Descrição da técnica de traqueostomia em doente não intubado e sob anestesia local.
- Colocação do doente em decúbito dorsal, com a cabeça e pescoço em hiperextensão (rolo colocado sob os ombros).
Nota: Um doente em dispneia alta intensa poderá não tolerar esta posição. Iniciar o procedimento com menos extensão ajustando o posicionamento ao longo da intervenção.
- Desinfecção da pele de toda a região cervical estendendo-se inferiormente ao segundo espaço intercostal.
- Colocação de campo operatório.
Deve ser usado pano único com orificio, colocado em tenda (permitindo o contacto visual e físico entre o anestesista ou enfermeiro circulante e o doente).
1. Palpação do pescoço com identificação das cartilagens tiróide e cricóide e da fúrcula esternal.
O cirurgião deverá, durante as diferentes fases da intervenção, palpar a traqueia para se assegurar do seu posicionamento na linha média.
2. Anestesia Local
Infiltração subcutânea e dos planos musculares com lidocaína a 1% com epinefrina 1:100000.
A infiltração deverá abranger uma área em forma de losango em que o grande eixo, horizontal, é definido por uma linha que passa entre a cricóide e o manúbrio limitada pelos bordos dos músculos esternocleidomastoideus. O eixo vertical, perpendicular ao primeiro, estende-se ao nível da cricóide ao bordo superior do manúbrio.
3. Incisão Cutânea (Fig.1)
Fig.1 - Incisão Cutânea Arciforme
Horizontal, arciforme, com três a quatro centímetros de comprimento, interessando a pele, tecido celular subcutâneo e platisma, a cerca de dois centímetros da fúrcula esternal. Devem preservar-se as veias jugulares anteriores, que se encontram em posição paramediana envolvidas pela aponevrose cervical superficial. Se existirem anastomoses horizontais entre as veias jugulares anteriores deverão ser laqueadas.
4. Abertura da loca visceral do pescoço (abertura da aponevrose média) (Fig.2)
Fig.2 - Exposição do Plano Muscular
Identificação do bordo interno dos músculos infra-hioideus e da linha branca.
Suspensão dos tecidos da linha branca e sua abertura por movimentos de dissecção (abertura) da tesoura, no sentido vertical. Devem evitar-se movimentos de corte/secção (Fig.3).
Afastamento lateral dos músculos infra-hioideus após ligeira dissecção da sua face inferior.
Fig.3 - Dissecção Romba da Linha Média
Nota: O papel do ajudante revela-se primordial neste passo. A força de tracção deverá ser exercida para fora e para cima de modo a não afundar a traqueia permitindo uma boa exposição.
5. Identificação do istmo da glândula tiroideia e dissecção dos tecidos moles abaixo do seu bordo inferior. (Fig.4 e Fig.5)
Fig.4 - Afastamento dos Músculos Pré-Laringeos e Identificação do Istmo da Tiroideia
A dissecção deverá ser efectuada com tesoura, sempre no sentido vertical (de modo a não lesar as veias tiroideias inferiores) até se atingir a face anterior da traqueia.
Fig.5 - Dissecção do Bordo Inferior do Istmo Tiroideu
Nota: O ajudante deve alterar a direcção da tracção de um dos afastadores de modo a afastar o istmo da glândula tiroideia para cima.
6. Identificação da traqueia cervical
Após palpação da traqueia procede-se à palpação com seringa contendo lidocaína.
A saída de ar na aspiração e o acesso de tosse induzido pela injecção de cerca de 2 mililitros de anestésico, certificarão que se trata da traqueia.
7. Abertura da Traqueia (Fig.6)
Fig.6 - Incisão Horizontal entre Anéis
Palpação da cricóide para identificação do nível traqueal.
Incisão horizontal com lâmina 15 entre dois anéis cartilagíneos (habitualmente entre o segundo e o terceiro ou terceiro e quartoanéis traqueais). O nível dependerá da patologia e de condicionalismos anatómicos.
Aspiração de secreções/sangue.
Abertura da incisão traqueal com pinça de três ramos.
8. Colocação de Cânula (Fig.7)
Fig.7 - Colocação do Tubo Endotraqueal
O calibre da cânula é proporcional ao da traqueia.
O tipo de cânula depende da situação patológica:
- com cuff, se necessária ventilação assistida;
- fenestrada, se for possível a passagem do ar pela laringe para fonação.
9. Aproximação dos bordos da incisão cutânea e fixação da cânula
Não encerrar hermeticamente a ferida cutânea afim de evitar o risco de enfisema subcutâneo.
Nota: A abertura da traqueia pode ser feita em mais de um anel, em H deitado criando dois retalhos horizontais, ou em U invertido com a criação de um retalho de charneira inferior.
Os retalhos são fixos à pele realizando um verdadeiro estoma.
Traqueotomia na Criança (Fig.8)
Fig.8 - Traqueotomia na Criança
Deverá, sempre que possível, ser efectuada sob anestesia geral com intubação traquela prévia.
Em crianças pequenas deve-se retirar sonda nasogástrica ou outros tubos intraesofágicos que possam dificultar a identificação da traqueia.
Nota: na criança não deve ser removida cartilagem traqueal (está contraindicada a realização de estoma).
A complicação mais grave e frequente no pós-operatório da traqueotomia em criança é a deslocação da cânula, o que justifica uma variante da técnica:
- Após exposição da traqueia cervical procede-se à colocação de suturas de fixação (Neurolen 4-0) bilateralmente, a cerca de dois milímetros da linha média, envolvendo pelo menos dois anéis traqueais;
- Abertura vertical da traqueia envolvendo pelo menos dois anéis (evitar abertura do primeiro anel traqueal).
As suturas são fixadas à parede anterior do tórax atarvés de fita adesiva. Na eventualidade de deslocação de cânula a sua re-introdução será facilitada pela tracção lateral das suturas que asseguram a abertura da incisão traqueal.
Bibliografia
