Drenagem linfática Manual

Desde que, por volta dos anos 30, o Dr. Vodder e a sua esposa criaram e introduziram com êxito a Drenagem Linfática Manual no tratamento de afeções crônicas das vias respiratórias superiores, o seu campo de aplicações médicas foi-se ampliando e aprofundando com o passar do tempo. Em alguns casos a DLM, constitui um procedimento principal de tratamento, como é o caso dos LINFOEDEMAS, enquanto noutros casos há que considera-la simplesmente como uma terapia acompanhante ou de apoio. Será impensável não pensar nela quando se fala de PÓS-MASTECTOMIA ou de qualquer outra intervenção cirúrgica.

É uma técnica especifica de massagem manual que exige uma formação adequada. Esta técnica caracteriza-se por uns movimentos muito suaves e precisos, todos em forma circular e espiral e por um trabalho intensivo realizado nos centros de gânglios linfáticos.
Procurando aliviar os sintomas, primeiro trata o sistema linfático superior, ou seja, a zona do coração, as zonas dos gânglios linfáticos do pescoço, da garganta, e dos ombros, evoluindo depois, de forma progressiva, para as zonas afetadas, mais afastadas do coração. Na maioria dos casos este tratamento tem a duração de1 hora.

Estimula a circulação linfática nos vasos linfáticos ao acelerar a absorção de líquidos e das macro-moléculas do tecido intersticial, pela ativação da capacidade peristáltica destes vasos. Por isso, a Drenagem Linfática Manual faz absorver inúmeras formas de EDEMAS. Não só absorve formas de edemas aparentes, como também o faz a formas menos visíveis, como por exemplo; os EDEMAS PÓS-OPERATÓRIOS dos membros, o edema do braço depois de uma MASTECTOMIA, assim como os edemas PÓS-TRAUMATICOS, como os que aparecem quando se faz uma fratura óssea; mas também é eficaz em formas de edemas ainda menos visíveis, como os que podem dar origem a dores de cabeça e a dores da coluna vertebral.
A Drenagem Linfática Manual segundo VODDER, estimula o processo imunitário, ao aumentar, na zona cortical dos gânglios linfáticos, a produção de linfócitos.
A Drenagem Linfática Manual é indicada de forma indiscutível em todos os casos de LINFOEDEMAS, ou seja, de edemas resultantes de uma debilidade ou de uma diminuição da capacidade de transporte do sistema linfático.


A DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL FAVORECE A REGENERAÇÃO DOS TECIDOS

Este efeito regenerativo pode explicar-se pela eliminação do edema intersticial, fator de diminuição da velocidade da micro circulação. Segundo VODDER este fato também se poderia. explicar pelo aumento da produção de linfócitos, cujo núcleo tem um papel alimentício e regenerador para os tecidos. Este fenômeno foi observado em úlceras varicosas, osteoporoses, celulites e enxertos de órgãos.
A Drenagem Linfática Manual exerce uma ação sedante, tranqüilizante e relaxante. Favorece o predomínio do sistema nervoso parasimpático, a parte do sistema nervoso autônomo que preside à recuperação de forças e à regeneração de tecidos. De fato, quando se inicia o tratamento, a maioria dos pacientes sentem que os seus músculos se relaxam, as suas pálpebras pesam e uma sensação de torpor invade-os.
A Drenagem Linfática Manual é utilizada em diversas indicações terapêuticas tais como:
· Linfoedema Primário e Secundário
· Linfoedema do braço pós - mastectomia
· Edemas pós-operatórios e pós - traumáticos
· Problemas circulatórios
· Pós - cirurgia plástica
· Pós - Lipoaspiração
· Sinusite, Rinite e Otite
· Varizes e pernas cansadas
· Edemas da Gravidez
· Enxaquecas
· Atrozes, Artrites, Gota
· Tendinites
· Celulite

CUIDADOS A TER DEPOIS DE UMA MASTECTOMIA PARA EVITAR A FORMAÇÃO DE UM LINFOEDEMA

· Manter a zona afetada sempre limpa. Utilizar sempre um creme hidratante que não contenha álcool e com um PH correto.

· Evitar temperaturas muito elevadas, tais como: banhos com água muito quente , exposição solar, saunas, banhos turcos...

· Cuidados médicos tais como: análises de sangue, medições de tensão arterial, acupunctura , testes , devem ser evitados no membro afetado.

· Evite roupa apertada, relógios, anéis , pulseiras e tudo o que possa afetar a circulação.

· Evite pesos no membro afetado tais como: sacos e malas.

· Tenha cuidado ao cortar as unhas e arranjar as cutículas.

· Evite todo o tipo de traumas, tais como: cortes, queimaduras, picadas de insetos, use sempre luvas se está a fazer jardinagem ou a trabalhar com agulhas ou facas.

· Evite movimentos bruscos tais como empurrar, puxar, pegar em crianças ao colo, carregar bagagem, nunca fazer nada até à exaustão, pois está em risco de se cansar mais facilmente levando mais tempo em recuperar-se.

· Se viajar de avião deve usar uma manga elástica durante a viagem

· Tente manter um peso ideal e beba muita água.

A Drenagem Linfática Manual é uma terapia reconhecida não só como tratamento de Linfoedemas mas também para a sua prevenção. Se fez uma mastectomia com remoção de gânglios axilares o seu sistema imunológico está debilitado. A Drenagem Linfática Manual ajuda a melhorar o sistema imunológico. Outros gêneros de massagem deverão ser evitados, tais como: Shiatsu, Reflexologia ou Massagem Desportiva.


PROGRAMA DE TRATAMENTO

· Histórico médico

· Histórico dos procedimentos cirúrgicos

· Se fez tratamentos (quimioterapia ou radioterapia) e qual a duração

· Histórico familiar

· Medicamentos que toma atualmente

· Nome dos médicos com quem se trata

· Primeiros sintomas relacionados com o Linfoedema

· Quais as expectativas em relação ao tratamento de Drenagem Linfática Manual

Os membros serão medidos na 1ª consulta, não só o membro afetado como também o não afetado. Estas medidas servem para comparar qual o volume do inchaço e são usadas para comparar no fim do programa de tratamento, com o fim de avaliar a quantidade de volume reduzido no membro afetado.
A Drenagem Linfática Manual é utilizada não só para reduzir a quantidade de linfa acumulada no membro afetado, como também ajudar a recuperar os vasos linfáticos de outras áreas.
Uma sessão de Drenagem Linfática Manual tem uma duração entre 60 a 90 minutos, consoante o grau do Linfoedema e da sua localização. Se estiver localizado na extremidade do membro requer 90 minutos. A seguir ao tratamento procede-se às ligaduras de compressão para evitar o retorno da linfa. O paciente é ensinado a lidar com as ligaduras para que possa ele próprio auto ligar-se e diminuir a compressão sempre que seja necessário.
Depois de 10 tratamentos, que no inicio deverão ser de 1 por dia ou em dias alternados, o membro é novamente medido para se verificar a redução do volume obtido e assim comparar com as medidas efetuadas no inicio do tratamento.
Nesta 2ª fase o terapeuta e o paciente combinam qual será o tratamento de manutenção, uma vez que, não deve deixar de fazer pelo menos uma vez por mês um tratamento de Drenagem Linfática Manual ou sempre que sinta que houve um aumento do inchaço. Tudo isso depende , como é obvio, do volume de linfa reduzido nos primeiros 10 tratamentos e do estilo de vida do paciente.
Será fornecida ao paciente uma lista de conselhos que deverá seguir para que possa evitar o aumento do Linfoedema assim como dos cuidados a ter a nível da higiene permitindo assim que o paciente possa ter o máximo de qualidade de vida.

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Ergonomia

Ergonomia é o estudo que tem como principal objetivo adaptar as condições de trabalho às características psico-fisiológicas dos trabalhadores, de modo a lhes proporcionar um máximo de conforto, segurança, e desempenho eficiente.
Embora o conceito de ergonomia aborde primordialmente as relações entre o homem e o seu trabalho, atualmente o estudo da ergonomia está presente não só no ambiente de trabalho mas também em diversas áreas do cotidiano das pessoas como, por exemplo :

· no design dos automóveis (bancos, painel, tampa do porta-malas, etc.);
· no formato dos cabos de panelas;
· nos tipos de colchões;
· no mobiliário para residências;
· no formato das alças de malas;
· nas ferramentas;

Outras definições para a Ergonomia
"A ergonomia é o estudo científico da relação entre o homem e seus meios, métodos e espaço de trabalho. Seu objetivo é elaborar, mediante a contribuição de diversas disciplinas científicas que a compõem, um corpo de conhecimentos que, dentro de uma perspectiva de aplicação, deve resultar numa melhor adaptação ao homem dos meios tecnológicos e dos ambientes de trabalho e de vida". (Congresso Internacional de Ergonomia, 1969)
"A única e específica tecnologia da ergonomia é a tecnologia da interface homem-sistema.

A ergonomia como ciência trata de desenvolver conhecimentos sobre as capacidades, limites e outras características do desempenho humano e que se relacionam com o projeto de interfaces, entre indivíduos e outros componentes do sistema. Como prática, a ergonomia compreende a aplicação de tecnologia da interface homem-sistema a projeto ou modificações de sistemas para aumentar a segurança, conforto e eficiência do sistema e da qualidade de vida.
No momento, esta tecnologia única e especial possui pelo menos 4 componentes principais identificáveis que do mais antigo ao mais recente, são os seguintes:
tecnologia da interface homem-máquina ou ergonomia de "hardware"; tecnologia da interface homem-ambiente ou ergonomia ambiental; tecnologia da interface usuário-sistema ou ergonomia de "software" e tecnologia da interface organização-máquina ou macroergonomia".

Quando um fisioterapeuta atua na ergonomia de uma empresa, escola, casa ele procura adequar mobiliario, iluminação a mlehor manutençao de postura e movimento considerando o menor eforço possível, sempre.

A atuaçao de fisioterapeutas tem muita importancia, principalmente dando laudos ergonoicos para empresas ou pessoas interessadas.

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Reeducação Postural Global

O que é RPG?
A Reeducação Postural Global, ou RPG, é um mé-
todo de fisioterapia que trata das desarmonias do
corpo humano levando em consideração as neces-
sidades individuais de cada paciente, já que cada
organismo reage de maneira diferente às agres-
sões sofridas. É uma técnica revolucionária que con-
sidera os sistemas muscular, sensitivo e esquelético
como um todo e procura tratar, de forma individuali-
zada, os músculos que se diferenciam na estrutura.
Criada na França, em 1980, pelo fisioterapeuta francês
Philippe E. Souchard, a RPG é uma técnica realizada,
exclusivamente, por fisioterapeutas.

A Técnica
Dores nas costas, nas articulações, noites mal dormidas, tensões musculares, etc. Quem nunca passou por pelo menos uma dessas desagradáveis experiências?

A terapia RPG trata esses e muitos outros problemas com bons resultados, por meio da reeducação do corpo. Exemplo: quando sofremos uma contusão, a primeira reação é fazer com que o corpo tente proteger a lesão para não sentirmos dor. Por isso criamos automaticamente um mecanismo de "compensação" para evitar o problema inicial. É o que acontece quando torcemos o tornozelo.
Para não termos dores, enrijecemos a musculatura e transferimos para a outra perna o apoio corporal e mancamos. Com isso, criamos uma série de compensações em todo o corpo.

O tratamento
Para se obter um resultado positivo com RPG sã;o necessárias sessões semanais de uma hora, podendo haver exceções nos casos de maior gravidade. O tratamento é indicado para todas as faixas etárias.

Em quais Patologias a RPG é indicada?
- Ortopédico: pés planos e cavos, joelho valgo ou varo, joanetes, escoliose, dor cervical, dor dorsal, etc.
- Neurológico: hérnia de disco e labirintite.
- Reumatológico: artrites, artrose, bursite, tendinite, etc.
- Respiratório: asma, bronquite, etc.
- Somáticos: stress, disturbios circulatórios e digestivos

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Sindrome do desfiladeiro toracixo - escaleno

Estou tratando uma pacinete com essa sindrome e estou tendo bons resultados...

O que é?

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT) é um quadro de desconforto gradual, podendo chegar à dor importante na região inferior do pescoço (cervical e dorsal alta) e também no membro superior.

Como se desenvolve?

A causa é a compressão do feixe vascular (artéria e veia) e nervoso, que vai para o membro superior devido a alterações posturais e ou anatômicas que alteram o triângulo formado pela primeira costela, clavícula e músculos escaleno e peitoral.

A maioria das manifestações é devida à compressão nervosa.

O que se sente?

A dor em geral é intermitente e relacionada aos movimentos, principalmente aqueles realizados com os braços elevados.

Pode haver ainda formigamento (parestesia) e diminuição de força preferencialmente nos dedos anular e mínimo.

Alguns pacientes apresentam cefaléia, dificuldade de coordenação e distúrbios psicológicos, como depressão.

Os sintomas decorrentes da compressão vascular são edema no membro superior e alterações da cor, que ocorrem de forma intermitente. A compressão venosa pode resultar em trombose da veia subclávia.

Estas estruturas anatômicas que formam um triângulo são comparadas a um "desfiladeiro", de onde se origina o nome da síndrome.

Em alguns casos, existem anomalias congênitas, como costela cervical, processo transverso longo da sétima vértebra cervical, ou faixa fibromuscular anômala na saída torácica.

Como se faz diagnóstico diferencial?

Deve ser feito com neurite do plexo braquial, síndrome do túnel do carpo, hérnia de disco cervical, síndrome do impacto do ombro, tumor de Pancoast e compressão do nervo ulnar.

Como se faz o tratamento?

O tratamento é baseado em:
exercícios posturais, pois o problema está relacionado com má postura (costas curvadas e anteriorização do pescoço e cabeça) nas posições sentada, em pé ou mesmo deitada
orientação de hábitos posturais e revisão ergonômica do trabalho
em muitos casos, medidas terapêuticas de medicina física, tais como eletroterapia analgésica (TENS), termoterapia e exercícios de relaxamento são benéficos, além dos já citados exercícios posturais (reeducação postural clássica, que tem comprovação científica)
em casos específicos onde há dor muscular, caracterizada como miofascial, os bloqueios anestésicos locais nos pontos-gatilho (bandas musculares contráteis) são bastante eficazes.


Observações Importantes
O tratamento fisiátrico nunca deve durar menos de 3 meses e deve ser contínuo. Na falha de um tratamento bem supervisionado, há indicação de avaliação cirúrgica.
Reeducação Postural Global (RPG) não está indicada, pois não há comprovação científica do método.
Na presença de anomalia como a costela cervical e sem melhora com o tratamento conservador, a cirurgia deve ser considerada, mas levando-se em conta que a percentagem de êxito é bastante variável, com ocorrência de complicações bastante significativas.
A ocorrência de comprometimento vascular constante e grave impõe uma consulta imediata com o especialista vascular.

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O uso do gelo na fisioterapia

Crioterapia

"É o resfriamento ou diminuição da temperatura dos tecidos com finalidades terapêuticas”. O frio caracterizado pela diminuição dos movimentos moleculares de um corpo, transfere energia térmica para fora dos tecidos. Essa energia é absorvida pela modalidade de frio aplicada (compressas com bolsas de gel ou gelo picado, de tecidos, turbilhão frio).


Os Efeitos

A perda de calor pelo corpo faz com que o mesmo responda com uma série de reações locais e sistêmicas de conservação de energia. A vasoconstrição sistêmica e a diminuição da freqüência cardíaca tentam manter a temperatura corporal pela limitação da velocidade de circulação do sangue resfriado.

Efeitos Locais da Aplicação do Frio

Vasoconstrição;
Redução da taxa metabólica;
Redução da necessidade de oxigênio;
Redução da produção de resíduos celulares;
Redução da reação inflamatória;
Redução da dor;
Redução do espasmo muscular reflexo;
Efeitos Sistêmicos Gerais da Exposição ao Frio;
Vasoconstrição generalizada;
Redução das Freqüências cardíaca e respiratória;
Tremores;
Aumento do tônus muscular.

A utilização da Crioterapia

A utilização do termo crioterapia é sujeita as diversas definições e opiniões. Talvez a controvérsia quanto ao assunto se deva ao fato de poder utilizar o método logo após a uma lesão musculoesquelética, ou durante a fase crônica.

O uso do gelo nem sempre diminui a resposta inflamatória, como muitas vezes se preconiza, pois, como se sabe, a resposta inflamatória tem que ocorrer no processo de reparação tecidual.

O gelo diminui os sinais cardinais da inflamação (dor, edema, hiperemia, aumento da temperatura e diminuição da função).
A indicação da crioterapia em fase inflamatória é restrita principalmente à diminuição da dor e do edema, mas às vezes não limitando a inflamação.

É indicado que o gelo seja utilizado nas primeiras 24 a 72 horas após a lesão, como prioridade e depois ser mantido como diminuição do edema e sendo assim também alivio da dor local.
O tempo de aplicação, a literatura preconiza de 15 a 20 minutos no máximo por local, para que o efeito seja benéfico de vasoconstrição e não o contrário de vasodilatação, e esta aplicação podem ser realizados varias vezes no dia, depende de como está à lesão e qual objetivo a ser alcançado.


Como usar?

Lehman e Delateur (4) mostraram que somente com o uso prolongado da crioterapia consegue-se relaxamento muscular efetivo, essencial na recuperação de uma lesão, sendo que:

A diminuição da temperatura dos tecidos profundos, como os músculos, não começa antes de alguns minutos de aplicação;

A diminuição de temperatura ocorre mais gradualmente e em menor magnitude que no tecido subcutâneo;

A profundidade do tecido determina por quanto tempo esse efeito é sustentado.

O retorno à temperatura normal é determinado pela quantidade de temperatura removida e pelo fluxo sangüíneo disponível a irrigar a área.

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Watsu: terapia aquatica

Aliviar o estresse, relaxar e alongar a musculatura é uma excelente opção depois de um dia de muito trabalho. Faça uma sessão de watsu (terapia aquática) e sinta-se bem!

A palavra watsu é o resultado da combinação de water (água) e de shiatsu (terapia oriental para o equilíbrio físico e energético do corpo). Uma atividade irresistível, além de ser realizada na piscina, com a temperatura entre 34ºC e 36ºC, você não precisa mover um dedo, tudo acontece por conta do professor.

O watsu foi criado na década de 80 pelo terapeuta norte-americano Harold Dull, mas a técnica só chegou no Brasil em 1997. Marcelo Roque, fisioterapeuta, professor de Watsu, Ioga e RPG, conta que a única função de uma pessoa na sessão de watsu é relaxar. “Quem realiza todo o trabalho é o profissional. Iniciamos com o paciente em pé, com as costas na parede da piscina. Gradativamente é conduzido para um estado de relaxamento, em que o terapeuta o carrega no colo e faz todo o trabalho”, explica.

O watsu normalmente é realizado uma vez por semana, em sessões de uma hora. O terapeuta massageia pontos de tensão e os meridianos (pontos energéticos do corpo). Marcelo revela que a pessoa que faz watsu não é a única beneficiada. O terapeuta também sente um bem-estar enorme no momento da sessão.

A confiança é uma das bases da terapia, ser sustentado nos braços de alguém, é a prova disso. “Mas, com ajuda da água aquecida, da respiração, dos movimentos suaves de alongamento e desbloqueio dos pontos de tensão muscular, é possível chegar a um estado de relaxamento profundo”, explica a terapeuta holística, Neuza Mori Sério.

“A integração com o profissional no momento da terapia é tão grande que você sente como se estivesse no útero materno. Por isso, não há necessidade de saber nadar, já que o professor oferece aconchego e apoio dentro da piscina. Além de uma massagem, o terapeuta também faz movimentos com o paciente na água”, diz Ursula Garthoff, professora de Watsu.

Tratamento holístico

De acordo Neuza Sério, o watsu é uma técnica de relaxamento holística, pois o tratamento é realizado como um todo, trabalhando a parte física, mental, emocional e espiritual. Durante o tempo em que você fica na piscina o terapeuta vai massageando todo o corpo, além de realizar um alongamento. O próprio profissional estica os membros. A técnica é ideal para quem tem os seguintes problemas:

Fibromialgia;
Acidente Vascular Cerebral (AVC);
Depressão;
Estresse;
Ansiedade;
Síndrome do pânico;
Reumatismo;
Artrite;
Artrose;
Insônia;
Enxaqueca, originada por tensão muscular e estresse.
Quem deve procurar o watsu?

Não é preciso estar doente ou estressado para fazer uma sessão de watsu. A técnica é indicada para pessoas de todas as idades. Gestantes só com autorização do médico responsável pelo pré-natal. Com o watsu, você vivencia um momento de harmonização e meditação. A água quente faz com que a noção de limite e forma do corpo sejam alteradas, o que promove mais relaxamento.

O watsu não é aplicado apenas por fisioterapeutas, há profissionais de diversas áreas em busca de aperfeiçoamento profissional que formam-se na técnica, entre eles psicólogos, fonoaudiólogos, professores de educação física, terapeutas holísticos etc.

As sessões de watsu baseiam-se no trabalho de resistência muscular localizada, no aquecimento das articulações, em alongamentos e correções de postura etc. O alongamento é realizado suavemente. A vantagem é que em água morna o relaxamento muscular é mais profundo do que o realizado convencionalmente. Confira o que o watsu pode proporcionar:

Alivia tensões físicas e emocionais;
Melhora a flexibilidade e mobilidade articular;
Contribui para o aumento da circulação;
Reduz o estresse;
Melhora a qualidade do sono.

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Reabilitação Cardíaca em idoso

Reabilitação

A reabilitação do idoso deve ser iniciada na fase hospitalar com a deambulação precoce, um componente importante na sua recuperação, pois auxilia o paciente na manutenção do tônus muscular e na mobilidade das articulações. Essa é a oportunidade ideal para ensinar os idosos a fazer exercícios de aquecimento antes das atividades físicas.

Ao idoso, é importante a manutenção de sua orientação de tempo e lugar, o que nem sempre é fácil no ambiente de um centro de terapia intensiva. Muitos desses indivíduos têm limitações de audição e de visão, e freqüentemente a melhor terapia na restauração de sua orientação é simplesmente devolver seus óculos e os aparelhos de audição.

Atualmente, um número crescente de coronariopatas idosos participa de programas de exercícios de reabilitação, supervisionados ou independentes. À semelhança dos mais jovens, os treinamentos físicos induzem adaptações hemodinâmicas periféricas, com melhoria na extração dos substratos e do oxigênio durante os exercícios, com redução do trabalho cardíaco e elevação do limiar de angina.

A reação cardiovascular aos exercícios físicos difere no idoso, devido à redução na resposta à estimulação beta-adrenérgica e à maior dependência ao enchimento diastólico no rendimento cardíaco. A elevação do débito cardíaco não é mediada pelas catecolaminas, que é traduzida pela elevação da freqüência cardíaca. Com o envelhecimento, durante o exercício ocorre acentuada elevação das pressões de enchimento do coração, o que contribui para o aumento do volume sistólico, compensando a redução da complacência cardíaca.

A adaptação fisiológica ao treinamento físico nos idosos é mais bem realizada com exercícios de menor intensidade, com maior freqüência e com duração mais prolongada. A monitorização eletrocardiográfica é indicada somente para grupos de alto risco. Ênfase maior deve ser dedicada ao aquecimento e ao esfriamento mais prolongado. O aquecimento deve preparar eficientemente o idoso para uma atividade musculoesquelética e respiratória durante o esforço. O esfriamento deve permitir a dissipação gradativa da carga térmica subseqüente à vasodilatação periférica, pois, além da menor transpiração no idoso, sua pele é mais ressecada, dissipando mal o calor gerado. A freqüência cardíaca alcançada durante o exercício retorna lentamente aos níveis de repouso, razão pela qual são recomendados intervalos de descanso mais prolongados, ou intercalados tempos mais longos de atividade de baixa intensidade entre os períodos de esforço.

A recomendação aos pacientes coronarianos idosos como parte de um programa de reabilitação é iniciar sempre com treinamento aeróbio de baixa intensidade (2 a 3 METs), com incrementos graduais de intensidade e duração, evitando o desconforto e prevenindo outras lesões. Um programa de caminhadas prescrito pode ser ideal para os idosos. Caminhar não exige habilidades, instalações ou equipamentos, e mesmo na velocidade de 3 a 5 km/hora favorece porcentual apreciável de capacidade aeróbia e fornece estímulo de condicionamento suficiente, embora isso não ocorra nos mais jovens. As complicações musculoesqueléticas são substancialmente reduzidas, evitando-se atividades de maior impacto. A intensidade do exercício deve estar entre 60% e 70% da freqüência cardíaca alcançada com segurança, no teste ergométrico prévio, o que torna a reabilitação não-supervisionada mais segura.

Características da atividade física prescrita para os idosos:
- Aquecimento e esfriamento prolongado.
- Maior tempo para a freqüência cardíaca retornar ao nível de repouso.
- Tempo mais prolongado para a obtenção do efeito de treinamento.
- Restrição de atividades de alto impacto (correr e saltar).
- Evitar atividades nos ambientes quentes e úmidos.

Os efeitos benéficos da atividade física nos idosos são múltiplos, entre os quais destacam-se manutenção da mobilidade articular e melhora da coordenação neuromuscular, da flexibilidade, da estabilidade articular e da força muscular, bem como da resistência dos tendões. Esses efeitos reduzem a incidência de quedas, freqüentes nos idosos. A osteoporose, importante problema no envelhecimento, apresenta melhora, pois a atividade provavelmente limita a perda mineral dos ossos.

As metas da reabilitação dos idosos são um tanto diferentes da população mais jovem. Nos jovens, a meta principal é o retorno ao trabalho. Nos idosos, é importante preservar a função física, a mobilidade e a auto-suficiência, que contribuem para uma vida autônoma e independente, além de manter a função mental, que inclui o auto-respeito, a auto-imagem e a consciência, participando da limitação da ansiedade e da depressão.

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Fisioterapia na Labirintite

O tratamento fisioterápico, para ajudar na compensação dos distúrbios vestibulares (labirintite é um deles), é empregado na maioria dos pacientes, sendo particularmente útil para os problemas crônicos, como no seu caso. Podem ser desde exercícios orientados por uma fonoaudióloga especializada, utilizando inclusive aparelhagem normalmente usada para estimulação na semiologia vestibular, até simples exercícios, danças ou esportes, escolhidos pelo próprio paciente, de acordo com suas preferências, desde que apropriados para o seu caso (por este motivo é necessário o acompanhamento técnico, pelo menos num primeiro instante). O importante é fazer com que o paciente procure movimentar bastante sua cabeça e o restante do corpo, insistindo particularmente nos exercícios que lhe provocam tonturas, desde que ele possa tolerá-las. Em última análise, o que se procura obter é utilizar, da melhor maneira possível, a plasticidade do sistema nervoso central e particularmente do aparelho vestibular. Essa plasticidade seria a capacidade de permitir mudanças do comportamento de acordo com as mudanças de estímulos, desde que eles sejam contínuos ou repetitivos. Exemplos seriam os bailarinos, marinheiros, etc. Ocorre então uma habituação, que consiste numa diminuição de respostas, quando o sistema é submetido a estímulos sucessivos. Essa habituação facilita a compensação das alterações vestibulares, e a compensação seria o mecanismo pelo qual a função se ajusta a uma mudança na sensitividade.

Não há nenhuma dieta em especial para as labirintopatias, porém uma redução do sal e da ingestão de líquidos poderia ser útil.

Dr. Paulo Cesar Madi - Clínica Médica - Santo Antonio da Posse - SP

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Fadiga Muscular

De modo resumido, a Fadiga Muscular pode ser definida como declínio da tensão muscular com a estimulação repetitiva e prolongada durante uma atividade.
A tensão muscular é o que mantém a musculatura do corpo rígida e ativa.

Esta tensão é mantida por duas substâncias importantíssimas para o sistema muscular humano, o glicogênio muscular e a glicose sanguínea.


O glicogênio muscular pode ser definido como uma reserva de carboidratos que fica guardada na musculatura e nos órgãos (como o fígado) em caso de uma "emergência". É o glicogênio que fornece combustível e energia para a construção e manutenção do Sistema Muscular. A glicose sanguínea é todos os açucares que estão livres na corrente sanguínea, sem estar armazenada, é o açúcar momentâneo que é esgotado primeiro quando uma atividade é iniciada.
Segundo McArdle e Katch, 1992, a falta destas duas substâncias (principalmente do glicogênio), leva a falta de oxigênio, aumento do ácido lático na musculatura, aumento do PH (acidez), prejuízo no sistema de transferência de energia, distúrbio no sistema para a transmissão do impulso nervoso e desequilíbrio salino, causando assim a fadiga da musculatura em atividade.
As causas mais comuns para a fadiga muscular são várias, uma dieta hipoglicídica (pobre em açucares) faz com que o glicogênio muscular e hepático diminuam rapidamente reduzindo o desempenho do exercício de curta duração, assim como de atividades de endurance prolongadas e submáximas. Tanto para atletas como para indivíduos que reduzem, demasiadamente, o percentual de glicídios (gorduras), como em dietas líquidas e de inanição (dieta sem ingestão de alimentos). Essas dietas tornam difícil, do ponto de vista do fornecimento de energia, participar na atividade ou no treinamento físico vigoroso fazendo com que o praticante tenha fadiga muscular mais cedo e constantemente.
Existem algumas doenças, como a Hipoglicemia, que alteram o metabolismo e a absorção dos açucares impedindo o funcionamento normal do organismo. Alguns suplementos alimentares a base de algumas proteínas competem com os açucares impedindo seu armazenamento e metabolismo. Outros produtos muito consumidos por lutadores são os suplementos energéticos, que muitas vezes não deixam a sensação de sobrecarga ser sentida pelo corpo, levanto o atleta a limites nunca alcançados, o que é muito prejudicial para a saúde. As conseqüências para os atletas são várias, desde a perda momentânea da força, perda da força por um longo período, fraqueza durante a luta e treinamento, sensação do corpo estar mole e leve, indisposição, preguiça para treinar, aumento da flacidez da musculatura, além é claro de afastar o atleta durante um tempo, que muitas vezes pode ser em uma etapa importante na preparação para alguma competição.
Um outro fator importante e descoberto recentemente é que a fadiga muscular leva a uma perda da propriocepção do corpo - a propriocepção é uma habilidade do corpo de se localizar no espaço. Ou seja, quando a fadiga aparece, o atleta pode perder seus reflexos e seus equilíbrios, fatores primordiais para os lutadores.

Prevenção
A prevenção é baseada primeiramente em uma boa reeducação alimentar, treinamento adequado, limite de treinamento (hora/dia), não ultrapassando seu limite físico e mental, repouso entre as séries de exercício, nunca trabalhar o mesmo grupo muscular por dias consecutivos procurando sempre alternar o trabalho nas academias com outras atividades mais leves. Ter pelo menos 2 dias de repouso durante a semana, mesmo para períodos de competição (este repouso é importantíssimo até mesmo para a síntese de proteínas e construção muscular). Sempre que estiver com a musculatura pesada e cansada, fazer alongamentos e repouso.

Tratamento
O tratamento baseia-se em repouso, bolsas de água quente para relaxar a musculatura (muitas vezes durante a fadiga, nódulos de tensão na musculatura aparecem, os famosos Trigger Points - serão discutidos em um outro artigo e o calor é importante para desativa-los), quando voltar ao treinamento, começar com cargas leves e subir o peso gradativamente para evitar novas fadigas.
Uma reeducação alimentar deve ser instituída, principalmente próximo a competições e durante uma fase de treinamento mais puxada. Massagem é também um excelente recurso para o relaxamento da musculatura, assim como trabalhos na piscina e hidromassagem. E o mais importante é sempre procurar os Educadores Físicos, Fisioterapeutas, Nutricionistas, antes de iniciar sua preparação para qualquer atividade. O descontrole pode gerar prejuízos para a saúde e não deve estar presente na vida de atletas sejam amadores ou profissionais.

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Fisioterapia na Ginecologia

A Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia, apesar de pouco conhecida, é uma especialidade de grande importância no atendimento de gestantes, pacientes com incontinência urinária, pacientes mastectomizados (retirada da mama), entre outros.

A gestação é um momento importante na vida da mulher, e nessa fase pode ser beneficiada com o atendimento pré e pós-parto, no sentido de tratar alguma alteração comum durante a gravidez ou prevenir qualquer disfunção inerente à sua condição. Após o parto, objetiva-se auxiliar a mãe através de normas higiênicas, deambulação, exercícios fisioterapêuticos, cuidados com as mamas, incentivo ao aleitamento materno, orientações posturais, funções intestinais e miccionais, vida sexual, retorno às atividades físicas e de vida diária.

Outro grande problema de saúde tratado em ginecologia e obstetrícia é a incontinência urinária. O foco do tratamento fisioterapêutico é o reforço dos músculos que compõem o assoalho pélvico através de exercícios e eletroestimulação, e a reeducação miccional, O atendimento aos pacientes que passaram por cirurgias de próstata também é realizado. Nas cirurgias de próstata podem ocorrer, como conseqüência, incontinência urinária, que pode ser tratada pela Fisioterapia através de técnicas onde o paciente trabalha a musculatura do assoalho pélvico e através de recursos eletroterápicos, que visam reforçar os músculos do assoalho pélvico e capacitar esse paciente a reter a urina.

Nos casos de tumor de mama, a cirurgia é algo comum. O cirurgião retira a mama ou parte dela e ainda os nódulos linfáticos, evitando que o tumor se espalhe para outras partes do corpo. Porém, ao retirar os nódulos linfáticos, a circulação linfática fica comprometida e, dessa forma, ocorrem alguns sintomas indesejáveis na paciente, como edema (inchaço) em membro superior, dor causada pelo edema, dificuldades de movimentar o membro e prejuízos na qualidade de vida. A proposta fisioterapêutica, nesses casos, é a de tratar o paciente através de técnicas de drenagem linfática, exercícios para devolver a mobilidade e reeducar a postura e orientações quanto a atividades de vida diária para as pacientes.

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Equoterapia

Segundo a história, já na Grécia Antiga, a equitação era vista como elemento regenerador da saúde, exercitando não só o corpo como também os sentidos. Isto porque era observado que o cavalo apresentava movimentos que beneficiavam o indivíduo em sua totalidade.




Somente em 1747, Samuel T. Quelmalz faz a primeira referência literária ao movimento tridimensional do dorso do cavalo.

Por movimento tridimensional entende-se os deslocamentos para frente e para trás, para cima e para baixo e para os lados, oferecendo, assim, uma variada gama de estímulos sensoriais, através da visão, tato, olfato e audição; favorecendo a conscientização corporal, o desenvolvimento da força muscular, o aperfeiçoamento da coordenação motora e o equilíbrio.

Observando tais ganhos proporcionados ao cavaleiro, chegou-se à conclusão de que as pessoas portadoras de deficiências também poderiam beneficiar-se do trabalho sobre o cavalo, tendo em vista apresentarem dificuldades biopsicossociais. Surge, assim, a Equoterapia como forma de tratamento complementar às terapias convencionais.

Após vários anos de estudos e pesquisas, a comprovação dos resultados levou o Conselho Federal de Medicina, em sessão plenária de 09/04/97, a reconhecer a Equoterapia como método terapêutico que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação. O cavalo é utilizado como agente promotor de ganhos físicos e psicológicos e o terapeuta como agente facilitador.

A interação com o animal, a equipe, o espaço utilizado, os elementos da natureza, os cuidados preliminares, a montaria e o manuseio final desenvolvem ainda novas formas de socialização, maior confiança e aumento da auto-estima.

Na Equoterapia são três os programas de atuação:

Dependência ou hipoterapia, que diz respeito à situação na qual o praticante ainda não tem condições físicas e/ou mentais para governar o cavalo, e necessita de auxiliar-guia para controlar o animal e auxiliares laterais para o apoio. A ênfase é na ação dos especialistas da área de saúde e o cavalo, pelo movimento, influencia mais o praticante do que este o governa.

Semi-autonomia ou reabilitação-reeducação, acontece quando o praticante tem condições de exercer alguma atuação sobre o cavalo, geralmente montando e apeando sem auxílio; existe equivalência nas ações dos especialistas de educação e saúde com os de equitação. As influências recíprocas praticante-cavalo são do mesmo grau.

Autonomia ou pré-esportiva, nesta fase do programa o praticante tem boas condições para atuar sobre o cavalo; participa de pequenos exercícios de hipismo e está preparado para sua reinserção social. Há ênfase nas ações dos especialistas da área de equitação e o praticante influencia mais o cavalo do que este a ele.

Para que estes programas aconteçam, é necessário que a equipe técnica seja interdisciplinar, a mais ampla possível, envolvendo diferentes áreas e buscando as potencialidades individuais de cada profissional envolvido, com o objetivo de fornecer ao praticante a mais variada gama de técnicas e estímulos.

Nos diversos centros de Equoterapia já existentes, pode-se encontrar os seguintes profissionais atuando em conjunto: médico, fisioterapeuta, terapeuta-ocupacional, professor de educação-física, psicólogo, fonoaudiólogo, pedagogo, equitador e outros, todos trabalhando para estabelecer as prioridades de atuação dentro da equipe, de acordo com cada caso acompanhado.

Por que o cavalo?

Em seus primeiros tempos, o cavalo se encontrava física e mentalmente bem adaptado ao tipo de vida que levava e ao ambiente em que vivia. Tal situação se manteve até o momento em que realmente começou a conviver com o homem.

O cavalo exibe uma impressionante capacidade de se adaptar a circunstancias e ambientes incomuns. Demonstra grande versatilidade e razoável disposição de submeter-se, dentro de certos limites, ao domínio do homem, mostrando boa vontade em cooperar e às vezes antecipando os desejos do cavaleiro.

Uma de suas características é a de transferir lealdade, que antes era conferida a outro eqüino (o líder), a um ser humano e de obedecer ordens transmitidas a ele por vários meios.

O cavalo procura no ser humano o seu líder, e é por esta razão que é possível treiná-lo a realizar façanhas.

É provável que o cavalo seja o animal, com o qual o homem mantém contato, mais capaz de demonstrar o que está ocorrendo. Sendo extremamente sensível, ele expressa suas emoções muito obviamente e de formas variadas, sendo capaz de uma rápida mudança no caráter dessas emoções, facilitando que a maioria dos seres humanos possa interpretar.

A partir da relação de troca entre cavalo e cavaleiro, pode-se observar que a montaria propicia diversas alterações significativas no processo habilitativo e/ou reabilitativo da pessoa portadora de deficiência (PPD).

A dinâmica entre Cavalo-PPD atende a um número incalculável de forças, efeitos, gestos e reações. O estudo desta dinâmica concluiu que é possível a utilização de qualquer raça, desde que apresentem características favoráveis à prática de equoterapia, tais como:

· Ter as três andaduras - passo, trote e galope - suaves,
· Ter altura mediana, · Ser obediente, dócil e não se assustar facilmente,
· Ter mais de cinco anos,
· Ser aprovado por um equitador experiente, entre outras.

Embora todas estas características tenham contribuído para a escolha do cavalo, o que determinou definitivamente seu uso na prática da equoterapia foi a marcha do animal, uma vez que esta produz um balanceio harmônico e assemelha-se à marcha humana.

Para concluir, o cavalo representa uma presença concreta como objetivo de troca afetiva, como meio de suscitar conteúdos emocionais e afetivos por parte do indivíduo.

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Neuropraxia

Introdução

Três tipos de alterações patológicas dos nervos periféricos foram descritos por Seddon: Neuropraxia, Axonotmese e Neurotmese. A discutida neste trabalho será a neuropraxia; como ela acontece, sua causa, seu tratamento e algumas complicações.

A maioria das lesões dos nervos periféricos são produzidos por estiramento, laceração ou tração, sendo pouco freqüente a secção completa do nervo. Isto deve-se ao fato de serem estruturas muito plásticas.

A estrutura do nervo é composta basicamente por:

* Bainha: tecido fibroso que envolve todo o nervo e contém sua camada vasa nervorum

* Epineuro: tecido conjuntivo que envolve o nervo como um todo interiormente à bainha

* Perineuro: camada mesotelial fina e densa que envolve cada feixe de funículos nervosos

* Endoneuro: tecido conjuntivo que emoldura o interior do funículo nervoso. Ele separa cada fibra nervosa






Etiologia

As lesões dos nervos periféricos podem ter diferentes etiologias, ainda que as mais freqüentes sejam as traumáticas.

Lesão imediata

* Tração: esta lesão é vista sobre tudo ao nível do plexo braquial

* Laceração ou secção: produzida por feridas penetrantes (cristais, máquinas, armas) que lesionam diretamente o nervo. É freqüente nos nervos ulnar e mediano.


Lesão tardia (complicações e seqüelas)

* Compressão: pode ocorrer em decorrência de um gesso demasiadamente apertado, um torniquete prolongado, uma postura incorreta (por exemplo, na postura de rotação externa da perna, a cabeça da fíbula pressiona o ciático poplíteo externo; se durante um tempo prolongado pode dar origem a essa lesão)

* Englobamento: os nervos que passam próximo a uma fratura podem ficar englobados no calo ósseo

* Estiramento: é freqüente nas luxações, deformidades articulares e fraturas deslocadas

Segundo Seddon, de acordo com a agressão sofrida pelo nervo, pode ocorrer três categorias de lesões de fibras periféricas: Neuropraxia (a que será discutida neste trabalho), Axonotmese e Neurotmese.


Fisiopatologia da lesão neural

A neuropraxia é resultado de uma compressão do fluxo de axoplasma ao axônio distal, promovendo uma anóxia local nos axônios por compressão dos vasos sanguíneos. Ocorre um fenômeno de adelgaçamento da fibra nervosa com desmielinização focal (diminuição axoplasmática intensa e localizada). A condução nervosa está preservada acima e abaixo do local da lesão, não ocorrendo degeneração Walleriana (decomposição química da bainha de mielina em material lipídico e fragmentação das neurofibrilas). Uma vez removido o processo compressivo, ocorre remielinização, reaparecendo a condução em dias ou semanas, com função nervosa condutiva normal. Neste tipo de lesão, o NET( teste de excitabilidade nervosa), o MST (teste de estimulação máxima) e a EnoG (eletroneurografia) estão normais, e a EMG (eletromiografia) falha ao mostrar potências de ação voluntários, já que estes não ultrapassam o bloqueio.

Na neuropraxia as lesões traumáticas do nervo são mais leves, a alteração patológica presente é uma desmielinização das fibras nervosas. Este fenômeno leva à perda da condutividade, mas sem qualquer degeneração dos axônios. Clinicamente, pode haver paralisia motora completa na região do nervo atingido com perda de sensibilidade ou não. A condução de estímulos elétricos dos músculos paralisados é praticamente normal; há uma resposta a estes estímulos tanto para o de longa como para o de curta duração (corrente galvânica e farádica). A recuperação é espontânea num espaço de dias ou semanas, não apresentando a seqüência anatômica de inervação.


Diagnóstico e tratamento

A diferença entre lesão degenerativa e não-degenerativa é determinada pelas reações elétricas dos músculos paralisados. Se depois de três semanas os músculos paralisados responderem aos estímulos de longa e curta duração, então a lesão é do tipo não-degenerativo do axônio; a paralisia é devida à neuropraxia.

No tratamento para as lesões não-degenerativas, serão usadas medidas para prevenção da mobilidade articular, com exercícios passivos diários de todas as articulações atingidas pela paralisia motora e métodos de estímulos nervosos como Método de Kabat e Bobath. Ocasionalmente, alguma forma de tala temporária é conveniente. É preciso cientificar-se de que a completa recuperação ocorrerá rapidamente.


Avaliação física

Deve-se fazer uma análise postural verificando o movimento fisiológico passivo e ativo, o movimento acessório das articulações envolvidas, fazer uma palpação no trajeto neural (para ver se tem dor), e depois os testes específicos que já foram citados.


Complicações

Muitos bebês com lesão de parto do plexo braquial apresentam neuropraxia, mas se recuperam espontaneamente, porque a neuropraxia desaparecerá em 4 à 6 semanas.

Lesão do nervo ciático: quando ocorre uma luxação posterior, pode haver pressão sobre o nervo ciático, que resultará numa neuropraxia. Removida a pressão a recuperação se dá em poucas semanas. Se a lesão for extensa, provocando uma degeneração das fibras nervosas poderá causar uma axonotmese ou uma neurotmese.

Tratamento fisioterápico: durante o período de tração, o paciente deve fazer exercícios ativos para o quadril, joelho e pé, para reassumir o arco de movimento e a potência muscular. Removida a tração, o paciente começa a andar, sendo o apoio com carga parcial até o apoio total.


Conclusão

Pode-se concluir que a neuropraxia é uma lesão da bainha de mielina e é uma lesão nervosa periférica. É uma lesão por compressão onde a condução nervosa é alterada, o paciente vai ter a sua parte motora lesada, paralisia dos músculos ou fraqueza imensa de musculatura se a lesão não for completa. Vai apresentar uma hipotonia ou uma atonia. Sendo removida a pressão, a recuperação do paciente se dará em dias ou semanas.

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A importancia da fisioterapia personalizada

No presente texto, procuro expressar e problematizar sobre o atendimento personalizado na área da saúde, em especial da fisioterapia. A forma que escolhi de apresentação segue um pensamento sobre a qualidade do atendimento e como funciona na intenção de fazê-lo, levando em consideração a dedicação, o compromisso e atenção voltada para o “outro”.

Quando me foi solicitado este texto para a apresentação em um programa intitulado Atendimento Personalizado com diversos profissionais da área da saúde (mental e física), fiquei refletindo como poderia contribuir para que evoluíssemos nesta linha de pensamento e interesse.
A forma que encontrei foi a mais íntima e original possível, ou seja, expor e, de certa forma, contribuir com o diálogo interno sobre este espaço e tempo de entendimento sobre o enfoque do aperfeiçoamento pessoal.

Da experiência ainda não vivida, do desconhecimento do processo que se instala, nascem sentimentos desde interesse e resolução quando se finda o objetivo da procura inicial. E, é na pré-ocupação, no inacabamento, na inclusão e na compreensão deste processo permanente de construção que contribuo para a formulação do conceito de atendimento personalizado.


Apresentação

Neste momento, gostaria de apresentar minhas considerações sobre o tema do qual foi escolhido. Pois se faz necessário entender por que trabalhar com esta premissa e, da mesma forma, ser atendida como indivíduo nesta compreensão na ampla área da saúde humana, resulta em satisfação.

Creio em atendimento personalizado, destes de atributos humanos e educativos, por assim dizer, éticos e estéticos: Hora marcada, sem filas, sem pressa, total participação e individual atendimento.

É ser regido por princípios humanos de qualidade e afetividade dos quais merecemos receber. E descrever sobre isto me faz comunicar e difundir a maneira de fazer o que gosto e, reintegra a realização profissional, que de certa forma educa e encanta pelo que se descobre.

Entender esta forma, também faz pesar sobre como ela poderia se estender a tantas áreas públicas do qual fizemos parte.

Minha intenção é convidá-los a debruçar-se comigo sobre este texto instigante e por se tratar de uma verdade é uma possibilidade de identificar a compreensão de uma análise corporal de um fisioterapeuta diante da resolução de um atendimento personalizado.

Ao longo do mapeamento de uma área de conhecimento, o conhecimento do ser humano, realizado com as minhas mãos, o meu pensamento e minhas palavras que tocam, sensibiliza e se deslocam com a intenção de localizar o que a maioria vai ao encontro do consultório, resolver: a sua dor.

Desvelar um corpo e ter um compromisso com a intenção da resolução de uma dor é ter um encontro com uma história que traduz o sofrimento e o desejo de uma solução que, me pergunto: Está em minhas mãos, nos meus recursos na minha capacidade?

Ter um desumano corpo, doentio e preocupado ou desocupado de si mesmo não é algo difícil de encontrar na subjetividade do primeiro encontro, me faz pensar: Dê-me a sua dor e encontrarei as trilhas do caminho percorrido até então.

Pensemos o contrário um ser humano saudável, realizado pleno em sua experiência, ocupado em si de sua trajetória equilibrada, cooperativa e comunicativa. E do contrário há motivos para o medo, a angústia, o isolamento e a não superação da dor, do lugar da dor e da incapacidade de sozinho resolver o que lhe acomete. E um dos caminhos que percorre este sofrimento esta uma mão, está um fisioterapeuta, neste sentido de direção de atendimento.

Quando encontramos a dor, encontramos um local, uma história, um gemido, um fenômeno fisiológico que pede sensibilidade, humanidade e precisão. E, estamos ali em intenção de tocar, ouvir e contribuir de alguma forma na trajetória de cada um de quem atendemos.

Somos um corpo de sensações desde a tenra idade, de experiências e com tempo nos achamos cobertos de razões, idéias e mentalidades, e esquecemos o vivido o sentido e contribuímos para a reclusão, o abandono e a solidão. E, penso sobre isto, como penso a experiência de receber as sensações durante o atendimento..

É o outro lado de sentir o que penso durante o atendimento.

Isto faz parte a consciência de si, para a construção de um corpo consciente que trás na essência uma informação e justifica a sensibilização da alma encarnada.

O que vim fazer hoje é despertar-lhes como um corpo codifica uma mensagem com o “outro” corpo. È um texto contínuo no meu trabalho sem fim. Sinto e vou fazendo em silêncio e livre, quando vejo tenho um resultado, ou melhor, uma seqüência de resultados para uma seqüência de encontros.

É um trabalho manual para uma dor corporal.

Não estar á toa, uma atenção voltada para dentro, dentro da minha alma. E no bater da porta algo acontece, no profundo e duradouro que é trabalhar manualmente. Que significa colocar o cérebro a funcionar no reconhecimento de algo que é sentido, e precisa ser reconhecido. E o cérebro se põe a funcionar nas mãos e a tecer um tecido humano, em uma pele que tem dor. E a tarefa das mãos é organizar, ordenar o que contém os pensamentos escritos na memória do tecido. Dos mais superficiais aos profundos.

As mãos deixam o cérebro livre para a escuta interior, em direção ao vazio do silêncio, saindo do preenchido barulho. Elas atingem algo que sinto, registro e capturo e silenciosamente espero a expressão, seja em palavras, movimentos, gestos, emoções e/ou sentimentos.

A dor se esconde e precisa ser descoberta na sua origem. E nessa direção que concretizo o efetivo trabalho e dou suporte ao sentimento que se esconde. E me vêm de imediato a seguinte pergunta: Por onde ela percorre e em que tempo está? Enquanto vou atuando permaneço em pensamento e sensivelmente para observar e verificar as diversas manifestações. E, muitas vezes, percebo um discurso descontínuo entre sentimento, pensamento e emoção, enquanto sinto, penso sobre o que sinto e executo por intermédio da mensagem transmitida. É um trabalho de sensibilização para a mais profunda reflexão. O que sinto?

Na minha função entro em contato direto com a dor, a dor da existência. E as mãos trabalham para dar sentido a contato com dor. Para significar o sentido da dor. E nela encontramos sim, a solidão, a carência, o abandono, e aos poucos colocamos a intenção, a empatia e a presença. Um caminho que antecipa os movimentos de estar consigo mesmo, de se observar, se ouvir, de se sentir e pesar o tempo.

Muitas vezes abrimos o espaço para isso e o “outro” nos deixa na espera. (do vêm não vêm) e a frustração se apropria do espaço que é o tempo perdido, no compromisso que se desfaz na busca sem sentido, no desmanche do vínculo. Na despedida sem aviso, o “outro” nos deixa com tempo, sozinho e nos perguntando o que se faz com a ausência, o rompimento e/ou a desculpa para não entender a fuga. E, nos cabe compreender e, esperar o sentido do novo.

E lá mais uma vez, em contato com um “outro” vamos entendendo essas mãos que trabalham no sentido de encontrar algo também na ansiedade, na angústia no desencontro e nas não prioridades.

E, no cruzar das mãos segue a intenção, o sentimento e a realidade de ter espaço, tempo e esperança. Então se apresenta a paciência de manualmente trabalhar e a aceitar o sentido, aprender com o sentimento e deixar que se aprofunde este espaço para a reflexão. A sensação do não realizável daquilo que sabemos, mas não tocamos que é o sentido do trabalhar manualmente.

Trabalhamos para o perdão do sofrimento, de se fazer gente da matéria, do duro, do oco, do poço negro e sem ar. E, perguntamos ao que se entrega? Entrega-se o clamor interno, do que corre em direção á margem e, é capturado. Então da dor a compaixão, do silêncio a palavra, do vazio o preenchido, do frio o calor, do volume a forma de si, e do peso a leveza de ser.

Quando não trabalhamos nesse sentido tenho minhas mãos amarradas, meu cérebro pres, meus sentidos não disponíveis e uma arte capturada. E, amarro as minhas mãos em uma realidade de colapso, sem luz, sem ar e sem sentido. De sorriso triste, de coração retraído, de posturas curvas, de dores que percorrem horizontes perdidos. E, tecendo fio á fio atribuo ao fluxo do que corre por baixo das minhas mãos que esperam, a diluição e a calma para o encontro da profundidade.

Sei que a superfície é dura, que a profundidade é sagrada e que caudalosamente e mansamente dou-o me às horas o tempo merecido para encontrar tal fim, em outras palavras o “outro” encontra-se consigo mesmo na trajetória de vida.

Pode ocorrer também a explosão, a modificação, o olhar diferente, a surpresa, de estar diante do que sente, do que expressa, e do desejo da exatidão. E, sabe-se então o sentido dos desencontros para o encontro realmente.

Então descanso meus olhos sobre o que faço, deixo as mãos conduzindo o trabalho e o cérebro decodificando cada detalhe. Na verdade tecendo da superfície ao sentido da consciência. E encontramos o bem comum, do que fizemos até sair do velho, da dor e encontrar o novo a saída, de se realizar em si, para si e com o “outro”.

A promessa do não pode sentir recai sobre a existência e gera possibilidades, ao invés do asfixiado, do aprisionado renasce um projeto de vida projeto. Enfim da negação do que sente em afirmação da necessidade.

E, no contrário, deixar de sentir, ter as mãos amarradas e em um cérebro preso sem a possibilidade de interagir é ficar aprisionado nos sentidos do corpo e nesses pensamentos encarnados que não encontram expressão e não soam em palavras, e nunca chegam a se libertar, transformam-se em torturantes dores, onde temos o som para sentir e um suspiro para soltar.

Libertar é sentir a ferida aberta, de um passado, que pode ser bem distante de onde encontramos a dor, mas tem uma origem muito sutil e costurada nos tecidos. E, clama pelo por vir, clama pela expressão e não encontra mais nada, a não ser a manifestação do que ficou, do que deixou, do que perdeu, do que poderia ter sido. E, ainda a emoção trancada no coração que bate e não sente, no descompasso, na aceleração e na vibração que resulta na desconfiança do que sente e, diz: Desconfio do que tenho e temo.

E, nesta desconfiança o tempo se faz horas, horas trabalhadas para manualmente encontrar o tempo a teia dos sentidos e talvez a incapacidade. Trabalhar manualmente é encontrar o atendimento personalizado nas dores que não eximem o sofrimento, não nos exilam nas horas e nos deixam um espaço para entrar nesses conflitos humanos do por que faço? E lanço as minhas mãos, dou as amarras conectadas aos sentidos e abotoadas no coração.

Tenha tempo, olhe, sinta, perceba, pense no que sente e logo redimensiono. Coloco-me em mim e sinto o “outro” o que ele deixa, qual é a mistura, o que pulsa. O que significa incorporar o “outro”, ventir-se do “outro”, o que significa ser para o “outro”.

E seguindo, me preenche a sua ausência e coloco em mim o seu ser e encontro o trabalho o envolvimento a empatia, a humanidade. No toque, na pele, na palavra e na dor. A dor do grito, do choro e do pedido. Do carinho, do abraço na recuperação ao abandono que se fez.

Na existência deste “outro” que a procura por se manifestar me encontra e pede acolhimento, na tecelagem da pele, na teia, na tela, na vida, e dou ás mãos para trabalhar como instrumento, ferramenta de um movimento só, para um comum lugar e de um segredo íntimo a dois. Pois são dois pintores, dois construtores, dois significadores de destino. Por isso as mãos tecelão e personalizam o corpo e encontra o vivido a matéria, o conteúdo do que está dentro e pede libertação.

E, qual é sentido até então? É o sentido da vida. Sejamos o que sejamos todos desejamos o sossego da vida interior, da paciência da vida interna e o tempo da vida inteira. Por isso a pressa pode nos levar ao nada, pela falta do interno estamos fora do tempo, pela falta de paz estamos na impaciência do externo e pela falta da interiorização entramos na velocidade fulgaz da vida.

E, aqui me esgoto no tempo, na vivência de terem escutado o diálogo profundo do atendimento personalizado e me sossego no tempo e nesta qualidade do meu trabalho e centrada na pessoa que atendo, cuidando, Para que a vida interior se faça, a vida intima seja sentida e a vida inteira no corpo seja percorrida.

Minhas mãos trabalham para que meu pensamento também seja realizável no tempo precioso e eu o capture em reflexões, para que as horas sejam efervescentes e que encontre logo sentido e que possa me acalmar e conectar ao valor precioso.

Pois não há a menor dúvida que existem defeitos, e reparos, mas não me assusto mais com os nós, o nó no peito, na garganta, o nó do músculo e nó da dor e não e esquivo de erguer as mãos e pedir: O que faço com tudo isso?

Não posso ignorar a dor do “outro” e dizer que me torno um sujeito sem dor, não é pelas horas de dor e reconhecimento de que há sobrecarga, dureza e aspereza que peço qualidade e que sozinho também não consigo realizar o que em mim se instala quando ultrapasso limites então preciso do “outro”.

O que sozinho não desamarro preciso do “outro” que me faça entender e lanço as minhas mãos para outro humano na ajuda da saúde. No encontro do aceito, na emoção do vivido, na alma que se entrega e mergulha, e que na distância encontra a dimensão do espaço e tempo. E a existência pede licença para o vivo e livre.

Vôo no destino de cada encontro e aprofundo um conhecimento na capacidade que tenho de me humanizar e de me sensibilizar, me descubro aprendiz dessa necessidade e no meu próprio cotidiano valorizo com minha sabedoria o vínculo e a trajetória.

Essa forma de atendimento me faz direcionar uma bússola, a do meu próprio conhecimento, que me guiam através de vestígios e que passa a entender murmulhos, barulhos, palavras, expressões, pedidos ocultos que por não se manifestarem acabam em problemas imediatos, dificuldades de expressão e com o tempo se esgotam, analgesiam a vida e se afastam para mais longe e nunca se aprofundam na existência.

E o que sinto me põe nesse caminho de assistente e facilitador, de profissional e de humano. Minha oportunidade de dizer, não se sinta estrangeiro em sua própria vida, isto produz uma dívida insuportável consigo mesmo. Estrangeiro e endividado, que tal?Assim invade o vazio, o espaço fica sem ar e a pele perde o sentido, e salta a pergunta quem sou?

O surpreende sempre é que na soma de todas as dores e todas as perdas, do que dói aqui e ali, do ontem e hoje esta lá, no passado. Pois, todas as dores encontram um duelo entre o de não ter sido e o que é pior nunca poder ser.

Ter um corpo e ser uma dor, nada é pior do que isto. E nesta emergência existem as mãos que na verdade convidam a se deixar vir para si, e depois o que veio a ser. Portanto não há explicação, há que se vivenciar.

A consciência é a condição necessária para a possibilidade de encontrarmos novamente o equilíbrio, o avanço, a expansão e retornar ao princípio e falar sobre o percurso. E melhor quando desde então, durante o percurso é acompanhado. Acompanhado no tempo na presença e no contato.

Estancamos o tráfego das palavras e idéias que atolam e penetro naquilo que é invisível e desconhecido para nós, a essência e o fluído da vida. Entramos no silêncio, no atendimento personalizado e individualizado e revelamos o gesto necessário, a expressão contraída do corpo contrariado. Transformando a dor em vontade de ser.

E, para terminar, nos enganamos quando despersonalizamos o nosso trabalho, pois é através dele que podemos criar e ajudar o “outro” na intensidade do tempo e realmente saborear os limites do corpo humano na sua trajetória e harmonização de ser e na sensibilidade de existir.
Portanto, no atendimento personalizado uso das minhas mãos para a unidade em si.

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Condromalacia Patelar x Fisioterapia

O objetivo do presente trabalho é desenvolver de forma didática, através de revisão de literatura, a patologia da condromálácia em todos os seus aspectos, definindo-a, descrevendo as suas possíveis causa, além de uma revisão anatomofuncional do Joelho, finalizando com as formas de tratamento e diagnóstico.

A condromalácia da patela (antiga rótula) é uma lesão da cartilagem articular deste osso devido ao excesso das forças de cisalhamento ( "atrito" ) entre a patela e a porção distal do fêmur durante ou após esforços repetitivos de flexão do joelho. O sintoma mais comum é a dor atrás da patela, especialmente nas subidas ou durante longos percursos com pedaladas lentas. O cisalhamento se dá devido à ação dos músculos anterior da coxa (o quadríceps) que força a patela contra o fêmur para poder estender a perna no momento da marcha. Tal compressão é maior no início da extensão. A presença de um mau alongamento da musculatura isquiotibial (posterior da coxa) é um agravante do quadro.

Algumas pessoas têm predisposição a apresentar este tipo de lesão devido ao que se chama de desalinhamento da patela, ou seja, ao invés da patela percorrer o "trilho" formado pelos côndilos do fêmur na flexão e extensão, ela tende a deslocar-se para os lados ( geralmente para lateral ), aumentando o atrito entre os dois ossos. As mulheres costumam ser mais susceptíveis a tal lesão pois, em geral, possuem o quadril mais largo.

É uma síndrome dolorosa na rótula, cada vez mais frequente nos jovens a ponto de estatisticamente serem tão numerosas nos jovens quanto as lesões mais simples nos meniscos. Ela é uma espécie de amolecimento da cartilagem da rótula pelo atrito incorreto contra os côndilos do fêmur. O desalinhamento da rótula e a sua posição mais alta que o normal são fatores predisponentes.


Possíveis causas

Encurtamento do mecanismo extensor:

O mecanismo extensor é composto pêlos ísquios tibiais (semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral). Esses músculos quando apresentam-se em tensão devido ao seu uso excessivo levam a uma diminuição do seu comprimento, com isso, o mesmo tracionará o osso ilíaco posteriormente que causará um reflexo de estiramento da musculatura do quadríceps tracionando a patela mais superior. Com a mesma intensidade que o quadríceps traciona a patela superiormente, o tendão patelar a traciona inferiormente, com isso, teremos duas forças de mesma intensidade, porém, em sentidos opostos aluando sobre a patela e aumentando a sua compressão sob o encaixe femoral.

Alterações do ângulo:

O aumento do ângulo Q do joelho, que é formado pelo tendão do quadríceps da coxa e o ligamento patelar, leva a um desvio lateral da patela devido a resultante formada pêlos vetores de força vindos da espinha ilíaca ântero-superior e do terço superior da tíbia. Se eu tiver uma diminuição desse ângulo terei um desvio medial da patela, também como resultado da resultante dos dois vetores já citados aumentando a compressão patelo-femoral.

Os valores considerados como normais, do ângulo Q são de aproximadamente 12° para os homens e de 15° para as mulheres. Essa diferença de valores se dá pela estrutura da bacia feminina. Ângulos superiores a 20° têm uma incidência mais alta de anormalidades da articulação patelo-femoral, tais como a condromalácia patelar que vem a ser uma conseqüência da instabilidade.

Entorse de tornozelo por inversão:

Embora em primeiro momento uma entorse de tornozelo por inversão não aparente ter nenhuma relação direta com uma instabilidade fêmuro-patelar se formos analisar todo o mecanismo desta lesão veremos que a relação realmente existe. Em uma entorse de tornozelo por inversão, devido aos movimentos de flexâo-plantar, supinaçâo e adução teremos como conseqüência a anteriorização do tálus e da tíbia que por sua vez também anteriorizam a fíbula. Com a anteriorização da fíbula teremos o tensionamento do músculo bíceps femoral que tem uma de suas inserções na mesma. Este tensionamento causará um reflexo de estiramento na musculatura anterior da coxa (quadríceps) que irá tracionar a patela superiormente aumentando o contato fêmuro-patelar.

Enfraquecimento do vasto medial oblíquo:

O vasto medial oblíquo é considerado como o estabilizador mediano primário da patela. Uma falta de equilíbrio entre o vasto medial oblíquo e o vasto lateral pode contribuir para a subluxação da patela, A maioria dos autores atribui para este desequilíbrio dinâmico a insuficiência do vasto medial oblíquo.

As fibras do vasto medial oblíquo se inserem dentro da rótula a um ângulo de 50 a 55° desde o plano sagital. O vasto medial oblíquo é ativado através da flexão total do joelho e é o único estabilizador dinâmico medial da patela. A insuficiência do vasto medial oblíquo irá contribuir para o arrastamento lateral da patela.

Estudos eletromiográficos feitos em pacientes sem dor no joelho mostram que a relação do vasto medial oblíquo com o vasto lateral é de 1:1 e que a atividade do vasto medial oblíquo é tónica por natureza. Em joelhos com dor patelo-femoral a relação vasto medial oblíquo / vasto lateral é menor do que 1:1 e a atividade do vasto medial oblíquo adquire uma natureza fásica. Essa mudança na atividade do vasto medial oblíquo pode ser resultante de uma assimetria localizada no músculo quadríceps. São necessários 20 a 30 ml de líquidos para inibir o vasto medial oblíquo enquanto a 50 e 60 ml de fluído são necessários para inibir a atividade do vasto lateral.

Articulação do Joelho

É a maior das junturas sinoviais do corpo humano é também uma das mais complexas e discutidas. A complexidade resulta principalmente das numerosas estruturas que dela fazem parte e as controvérsias giram em torno de uma classificação funcional, pois além de permitir os movimentos de uma articulação do tipo gínglimo (flexão e extensão), ela também permite um certo grau de rotação. A articulação do joelho envolve 3 ossos: fêmur, tíbia e patela. Assim, os conditos femorais articulam-se com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando a perna está fletida. Como em todas as articulações do tipo gínglimo, as partes mais resistentes e reforçadas da cápsula articular situam-se nos lados da articulação para impedir os deslocamentos lateral e medial. Por outro lado, para facilitar a flexão, as porções anterior e posterior da cápsula são mais fracas. São estruturas da articulação do joelho: cápsula articular, estruturas extracapsulares, estruturas intracapsulares e membrana sinovial.

A cápsula articular é delgada e membranosa posteriormente, enquanto que anteriormente, ela é substituída em grande parte pelo tendão do músculo quadríceps, patela e o ligamento patelar. Ela se insere, posteriormente, em torno das margens das superfícies articulares dos côndilos do fêmur e na linha intercondilar. Na tíbia ela fixa-se não só nas bordas dos côndilos tibiais, mas também nas suas faces anteriores ao longo de linhas oblíquas que se estendem até a tuberosidade da tíbia. Entretanto, a cápsula está ausente entre o tendão do quadríceps e a face anterior do fêmur, permitindo que a membrana sinovial forme uma ampla prega nessa região e constitua a bolsa suprapatelar.

Na articulação do joelho, 2 ligamentos são considerados extracapsulares, isto é, estão isolados da cápsula articular. São os ligamentos colaterais tibiais e o fibular. A disposição diferente dos dois ligamentos tem importância nos movimentos de rotação da articulação do joelho.

As estruturas intracapsulares do joelho são: meniscos, ligamento transverso e ligamentos cruzados do joelho. O ligamento transverso do joelho une as porções anteriores dos meniscos lateral e medial. A estabilidade da articulação do joelho deve muito a presença dos ligamentos cruzados que impedem os deslocamentos no sentido ântero-posterior. Os dois ligamentos cruzados do joelho estão relativamente esticados em todos os estágios de movimento da articulação, mas o estiramento máximo é alcançado na extensão completa da perna.

Existem doze músculos que atuam na articulação ao joelho que são classificados com três grupos:

JARRETE > semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral (ISQUIOS TIBIAIS)

QUADRÍCEPS > reto femoral, vasto lateral longo, vasto lateral oblíquo, vasto medial longo; vasto medial oblíquo e vasto intermédio.

Ainda temos o sartório, grácil, poplíteo, gastrocnêmio e plantar.

A patela é um pequeno osso localizado na face anterior do joelho. Ela é composta por uma camada lisa (cartilagem articular) em seu lado inferior que a permite deslizar facilmente. A patela encaixa-se no fêmur num encaixe denominado de encaixe femoral que também é coberto por cartilagem articular. O tendão patelar é uma estrutura grossa que conecta o fundo da patela com o topo da tíbia. Os músculos do quadríceps endireitam o joelho puxando ao tendão patelar pela patela. O vasto medial puxa a patela medialmente e o vasto lateral lateralmente.


Anatomia fisiológica da região anterior do joelho direito, que torna possível a visualização do trilho onde percorre a patela ( entre os côndilos femurais ). A patela foi retirada propositalmente.



Biomecânica do Joelho

A função do mecanismo da articulação patelo-femoral é influenciada vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contrateis) quanto estáticos (estruturas não contrateis) da articulação. Essa estabilidade se baseia na interação entre a geometria óssea, as contenções ligamentares e retinaculares e os músculos.

Um estabilizador dinâmico, o quadríceps, é constituído por 4 músculos, todos inervados pelo nervo femoral. Os 4 músculos são: o vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial e reto femoral. O vasto medial possui 2 cabeças; a cabeça longa mais superior e a cabeça oblíqua mais inferior. O VML é descrito como possuindo fibras com uma orientação vertical, desviando-se medial do eixo longitudinal do fêmur em 18°, ao passo que as fibras do VMO são mais horizontais, com um desvio medial em relação ao eixo longitudinal do fêmur de aproximadamente 55°. As fibras do V. L. se desviam lateralmente do eixo longitudinal do fêmur em aproximadamente 12° para as fibras mais centrais e em aproximadamente 40° para as fibras laterais.

O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do joelho. O V. L., vasto intermédio, VML e o reto femoral, produzem todos um torque em extensão do joelho.

O VMO é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mas exerce função extrema, importante no sentido de conferir a esta articulação uma contenção dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a patela lateralmente.

O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afeiam dinamicamente a estabilidade patelar, pois controlam a R.l. e R. E. da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar.

Os estabilizadores estáticos da articulação patelo-femoral incluem a parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral; o retináculo extensor (com os ligamentos patelo-femoral e patelotibial associados), o trato iliotibial, o tendão quadríceps e o patelar. O retináculo lateral e os tratos iliotibiais proporcionam estabilidade contra as forças responsáveis pelo deslocamento medial, ao passo que o retináculo medial e a parte lateral do sulco femoral proporcionam estabilidade contra as forças responsáveis pelo deslocamento lateral. As estruturas passivas de tecidos moles que resistem ao deslocamento medial da patela são mais espessas e mais resistentes do que as estruturas passivas de tecido mole que resistem às forças de deslocamento lateral. O tendão patelar controla as forças que causam o deslocamento inferior da patela.

Uma vez que a patela está presa ao tubérculo tibial por intermédio do tendão patelar, a posição no plano transverso (RI e RE) da tíbia parece exercer vigorosa influência sobre o grau de inclinação, de desvio e de rotação da patela. A rotação tibial externa acarreta aumento na inclinação lateral, no desvio lateral e na R. E. da patela, ao passo que ocorre o oposto com a rotação tibial interna.

A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que é suportada por uma força dirigida inferiormente oriunda do tendão patelar. A resolução dessas duas forças origina um vetor de força resultante dirigido posteriormente que causa compressão da patela com o fêmur.

A magnitude desse vetor de força resultante, e portanto da força de compressão, é influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do quadríceps.

Para qualquer força constante do quadríceps, à medida que a flexão do joelho aumenta, o mesmo ocorre com o vetor de força resultante, e, portanto, com a força de compressão patelo-femoral. Para qualquer ângulo específico de flexão do joelho superior a 10°, à medida que aumenta a força de contração do quadríceps, o mesmo ocorre com o vetor de força resultante e, juntamente com este, com a força de compressão patelo-femoral. A força de compressão é conhecida como força de Reação da articulação patelo femoral (RAPF). Portanto, a RAPF é influenciada pelo grau de flexão do joelho e pela quantidade de força produzida pela contração do quadríceps.

É importante reconhecer que, para ângulos inferiores a 30°, até forças quadríceps bastante significativas não produzem forças de compressão extremas, pois é pequeno o ângulo entre as forças do quadríceps e do tendão patelar. Isso significa que o vetor de força resultante dirigido posteriormente também será pequeno.

Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, a medida que a força do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho está sendo estendido, a patela está se movimentando superiormente no sulco femoral. Portanto, a área de contato entre o fêmur e a patela diminui à medida que a extensão progride. A combinação entre a RAPF cada vez maior e uma área de contato cada vez menor gera estresses de contato muito mais altos na articulação patelofemoral.

O estresse de contato máximo alcança um pico com aproximadamente 35° e 40° e, a seguir declina à medida que a extensão prossegue, por causa do ângulo do joelho reduzido. O estresse de contato é influenciado por aumentos ou reações do ângulo Q, que podem produzir uma distribuição irregular da pressão com estresses máximos mais altos em algumas áreas e falta relativa de cargas em outras. O estresse de contato é irrelevante desde aproximadamente 10° até a extensão perna; por causa da perda de contato entre a pateta e o fêmur. Na extensão plena a patela apoia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear. Reilly e Marins calcularam a força de compressão criada por uma elevação da perna estendida como sendo 0,5 ver o peso corporal. Essa força de compressão é absorvida entre a patela, o coxim adiposo supratroclear e o fêmur.

Ao ficar de pé com o joelho em extensão plena e o centro de gravidade posicionado adiante de Sz, a linha da força de gravidade cai sobre ou imediatamente adiante de eixo da articulação do joelho. Isso significa que, para manter o joelho nessa posição, será necessária para ou nenhuma força do quadríceps. Ao se realizar um agachamento, a linha de força da gravidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando a sua flexão. O maior momento de flexão criado pela gravidade ocorrerá quando a linha de força da gravidade ficar mais afastada do eixo da articulação do joelho. Isto ocorre especialmente quando o fêmur fica paralelo ao solo. Para controlar a flexão do joelho, a força do quadríceps terá que aumentar com o aumento do momento de flexão da gravidade. Assim sendo, durante essa atividade, a força do quadríceps aumenta, enquanto o ângulo de flexão aumenta. Isso acarreta aumento na RAPF. Entretanto, nessa atividade, a medida que a RAPF está aumentando, a área de contato entre o fêmur e a patela também aumenta. Ocorre o inverso ao ser retomada a posição ereta, à medida que o ângulo de flexão do joelho é reduzido, o movimento de flexão da gravidade diminui ( a linha de força da gravidade está sendo desviada na direção do eixo da articulação do joelho), ocorrendo o mesmo com a força do quadríceps. Isto acarreta uma diminuição na força de reação da articulação patelo-femoral.

As forças no plano frontal que devem ser equilibradas pelo mecanismo extensor também se originam de outras desenvolvidas pelo quadríceps. Como ocorre com as forças no plano sagital, a contração do VL, do vasto intermédio, do reto femural e do VML produz uma força orientada superiormente que é suportada por uma força dirigida inferiormente do tendão patelar. No plano frontal essas duas oponentes não formam uma linha reta, mas, pelo contrário, formam um ângulo semelhante à angulação fisiológica em valgo entre o fêmur e a tíbia. A decomposição dessas duas forças proporciona outra resultante que é dirigida lateralmente designada de vetor em valgo. Assim sendo quando o VL, o vasto intermédio, o reto femural e o VML se contraem simultaneamente a patela exibe certa tendência para desviar-se lateralmente. Essa tendência para a lateralização é equilibrada dinamicamente pelo VMO com a ajuda das contenções estáticas da porção medial do retináculo extensor. Depois que a patela se encaixa o sulco femural, a parede lateral do sulco também ajudará a resistir o vetor de força resultante dirigido lateralmente.

Vários fatores influenciam a magnitude desse vetor em valgo, incluindo a posição do quadril, a extensibilidade das estruturas retinaculares laterais, a competência das estruturas retinaculares mediais, o alinhamento femural e tibial, o derrame da articulação do joelho, a posição e a contração ineficaz ou a fraqueza do VMO. A rotação interna excessiva do quadril durante uma resposta de sobrecarga ( aplanamento do pé) na marcha ou na corrida acarreta um aumento funcional no valgo fisiológico do fêmur e da tíbia. Isso origina um maior vetor em valgo, que faz aumentar a probabilidade de deslocamento lateral da patela. Vários fatores podem contribuir para a rotação interna excessiva do quadril durante a marcha, incluindo a fraqueza do glúteo médio, a resistência do tensor da faseia lata, a fraqueza dos rotadores laterais do quadril e a pronação excessiva do pé.


Teste diagnóstico

O exame ortopédico aliado a exames radiológicos não tem dificuldade para se firmar um diagnóstico. Como sinal básico, estando o joelho levemente fletido e a coxa relaxada, quando se empurra a rótula lateralmente, aparece uma dor aguda (Teste de compressão da Patela).

O exame clínico minucioso é fundamental para um correio diagnóstico e conduta adequada, mais do que qualquer exame complementar a semiologia permiti-nos realizar a maioria dos diagnósticos da vasta patologia do joelho.

A confiança do paciente não se ganha com palavras, mas, sobretudo com o toque cuidadoso do terapeuta.

> Inspeção estática:

Antes de proceder-se o exame regional do joelho devemos avaliar o membro inferior como um todo, iniciando com uma inspeção estática observando o indivíduo de pé e por todos os ângulos.

Nesse momento deve-se avaliar a postura dando especial atenção ao alinhamento dos membros. Observar a altura da crista ilíaca para verificar desnivelamento ou báscula, atitudes viciosas como abdução e adução ou flexão.

Devemos analisar se existe alinhamento em valgo, varo, flexão da articulação ou recurvado.
Ao nível do pé ou tornozelo devemos verificar o apoio plantar observando se existe tendência para pé chato ou cavo, retropé varo ou valgo e o posicionamento do antepé.

Todas essas alterações podem interferir na postura do joelho.

Devemos ainda procurar por marcas ou cicatrizes.


> Inspeção dinâmica:

A análise da marcha é um dos pontos de maior importância na inspeção dinâmica. Devemos inicialmente avaliar o andar do indivíduo, se é natural ou apresenta alterações como piora do alinhamento do membro de apoio, claudicações, dificuldade ou assimetrias.

Uma das principais alterações é o aumento do varismo, também chamado de flambagem, que significa já haver comprometimento dos ligamentos do joelho.


> Inserções ósseas e ligamentos:

São palpados os pólos superior e inferior da patela com suas bordas medial e lateral o que é melhor realizado com o paciente deitado, a procura dos pontos dolorosos.

A seguir são palpados os côndilos medial e lateral e a tuberosidade anterior da fíbula.

Todos os pontos dolorosos são locais de origem e inserção de ligamentos e tendões. São palpados os complexos ligamentares medial e lateral do joelho, os tendões quadriceptal e patelar, os tendões isquiotibiais mediais e pata de ganso (grácil, semimembranoso e sartório) e os laterais.

A palpação da região posterior da articulação permite apenas a abordagem das partes moles do cavo poplíteo e do pulso da artéria poplítea.


> Femuro-patelar:

O exame dessa articulação deve ser sempre dinâmico, pois é nessa situação que as instabilidades manifestam-se.

Uma boa maneira de avalia-la é a partir da posição sentada solicitando ao paciente que realize a extensão contra uma resistência manual e observando a trajetória da patela sobre o fêmur que apresenta apenas ligeira tendência a lateralização ao final da extensão. Caso esse movimento seja excessivo ou reproduza os sintomas deve ser considerada sugestiva de instabilidade. A manobra pode sensibilizada através da rotação externa da perna ao mesmo tempo que se opõe resistência a subluxação lateral. A rotação interna diminui essa tend6encia e os sintomas também, exceto nos casos de instabilidade medial, geralmente de origem iatrogênica.


> Existem outros testes que podem ser realizados:

Condromalácia patelar - Uma das mãos fixadas na superfície inferior da patela e com a outra deslizar os três dedos no centro da patela realizando movimentos circulares.
Crepitação - flexo-extensão passiva do joelho com uma das mãos na interlinha e a outra no pé.

Lachman - gaveta anterior em 15° de flexão.

Mc murray - flexão total de coxofemoral, examinador fixa uma das mãos no joelho e a outra no tornozelo.

Apley - realizada em decúbito ventral com joelho em 90° de flexão, aplica-se a compressão axial à perna e realizando rotações variando o grau de flexão para buscar o local da lesão.

Compressão patelar - paciente em DD, terapeuta inferioriza a patela do mesmo e solicita uma contração lenta do quadríceps enquanto realiza uma compressão da patela sob a maca.


Tratamento

O tratamento se dá com medicamentos anti-inflamatórios , meios físicos e cinesioterapia e a evolução costuma ser favorável.

Inicialmente, o tratamento é conservado, com fortalecimento do músculo quadríceps, principalmente do vasto medial oblíquo. Perda de peso é recomendada para diminuir o estresse sobre a articulação patelofemural. Órteses podem ser benéficas, bem como o uso de medicações antiinflamatórias.

Em seguida iniciam-se exercícios de hipertrofia do quadríceps através de exercícios isotônicos assistidos. Outra técnica com excelente resultado, é a RPG (Reeducação Postural Global). Na técnica o paciente é mantido em posturas corretoras que se relacionam com a articulação e as estruturas músculo-esqueléticas envolvidas direta e indiretamente.

A reabilitação da disfunção patelo-femoral, após a avaliação abrangente, deverá concentrar-se no recrutamento do vasto medial obliquo, na normalização da mobilidade patelar e no aumento da flexibilidade geral e do controle muscular de toda a extremidade inferior. Não existem exercícios específicos que se tenha revelado capazes de isolas o vasto medial obliquo. A extensão do joelho com rotação tibial interna, a adução do quadril com contração do quadríceps e a rotação externa do quadril com contração do quadríceps foram propostas coma intenção de isolar o VMO, porém não existe nenhuma prova de sua eficácia.

Considerando que a dor patelo-femoral é reproduzida tipicamente com atividades que são associadas com maior força de contato patelo-femoral, parece que um programa de exercício deveria ser projetado para aumentar o fortalecimento do quadríceps. Isto é particularmente importante durante a fase aguda da dor quando os seus sintomas são exacerbados.

Durante exercícios de cadeia cinética aberta a quantidade de força exigida do quadríceps para estender o joelho aumenta com o movimento de extensão do joelho.

Estudos demonstraram que a força do quadríceps aumenta em 60° nos últimos 15° de extensão do joelho, além deste aumento de força também foi constatado que a área de contato patelo-femoral era diminuída. Esta combinação do quadríceps aumentando a força e diminuindo a área de contato durante a extensão do joelho resulta em um maior estresse de contato patelo-femoral comparado com maiores ângulos de flexão do joelho onde a força do quadríceps não é grande mas a área de contato é maior. Já durante exercícios de cadeia cinética fechada a força do quadríceps é relativamente mínima quando o Joelho está estendido.

Com tudo que foi descrito conclui-se que o tratamento da dor patelo-femoral é principalmente direcionado ao fortalecimento da musculatura do quadríceps por este ser o mais importante estabilizador da patela.

Como a insuficiência do vasto medial oblíquo é vista como uma das principais causas de dor patelo-femoral devemos dar ênfase a este músculo no nosso tratamento.

As atividades de fortalecimento em cadeia aberta para o quadríceps são mais seguras de 50° a 90° e de O a 10° ao passo que atividades em cadeia cinética fechada são mais seguras se forem feitas de 0° a 50° porque acima desse valor o contato fêmuro-patelar é muito excessivo.

Somente quando o tratamento conservador não obteve resultado, o tratamento cirúrgico é considerado. Alteração do alinhamento da articulação patelofemural pode ser útil na artralgia patelofemural. Liberação do retináculo lateral seguido de um período de reabilitação pode ser útil. Realinhamento distal pode ser necessário para se ter um alinhamento e redução da dor nos casos em que há anormalidade na angulação do joelho. A persistência da dor ou sua reagudização pode requerer a necessidade de uma cirurgia para realinhamento da rótula. Um dos procedimentos mais comuns é a liberação do retináculo lateral na qual este último é seccionado, assim liberando medialmente a patela. Apesar desta técnica cirúrgica ter sido popular no passado, atualmente o procedimento é realizado somente após um exame muito mais minucioso.


Conclusão

O tratamento fisioterapêutico baseia-se no fortalecimento da musculatura do quadríceps, bem como de todo o membro inferior. A síndrome dolorosa do joelho se desenvolve de forma silenciosa e gradual e é caracterizada por uma dor difusa na área da patela. A dor é um fator significante desde que ela irá alterar as funções e inibir a atividade muscular.

Contudo, os fatores etiológicos necessitam de um maior esclarecimento, já que se demonstram pouco controverso, para que de forma mais segura e eficaz, possa se desenvolver um programa de reabilitação individualizado capaz de reverter o quadro patológico. Entretanto inúmeros estudos já estão em desenvolvimento para tal propósito.

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Fototerapia

RESUMO

Fototerapia é utilizada para tratar uma grande variedade de dermatoses. Desde o século passado a fototerapia tem sido utilizada em várias modalidades, com irradiação UVA ou UVB. Está indicada para todos os tipo de dermatoses inflamatórias e com período crônico de evolução, como vitiligo, pasoríase, parapsoríase, linfomas cutâneos de células T, eczemas crônicos, demonstrando bons resultados terapêuticos. Pode ser utilizada como monoterapia ou associada a outras drogas, como retinóides, metotrexate, ciclosporina, com objetivo de diminuir o tempo de tratamento e as doses das medicações mencionadas. Como os demais tipos de tratamento, a fototerapia apresenta algumas limitações, como a necessidade de equipamentos específicos, a adesão do paciente, a possibilidade de indicação ao paciente e a dose cumulativa de irradiação UV. A fototerapia deve ser conduzida com seguimento criterioso para a obtenção de resposta efetiva com poucos efeitos colaterais.


INTRODUÇÃO

A fototerapia é uma modalidade terapêutica empregada para tratamento de várias dermatoses. O início de sua utilização data da Antigüidade, e sua classificação é feita segundo o tipo de irradiação utilizada (UVA ou UVB), variável de acordo com os comprimentos de onda.

Trata-se de opção terapêutica para várias dermatoses de evolução crônica, como a psoríase, o vitiligo, o linfoma cutâneo de células T, a parapsoríase, os eczemas, entre outras, trazendo resultados muito satisfatórios.

Além disso, a fototerapia pode ser utilizada associada a vários outros medicamentos sistêmicos, como os retinóides, o metotrexate, a ciclosporina, visando à obtenção de rápido controle das dermatoses com doses menores de medicamentos.

Assim como qualquer outra modalidade terapêutica a fototerapia apresenta limitações, como o equipamento necessário, a disponibilidade do paciente em aderir ao tratamento e considerações clínicas como a dose cumulativa total dos raios UV e suas conseqüências.

A fototerapia demanda alguns cuidados e acompanhamento criterioso para que se tenha a resposta terapêutica efetiva e não apresente efeitos indesejados que eventualmente possam ocorrer.



HISTÓRICO

As primeiras descrições do uso da fototerapia datam de 1400 e dizem respeito à prática dos hindus e emprego de plantas medicinais associado à exposição ao sol para tratamento de vitiligo. Foi, porém, a partir de 1903, quando Niels Finsen recebeu o prêmio Nobel pelo sucesso do tratamento de lúpus vulgar com a radiação UV, que a fototerapia começou a ser realmente estudada e praticada para tratamento de várias dermatoses.

Durante a Primeira Guerra Mundial (1914-1918) iniciou-se o tratamento de úlceras traumáticas com o uso de fototerapia e luz solar, observando-se bons resultados.

Em 1925 Goeckerman introduziu a combinação de coaltar e irradiação ultravioleta para tratamento da psoríase, que foi utilizada por muito tempo.

Em 1948 Mofty relatou os efeitos conseguidos com 8-MOP na terapia do vitiligo, sendo seguido por Lener, que mostrou a possibilidade de tal substância ter seus efeitos potencializados pela radiação UV, compreendida entre 320-400nm, constituindo o tratamento denominado PUVA. Em 1974, alguns autores (Parrish, Fitzpatrick, Tannenbaum e colaboradores) relataram os efeitos benéficos dessa modalidade terapêutica na psoríase. Desde então, surgiu outra série de doenças descritas como responsivas à terapia com radiação UV.

O maior passo foi dado quando se descobriu, em 1988, que a pequena faixa de UVB entre 311 e 313nm, denominada UVB de banda estreita (narrow band) seria mais eficaz que a UVB para tratamento de psoríase.



FOTOBIOLOGIA

Os raios ultravioleta correspondem a 5% da luz solar terrestre e representam uma pequena parte do espectro eletromagnético. Outras regiões desse espectro incluem: microondas, ondas de rádio, radiação infravermelha, luz visível, raios-x e radiação gama. O comprimento de onda de cada tipo de radiação é o que define suas características.

Os raios ultravioletas são divididos em: UVA: 400-320 nanômetros (nm), UVB: 320-290nm, UVC: 290- 200nm.

UVA é subdividida em UVA I (340-400nm) e UVA II (320-340nm), e a faixa de UVB entre 311-312nm é denominada UVB narrow-band.

A radiação UVA atinge a epiderme, derme superficial e média, e o UVB atinge principalmente a epiderme.

Tanto UVB como UVA agem sobre os queratinócitos. A partir da absorção da luz UV pelos nucleotídeos há formação de fotoprodutos do DNA, sobretudo as bases pirimidínicas. Iniciam-se então as reações fotoquímicas que levam às alterações bioquímicas nos tecidos, como a indução da atividade de algumas enzimas, secreção de citoquinas e reparo de estruturas. Isso vai depender do comprimento de onda da luz utilizada.

As moléculas que absorvem a luz na pele são chamadas de cromóforos.O cromóforo mais importante é a melanina que absorve tanto UVA como UVB. O DNA é o mais importante cromóforo para resposta fotobiológica na escala UVB. Triptofano, 7-deidrocoslesterol, ácido urocânico, piridolina (colágeno) e desmosina (elastina) também são cromóforos para UVB. Co-fatores NAD e FAD são cromóforos para UVA. Não são todos os cromóforos que são capazes de iniciar uma reação fotoquímica na pele.

As principais respostas induzidas pela radiação ultravioleta sobre a pele são:

1- Efeito antiinflamatório / imunossupressor

a) Alterando a produção de citocinas como Interleucina 10 (IL-10), Interferon-gama (INF-g).) interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral (TNF-a).

b) Indução na produção de prostaglandina E pelos queratinócitos, levando à diminuição da expressão molecular na superfície das células apresentadoras de antígeno, e, por conseqüência, diminuindo a ativação dos LT.

c) Ação nos receptores de superfície dos queratinócitos e nas células apresentadoras de antígeno, alterando a liberação das moléculas de adesão (ICAM-1).

2- Efeito antiproliferativo

a) UVB e UVA levam à formação de fotoprodutos de DNA, acarretando redução da síntese de DNA e, em conseqüência, diminuição da proliferação celular.

b) Outro mecanismo pela qual UVB e UVA têm ação antiproliferativa é a indução de apoptose dos queratinócitos.



TIPOS DE FOTOTERAPIA

Fototerapia com UVB

As lâmpadas de UVB emitem ondas de 290 a 320nm de comprimento.

Existem dois tipos de lâmpadas UVB, sendo uma de largo espectro, e a outra que emite ondas de 311 a 312nm de comprimento, denominada UVB de banda estreita (narrow-band).

UVB geralmente é a primeira opção antes do PUVA, pelo menor risco, pela não-utilização de psoralênicos, e pode ser mais efetivo que o PUVA nas peles tipo I e II.8 UVB é menos efetivo em pacientes melanodérmicos.

A dose eritematosa mínima (DEM) do paciente deve ser estabelecida antes do tratamento. (DEM é a mínima energia necessária para produzir resposta eritematosa uniforme em até 24 horas.). Inicia-se o tratamento do paciente com 75 a 90% dessa dose, e isso varia de acordo com o fototipo do paciente. O eritema pós-UVB aparece 12 horas depois da sessão. Aumenta-se gradativamente a dose para minimizar as reações de queimadura pelo UV .

Existem vários protocolos de tratamento com UVB, podendo variar de três a cinco vezes por semana. Normalmente dois a três meses de tratamento são necessárias até que se alcance resposta significativa. Manutenção de uma a duas vezes por mês pode ajudar a remissão prolongada.


Fototerapia com PUVA

O tratamento com PUVA é realizado pela associação de um psoralênico e irradiação de UVA originária de lâmpadas que emitem comprimentos de ondas entre 320 e 400nm.

Psoralênicos é o termo usado genericamente para descrever compostos chamados furocumarínicos, encontrados em plantas. São substâncias que, quando estimuladas pelo UV, se ligam às bases pirimidínicas do DNA celular, iniciando as reações fotoquímicas na pele.

Os psoralênicos mais utilizados na dermatologia são: 8-Methoxypsoralen (8-MOP, methoxalen), 5-methoxypsoralen (5-MOP, bergapten) e 4,5,8-trimethoxypsoralen (4,5,8 TMP, trioxalem).

Os psoralênicos orais são metabolizados no fígado, com concentração sangüínea máxima entre uma e três horas. Drogas que ativam as enzimas do citocromo P-450 aceleram e aumentam seu metabolismo.A eliminação é renal e ocorre em 12-24 horas.

O 8-MOP e o 4,5,8 TMP podem ser usados tanto na forma sistêmica como na tópica, enquanto o 5-MOP só na primeira.

O 8-MOP geralmente é usado na dose de 0,4mg/kg de peso, uma hora e meia antes da fototerapia quando estiver na forma líquida ou de duas a três horas antes se estiver na forma cristalina, e na dose de 0,6mg/kg de peso duas horas antes da fototerapia, quando na forma de comprimidos.

O PUVA tópico de rotina é realizado com a associação do Trioxalen com a luz UVA, aplicado na pele, meia hora antes da realização da fototerapia. A dose varia de 0,1%, em locais de pele mais fina, até 1%, como nas regiões plantares, e o PUVA tópico é manipulado em loções cremosas ou alcoólicas.

Para o PUVA sistêmico, a dose inicial de UVA normalmente é baseada na cor da pele do paciente e na doença que vai ser tratada, e geralmente inicia-se com 0,5 a 1 J/cm2

Com relação ao PUVA tópico, a dose inicial da UVA é de 0,12 a 0,5 J/cm2.

Sabe-se que o eritema pós-PUVA pode ocorrer entre 48 e 72 horas após a sessão, e por isso o esquema do tratamento pode ser feito duas a três vezes por semana.

O aumento da dose da luz irradiada é determinado pela intensidade do eritema provocado na sessão anterior, e seu máximo também varia de acordo com o tipo de pele e da doença.


Os valores absolutos necessários para completar a dose total (em Joules/cm2) são mais de 1.000 vezes maior para UVA comparado com UVB; por isso a necessidade dos psoralênicos para facilitar a absorção da UVA e não prolongar demais o tratamento do paciente.



OUTRAS FORMAS DE FOTOTERAPIA

A fotoforese extracorpórea para linfoma cutâneo de células T11 é também utilizada para dermatite atópica grave e resistente a outros tratamentos. Após a ingestão do psoralênico, as células mononucleares circulantes são submetidas a PUVA por um sistema de exposição extracorpóreo e depois retornam ao paciente.

A fototerapia com UVA de comprimento de onda entre 340 - 400nm (UVA-1) não utiliza o psoralênico. A dose inicial de UVA-1 é de 50J/cm2, em média. Esse método está indicado principalmente para o tratamento da dermatite atópica. Trabalhos publicados apresentam bons resultados com doses variando entre 20 a 130J/cm2, com cerca de três a cinco aplicações por semana, durante 10 dias para dermatite atópica e 20 dias para disidrose. Por ser modalidade terapêutica recentemente introduzida, seus efeitos a longo prazo ainda são desconhecidos. Dessa forma, sugere-se que seu uso seja limitado a períodos de exacerbação aguda e severa, com apenas um ciclo ao ano, não excedendo 10 a 15 sessões.

PUVA imersão ou "bath PUVA"

Essa modalidade de terapia foi idealizada para casos em que há indicação de PUVA sistêmico, com o intuito de diminuir a dose de exposição à UVA. É particularmente útil para pacientes que tomam outras medicações sistêmicas ou com intolerância aos psoralênicos. Os efeitos colaterais oculares e no trato gastrointestinal são minimizados, pois não ocorre fotossensibilização sistêmica. A concentração do psoralênico na pele é maior que no PUVA sistêmico, proporcionando menor exposição à RUV. Utiliza-se o 8-MOP diluído em água morna, imergindo o local a ser tratado durante 15 a 20 minutos antes da irradiação UVA. A concentração de 8-MOP corresponde a 1mg/l, obtido a partir da diluição de 20ml de 8-MOP a 0,5% em álcool a 96° em 100 litros de água. Pode-se também usar o trioxalem (4,5,8 TMP), porém em doses menores.

A dose de UVA é a mesma para PUVA tópico, iniciando-se com 0,12-0,5 J/cm.



INDICAÇÕES DA FOTOTERAPIA

A fototerapia é método de tratamento que pode ser utilizado em várias doenças de pele, cujas principais indicações são as dermatoses inflamatórias e o linfoma cutâneo de células T. Entre as diversas dermatoses, estão:

Psoríase

A psoríase é uma das principais indicações da fototerapia. Todos os tipos de psoríase podem ser tratados com essa metodologia. O mecanismo de ação da fototerapia se faz por meio da atividade antiproliferativa, antiinflamatória e imunossupressora.

A fotoquimioterapia sistêmica (PUVA sistêmico) é indicada em casos de acometimento extenso da dermatose ou em indivíduos com lesões espessas. Também é indicada em pacientes com pele tipo III ou mais, segundo a classificação de Fitzpatrick.

A fotoquimioterapia tópica (PUVA tópico) é indicada em quadros localizados, como, por exemplo, a psoríase palmoplantar ou o acometimento do couro cabeludo.

Em indivíduos de pele clara apresentando lesões com placas finas de psoríase pode ser utilizada a radiação UVB para o tratamento.

A radiação UVB narrow-band é considerada por vários autores primeira escolha para o tratamento da psoríase. Segura e efetiva, apresenta resultados comparáveis ao PUVA sistêmico.

Tratamentos combinados podem ser utilizados em casos de difícil manejo, como, por exemplo, em formas eritrodérmicas ou quadros que não respondem bem à fototerapia apenas.São associados medicamentos ao tratamento fototerápico com o objetivo de aumentar a eficácia, bem como diminuir o tempo de tratamento e os efeitos colaterais das terapêuticas adotadas isoladamente. A finalidade dessa combinação é expor o paciente ao menor tempo possível tanto à droga, quanto à radiação ultravioleta. Assim que se inicia o controle da dermatose, a dose da medicação é reduzida progressivamente, mantendo-se a fototerapia como manutenção. A combinação mais potente para o tratamento da psoríase é o Re-PUVA - Retinóides sistêmicos (etretinato ou acitretin) com PUVA. A dose varia de 0,5 a 1mg/kg/dia durante intervalo de duas a três semanas. Associa-se PUVA até o clareamento das lesões, quando se inicia a redução da dose do retinóide. Essa combinação promove a regressão rápida da dermatose e, segundo alguns autores, diminui o potencial carcinogênico do PUVA. Outras combinações podem ser utilizadas, como a fototerapia associada ao metotrexate ou à ciclosporina. Algumas desvantagens desses métodos seriam o sinergismo em relação à imunossupressão, risco de indução de câncer cutâneo e a fotossensibilidade.

As combinações de medicamentos tópicos com PUVA auxiliam a diminuição do tempo total de tratamento.Podem ser utilizados antralina, derivados do coaltar, derivados da vitamina D (calcipotriol, calcitriol), retinóides e corticoesteróides. O uso de radiação UVB associado aos corticoesteróides tópicos mostra diminuição do tempo de remissão da doença. Pode-se também associar ceratolíticos em áreas com hiperceratose, como, por exemplo, região palmoplantar, com a finalidade de melhorar a penetração da luz.

A radiação UVB associada ao coaltar representa o método de Goeckerman, já conhecido, assim como o método de Ingram, que associa UVB com antralina.

Os lubrificantes devem ser aplicados após as sessões de fototerapia para não prejudicar a absorção da luz.

As sessões são realizadas duas ou três vezes por semana até controle total ou quase completo da dermatose, quando então o número de sessões é reduzido, fase denominada tratamento de manutenção.

Vitiligo

A principal indicação de tratamento para o vitiligo é a fotoquimioterapia (PUVA). A radiação UVA, assim como a radiação UVB, estimula a melanogênese e interfere no processo inflamatório da dermatose. Quando o comprometimento é extenso realiza-se PUVA sistêmico. Em quadros localizados ou lesões em áreas de difícil acesso à radiação da cabina é indicado PUVA tópico. O tratamento com radiação UVB narrow-band tem-se mostrado efetivo, com resposta satisfatória, em pacientes com contra-indicação do PUVA.

O padrão de repigmentação é menor em extremidades. Lesões em mãos, quirodáctilos, pés e pododáctilos apresentam resposta pouco satisfatória.

Alguns autores descrevem resposta melhor após associação do PUVA com o calcipotriol, devido a seu efeito nos melanócitos e nos mediadores inflamatórios. Outros autores associam radiação UVB com ácido fólico e vitamina B12 (cianocobalamina) acreditando em repigmentação mais rápida. Essas metodologias precisam ser mais bem estudadas.

As sessões são realizadas duas vezes por semana. Protocolos mais recentes indicam apenas uma sessão por semana, pois melhora a adesão do paciente e diminui seus efeitos colaterais. A desvantagem é o prolongamento do tempo de tratamento.

Dermatite atópica

A fototerapia é indicada para o controle da dermatite atópica mediante seus mecanismos antinflamatórios e imunossupressores. Ocorre a inibição das citoquinas produzidas pelos linfócitos T, que medeiam a resposta imunológica para o desenvolvimento das lesões eczematosas.

O tratamento com a radiação UVB e UVB narrow-band mostram bons resultados, sendo indicado para pacientes com curso crônico da dermatose e na manutenção terapêutica. A UVB narrow-band é considerada por alguns autores indicação de escolha para induzir a melhora em longo prazo da dermatite atópica, além de ser segura a aplicação em crianças.

O PUVA sistêmico é indicado na fase aguda da dermatite atópica, nos casos de formas graves com comprometimento extenso da superfície cutânea. Essa modalidade terapêutica pode ser utilizada durante a regressão e retirada da corticoterapia nos pacientes corticodependentes.

O tratamento com altas doses de radiação UVA-1 com aplicações freqüentes em curto período pode ser alternativa aos corticoesteróides, não interferindo no desenvolvimento da criança.

O PUVA tópico está indicado em lesões eczematosas localizadas, como, por exemplo, em região palmoplantar.

As sessões são realizadas duas ou três vezes por semana, com diminuição da freqüência após controle do quadro clínico.

Linfoma cutâneo de células T (LCCT)

A fototerapia está indicada nos estadios iniciais da doença como monoterapia com a finalidade de evitar a disseminação extracutânea e determinar longos períodos de remissão. Atua principalmente como agente antiproliferativo sobre os linfócitos T.

Nos estadios mais avançados do linfoma, a fototerapia isolada apresenta resultados parciais, sendo necessária a combinação com outros tratamentos. Os medicamentos normalmente associados são o interferon-a ou os retinóides. Essa abordagem terapêutica visa à melhora da qualidade de vida do paciente e ao aumento da sobrevida.

O PUVA sistêmico é a primeira opção, com três sessões por semana. O tempo médio total de tratamento é de três a seis meses, sendo necessário sempre o tratamento de manutenção. O número de sessões é reduzido chegando a quinzenais ou mensais.

Em lesões tumorais o tratamento com PUVA tem demonstrado eficácia, devido ao epidermotropismo do infiltrado. A destruição das células superficiais favorece a superficialização do infiltrado mais profundo, facilitando o controle das lesões tumorais.

O tratamento com radiação UVB narrow-band apresenta vantagens em relação ao PUVA, pois tem menor risco de carcinogênese e de efeitos colaterais, com boa resposta. Alguns autores sugerem iniciar o tratamento com essa opção e, de acordo com a evolução, substituir por PUVA se necessário.

Parapsoríase

A fototerapia está indicada para todos os tipos de parapsoríase e suas variantes clínicas. O intuito é suprimir a doença por seu efeito antiinflamatório e imunossupressor, prevenindo a evolução para o linfoma cutâneo de células T.

Alguns autores consideram a fototerapia com PUVA sistêmico tratamento de cura para a parapsoríase. A UVB narrow-band também tem-se mostrado efetiva no controle da dermatose. Assim como no linfoma cutâneo de células T, a manutenção do tratamento deve ser prolongada para sustentar a remissão do quadro.

Esclerodermia

O tratamento com PUVA está indicado tanto em formas generalizadas de esclerodermia como em formas localizadas, utilizando PUVA sistêmico ou PUVA tópico, respectivamente.

A radiação ultravioleta induz a síntese de colagenase. A fototerapia promove a liberação de citocinas que induzem a formação da colagenase e inibem a síntese de colágeno, além de seu efeito imunossupressor.

Segundo alguns autores a fototerapia seria uma contribuição valiosa às poucas opções terapêuticas para as formas localizadas e sistêmicas de esclerodermia.

GVHD (Doença enxerto versus hospedeiro)

A fototerapia tem indicação de uso na GVHD aguda como nas formas crônicas, liquenóide e esclerodermiforme. A fototerapia tipo PUVA foi a primeira a ser utilizada para essa doença, associada a outras drogas convencionalmente utilizadas. Trabalhos atuais mostram também bons resultados do tratamento da GVHD com UVB de banda estreita.

Fotodermatoses idiopáticas (Erupção polimorfa à luz, Hidroa vaciniforme, Urticária solar, Prurigo actínico, Dermatite crônica actínica)

A fototerapia está indicada para indivíduos acometidos por essas anormalidades com a finalidade de aumentar a tolerância à luz solar.

O tratamento pode ser realizado de duas maneiras: utilizando o comprimento de luz que induz a dermatose, em baixas doses, para dessensibilizar o paciente; ou utilizar o comprimento de onda incapaz de desencadear a dermatose, como agente terapêutico, aumentando a tolerância à luz. As doses de PUVA ou UVB são mais baixas do que as indicadas para outras dermatoses.

Outras indicações de fototerapia

A fototerapia está indicada para todas as doenças inflamatórias da pele. Relacionam-se abaixo outras dermatoses para as quais se tem utilizado essa opção terapêutica nos últimos anos:
l Líquen plano

l Dermatite seborréica

l Eczema crônico

l Pitiríase liquenóide crônica e aguda

l Pitiríase rósea

l Pruridos (autotóxico / relacionado ao HIV)

l Mastocitose

l Granuloma anular

l Doença de Grover

l Dermatose pustulosa subcórnea

l Urticária crônica idiopática

l Púrpura pigmentar progressiva crônica

l Necrobiose lipoídica

l Protoporfiria eritropoiética

l Papulose linfomatóide

l Pustulose palmoplantar

l Vasculite livedóide



FOTOTERAPIA E VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)

A indicação de fototerapia para pacientes com HIV demanda algumas preocupações. A UV alterando o DNA celular poderia favorecer a inclusão do gene viral ao DNA celular, induzindo a proliferação do HIV. Além disso, a fototerapia é um tratamento imunossupressor. Entretanto, não foi demonstrada a presença de HIV na pele, e a ação imunossupressora da fototerapia não diminuiu o número de linfócitos T CD4+, como demonstrado em alguns trabalhos publicados. A fototerapia em pacientes HIV portadores de prurido e foliculite eosinofílica mostrou-se efetiva e não levou à alteração imunológica nesses pacientes.

Assim, a fototerapia é segura nesse grupo, recomendando-se aos pacientes HIV-positivos que serão submetidos a UVB ou PUVA monitorização do CD4 e carga viral antes, durante e um mês após o tratamento.

A opção pelo tratamento com RUV deve avaliar os seguintes itens:

- se as lesões de pele são responsivas à radiação ultravioleta;

- se o beneficio obtido após a fototerapia é suficiente para justificar os possíveis riscos potenciais;

- se as medicações antiretrovirais e outros medicamentos de que o paciente faz uso não causam fotossensibilidade.



FOTOTERAPIA E OUTROS TRATAMENTOS ASSOCIADOS

Alguns trabalhos na literatura demonstram a associação de PUVA com medicamentos sistêmicos. Comparando o uso do acitretin ou PUVA separadamente e associados entre si, observou-se que o tratamento combinado é mais eficaz, limita o tempo do tratamento, a freqüência e a dose total acumulada de UVA.15 Geralmente inicia-se etretinato duas semanas antes da associação etretinato-PUVA.

UVB narrow-band pode associar-se a outras terapias sistêmicas, como retinóides, antralina e calcipotriol. Com os retinóides sistêmicos, pode reduzir o potencial carcinogênico do UVB por diminuir a dose total final de UV. Ditranol e fototerapia também são descritos para tratamento da psoríase, oferecendo período menor de remissão da doença. Coaltar associado à fototerapia é conhecido desde Goerckerman,mas em comparação com a monoterapia não parece ser tão mais efetivo. A eficácia do tratamento com o uso de corticóides tópicos com UVB parece não ser diferente quando se usa um emoliente com UVB. Umectantes utilizados antes da exposição ao UVB podem diminuir a quantidade de luz que penetra a pele, prejudicando a eficácia do tratamento.



EXAMES COMPLEMENTARES E CONTRA-INDICAÇÕES DA FOTOTERAPIA

Para iniciar o tratamento com PUVA, sugere-se solicitar alguns exames, como TGO, TGP, Fosfatase alcalina, GamaGT, Uréia e Creatinina, FAN e Beta HCG, além de avaliação oftalmológica, para que se possa fazer o tratamento com segurança.

A fototerapia está contra-indicada nos pacientes com:36

- xeroderma pigmentoso

- albinismo

- dermatoses fotossensíveis, como lúpus eritematoso

- pênfigo e penfigóide bolhoso

- antecedentes pessoais e/ou familiares de câncer de pele (melanoma e não-melanoma). Deve-se também ter cuidado naqueles que já realizaram tratamentos anteriores com imunossupressores, pois é sabido que, nesses casos, tais medicamentos potencializam os efeitos carcinogênicos da fototerapia

- uso prévio de arsênico ou exposição à radiação ionizante

- história prévia de intensa exposição solar

- antecedentes pessoais de catarata ou afaquia

- alterações hepáticas ou renais

- marca-passo (essa contra-indicação está relacionada em vários artigos, mas não se tem uma explicação para tal).

Em mulheres grávidas, o método PUVA está contra-indicado devido aos possíveis efeitos teratogênicos do psoralênico (Categoria C), e, em crianças, só se permite a utilização de PUVA em situações especiais.



EFEITOS COLATERAIS

Os efeitos colaterais são divididos em agudos e crônicos. Os sintomas agudos podem estar relacionados aos psoralênicos ou à própria luz ultravioleta.

Sintomas agudos:

1. sintomas gastrointestinais, como náuseas (que podem ser atenuadas com a ingestão de alimentos antes da medicação), cefaléia, tontura, insônia e depressão;

2. efeitos fototóxicos: eritema, onicolise, hemorragia subungueal;

3. taquicardia, hipertricose e herpes simples.

Sintomas crônicos

1. carcinogênese e fotoenvelhecimento;

2. catarata;

3. xerose;

4. alterações do pigmento da pele, formação de lentigos.

Durante a exposição à UVA, a região genital e a face devem ser protegidas. Em homens já foi descrito o aumento do risco de aparecimento do câncer da região genital. A face, por ser área já fotoexposta, com mais possibilidades de dano solar, deve ser protegida a menos que seja a área a ser tratada.

Lentigos também são descritos após tratamento com PUVA, e geralmente seu aparecimento é observado entre seis e 15 meses depois do início do tratamento.

Os olhos devem ser protegidos com óculos contra UV pelo risco de o paciente vir a apresentar catarata, sendo que o cuidado deve se estender durante todo o dia em que for feita a sessão.

É preciso ter cuidado com os remédios de uso prévio, para que não interfiram na absorção dos psoralênicos, como ocorre com a fenitoína, que diminui sua absorção, ou medicamentos que são sabidamente fotossensibilizantes.



FOTOTERAPIA E CÂNCER DA PELE

No início do século XX, assim como os raios UV se tornavam reconhecidos como forma terapêutica eficaz para algumas doenças de pele, começaram a surgir relatos dos efeitos nocivos da luz solar, como desencadeante de algumas doenças, como xeroderma pigmentoso, hidroa vaciniforme, prurigo estival e alguns tipos de câncer de pele. Paul German Unna foi o primeiro dermatologista que associou a exposição solar prolongada com aparecimento de lesões na pele de marinheiros.

O tratamento tanto com PUVA como com UVB é considerado carcinogênico, pois ambos agem no DNA celular, podendo provocar mutações na pele.

Vários estudos demonstram a indução de carcinoma espinocelular pela fototerapia. Entretanto não se deve esquecer a maior predisposição em pacientes submetidos a outros tratamentos imunossupressores, como metotrexate, ciclosporina. Nesses casos, torna-se difícil quantificar a influência da fototerapia na indução de câncer de pele.

Alguns trabalhos demonstram que o PUVA é mais carcinogênico que o UVB.5 O fato de a PUVA terapia ser carcinogênica está relacionado à UVA, que pode produzir por si só mutações nas células, mas também dos psoralênicos utilizados, que também poderiam apresentar esses efeitos.

O risco relativo de carcinoma espinocelular na pele se eleva em pacientes expostos a altas dosagens de UV, definidas como pelo menos 200 sessões ou 2000J/cm2 de PUVA ou 300 sessões de UVB, 2,10 e esse risco continua elevado mesmo na década posterior à descontinuação do tratamento. Ao contrário, o risco de CBC não se eleva.

Em trabalho publicado em 1990, a incidência de carcinoma espinocelular de pênis e escroto foi 286 vezes mais alta do que o esperado na população geral, naqueles pacientes que fizeram tratamento com PUVA.

Ciclosporina e metotrexate apresentam propriedades imunomoduladoras e podem aumentar a ocorrência de lesões malignas decorrentes do UVB e PUVA.

A associação de ciclosporina e PUVA pode aumentar o risco de carcinoma espinocelular, mas a de UVB e ciclosporina não foi ainda bem avaliada, assim como a de metotrexate UVB e PUVA. Ambas as associações PUVA acitretin e UVB acitretin trazem bons resultados, e esta última pode ainda reduzir o risco de malignidades induzidas pela fototerapia.

A queimadura solar é causada pelo UVB, e este é absorvido pelo DNA celular que causa danos nos cromossomos e por isso é considerado o maior fator para o aparecimento do melanoma.

O papel do UVA na patogênese do melanoma é controverso. A capacidade de produzir danos no DNA celular pelo UVA está sendo cada vez mais demonstrada, por meio de observações in vitro, de reações fotossensíveis que resultam na formação de substâncias oxidantes, o que levaria a mutações até a formação do câncer, ou da demonstração em laboratório de imunossupressão nos homens e animais.

O risco de melanoma em pacientes que fazem UVB parece ser 2,5 a 7,5% mais alto do que o da população em geral, e pacientes que fizeram PUVA parecem apresentar risco cinco vezes maior em desenvolver melanoma.

A indução de melanoma maligno pela fototerapia está relatada.38 A opção por tratamentos mais agressivos com mais de três sessões por semana favorece a presença de melanoma maligno em pacientes predispostos, principalmente naqueles submetidos a mais de 250 sessões de fototerapia. Nos casos de tratamento prolongado recomenda-se exame dermatológico periódico nos pacientes. Deve-se também educar os pacientes para que realizem auto-exame regularmente.

Esses efeitos não devem influenciar a escolha da fototerapia para o tratamento de várias dermatoses com indicação precisa. Na verdade, não há nenhum estudo demonstrando a indução de câncer de pele, tanto melanoma quanto não-melanoma relacionados a outros tratamentos imunossupressores. Desse ponto de vista, a fototerapia é tratamento até mais seguro do que outras terapêuticas, pois nenhuma outra já foi tão estudada.

Fonte: Scielo

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