular, não é apenas importante, mas fundamental para que a criança possa aprender, evitando rótulos que variam de rebelde a preguiçoso, colocados muitas vezes pelos próprios pais e professores.

Muitas vezes quando a criança com disfunção vestibular não diagnosticada apresenta dificuldade de aprendizagem, acaba sendo encaminhada para um psicólogo ou pedagogo, que pouco poderá fazer por ela, caso a doença não seja diagnosticada e tratada por um médico e fisioterapeuta. Embora nem todas as crianças com problemas de aprendizagem apresentem disfunção vestibular, um enorme percentual delas provavelmente ganhariam este diagnóstico quando devidamente testadas.

A intervenção fisioterápica através da reabilitação vestibular pode resolver o quadro clínico, permitindo que a criança aprenda, tenha um melhor relacionamento com seus colegas, pais e professores, além de uma melhor qualidade de vida.

Através deste artigo, nota-se quantos caminhos a Fisioterapia pode seguir, abrangendo a nossa atuação.

Copiado de: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/cinesio/disf_vestibular_criancas.htm

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