Artigo: Proposta de tratamento fisioterapêutico nas contusões musculares







1. INTRODUÇÃO


Contusão muscular é uma lesão traumática direta que corresponde a 60-70% das lesões esportivas devido ao contato físico havendo atrito e lesão dos tecidos subjacentes bem como rompimento de capilares, levando ao aparecimento de hematoma, equimose, evoluindo para um processo inflamatório agudo. Os esportes onde estão relatados maiores números de jogadores lesionados são o futebol, o basquete e o rugby, sendo que o futebol é o esporte com mais acometimento devido à quantidade de pessoas que o praticam (EITNET, 1989; EARL, 2002; MILNE, 2002).

Após a lesão são comuns os sinais e sintomas de dor localizada na realização de movimentos ativos e passivos ou até mesmo sem movimentação, formação de edema, equimose e hematoma devido a resultados de sangramento e limitação de movimento. Com isso, de acordo com a perda da função após a lesão, as contusões podem ser classificadas em leves, moderadas e graves/severas (EARL, 2002).

Durante o exame físico devem ser observados a presença de outras patologias associadas, alterações de volume, hiperemia, equimose e hematoma. Deve-se ter cuidado com o paciente devido à dor e a limitação de movimentação ativa e passiva, edema e aumento de temperatura local. Para fechar o diagnóstico, podem ser solicitados exames complementares se houver dificuldade durante a avaliação. Geralmente, a depender do grau da lesão o retorno às atividades varia de 13 a 21 dias sendo a patologia tratada corretamente (C.A.R., 2003).

O tratamento clínico para contusões é bastante simples, os medicamentos mais utilizados são os esteróides anabolizantes e os antiinflamatórios não esteróides. Ambos aliviam o quadro álgico e a redução da inflamação. Porém, eles podem causar inibição do processo de cicatrização e suprir o estímulo para remodelação celular num longo período de tempo retardando o retorno do atleta ao esporte (LARSON, 2002; HARMON, 2003).

Bom base em pesquisas científicas atuais, foi elaborado um protocolo de tratamento fisioterapêutico de acordo com as fases e com o grau de acometimento muscular. Para isso, foram estudados meios foto-termoterapêuticos e cinesioterápicos sendo adequados a todas as etapas do tratamento desde um atendimento imediato, pois vê-se a necessidade de intervenção fisioterapêutica desde os estágios iniciais para uma resolução mais rápida da patologia.

Como principais recursos fisioterapêuticos, são destacados a crioterapia associada à elevação e compressão, o laser, o ultra-som, os movimentos passivos, isométricos, ativos e intra-articulares, alongamentos, exercícios de cadeia cinética fechada e aberta, além dos exercícios resistidos.

O interesse de desenvolver esta temática coexistiu com o desejo de criar um protocolo fisioterapêutico que possibilitasse ao paciente uma melhor reabilitação quando comparados aos fármacos utilizados na cura da patologia em questão. Além de promover, em um tempo menor possível, a sua volta para as atividades laborais e de vida diária.

Este trabalho tem como principal objetivo mostrar a importância do tratamento fisioterapêutico na contusão muscular estando a mesma na fase aguda, subaguda e crônica. Com isso, este estudo científico foi elaborado com intuito de realizar uma conduta fisioterapêutica que ajudasse na melhora do quadro da contusão de maneira mais rápida e objetiva utilizando bibliografia especializada de várias partes do mundo.

Dentro deste panorama apresentado, foram analisadas a inter-relação existente entre as técnicas fisioterapêuticas e a evolução do quadro da contusão muscular em todas as fases de acometimento, assim como, a aplicação dos fármacos habitualmente utilizados para o tratamento do mesmo e suas contra-indicações. Toda essa discussão se fará a seguir.

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 Conceito

Contusão muscular é uma lesão resultante de um trauma direto e compressivo sem que exista ferimento na pele, enquanto que os tecidos subjacentes sofrem um atrito subcutâneo com lesão deles e de vasos sanguíneos sendo que os mais freqüentemente lesados são vasos superficiais no tecido celular subcutâneo que levam a formação de equimoses e, por fim, quando a contusão rompe vasos de maior calibre ocorre à formação de hematomas (EITNET, 1989; LIANZA, 1995; KISNER, 1998; MILNE, 2002).

2.2 Incidência

Internacionalmente, as contusões compreendem aproximadamente 65% de todas as lesões esportivas. Em adição, a maioria das contusões não é relatada e nem devidamente tratadas (EARL, 2002). A musculatura mais envolvida é a do quadríceps seguida pela do gastrocnêmio devido a colisões diretas entre jogadores de equipes opostas (ROBERTS, 1998). Os esportes onde estão relatados maiores números de jogadores lesionados são o futebol, o basquete e o rugby sendo que o futebol é o esporte com o maior número de machucados devido à quantidade de pessoas que o praticam e não pelo próprio esporte (EITNER, 1989).

2.3 Fisiopatologia

O músculo esquelético constitui o maior tecido de massa no corpo, compreendendo cerca de 45% do peso total do corpo. Os músculos que são monoarticulares são localizados perto dos ossos e freqüentemente responsáveis pelo sustento corporal sendo os mais susceptíveis a contusões. Por outro lado, os músculos biarticulares, como o reto femoral, são mais superficiais e mais susceptíveis à tensão muscular (EARL, 2002).

Contusões são causadas por traumas durante o contado esportivo sem corte externo do músculo resultando em tecidos e células danificadas e sangramento profundo dentro ou entre os músculos. O resultado é a formação de tecido necrótico e hemorragia levando a inflamação. Pouco se sabe sobre a função e a importância do processo inflamatório no tratamento. Esse quadro pode resultar em dois tipos de lesões. O primeiro é o hematoma intermuscular com hemorragia na fáscia que é o mais propenso a causar equimose distal. O segundo é o hematoma intramuscular, uma lesão que se resolve mais lentamente e está associada com miosite ossificante e contratura (EARL, 2002; LARSON 2002).

O edema é causado por sangue que escapou dos capilares para o tecido intersticial. Dentro de poucas horas após a lesão, a presença de tecido necrótico e hematoma iniciam uma reação inflamatória. Desde o início do processo inflamatório a ação de macrófagos com fagocitose subseqüente de debridação necrótica e estimulação da produção de capilares são vitais no processo de regeneração muscular. Contudo, a inflamação invariavelmente causa edema que leva a uma anóxia e posteriormente à morte celular (EARL, 2002).

Embora a maioria dos estudos realizados até hoje demonstre que a extensão da resposta inflamatória é normalmente considerada excessiva para a regeneração muscular. Outros trabalhos colocam em julgamento está teoria através da observação de uma piora no quadro dos pacientes que utilizavam medicamentos antiinflamatórios (Op. Cit.).

2.4 Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas comuns de uma contusão são: dor localizada na realização de movimentos ativos e passivos ou até mesmo com o local sem movimento, ou seja, estático; formação de edema, equimose e hematoma devido a resultados de sangramento dentro ou entre os músculos e, por fim, limitação de movimento derivado de um aumento da sensibilidade muscular causada pela lesão, espasmo muscular, e pelo hematoma (LIANZA, 1995; ANDERSON; STRICKLAND, 2002; LARSON, 2002).

2.5 Classificação

De acordo com a perda de função após a lesão, as contusões podem ser classificadas em leves, moderadas e graves ou severas. Nas contusões leves ocorrem pouco edema e dor, com mobilidade articular quase normal apresentando alguma rigidez, mas não existe alteração na marcha. Nas contusões moderadas surgem edema moderado e dor difusa, a mobilidade articular é de 75%, a marcha é antálgica e o músculo, em geral, está em espasmo. Dando seqüência, nas contusões graves ou severas ocorre a instalação de edema rapidamente e pode ser extremo em decorrência da hemorragia, além disso, o quadro doloroso e espasmo muscular são mais intensos que os graus anteriores, a mobilidade articular é reduzida a 50% e a marcha é claudicante (MENEZES, 1983).

2.6 Exame físico

Freqüentemente, o exame físico é o meio mais importante de avaliação do paciente e também serve para descartar outras patologias. A área inspecionada não se deve limitar apenas a lesão e sim a zonas adjacentes para identificar outras possíveis lesões associadas. À inspeção, podem ser observados alterações de volume, hiperemia, equimoses e hematomas. À palpação, deve-se ter cuidado com o paciente devido à dor e a limitação de movimento ativo e passivo, edema e aumento de temperatura local. A marcha estará comprometida a depender do grau da contusão (EARL, 2002 C.A.R., 2003).

2.7 Diagnóstico

Se na história inicial e no exame físico trouxerem dúvidas deve ser solicitada uma radiografia da área traumatizada para ajudar a descartar uma fratura ou ossificações (LARSON, 2002). A ressonância magnética é usada como uma modalidade de escolha para a visualização de tecidos moles com o objetivo a estabelecer qual o grau da lesão e a localização do hematoma (ANDERSON; STRICKLAND, 2002). A ultra-sonografia é usada para estabelecer a localização da lesão e seu grau de comprometimento além de calcificações formadas pela evolução de deslocamentos de grandes e pequenos hematomas (LIANZA, 1995).

Uma contusão não ou tratada indevidamente pode levar a uma ossificação heterópica, a radiografia vai nos revelar lesões benignas como osteocondroma, osteomielite, miosite ossificante progressiva e lesões malignas como osteosarcoma, condrosarcoma, sinóvia da célula sarcoma. Sintomas diferenciais como febre, sensações de frio e suor noturno podem ajudar no diagnóstico diferencial (LARSON, 2002).

2.8 Prognóstico

O prognóstico de contusões musculares, para a maioria dos músculos, é excelente. Uma pesquisa feita em cima de dados sobre uma contusão de coxa relatou que a média do período de tempo em que o atleta ficava inabilitado eram 13 dias numa contusão leve, 19 dias para uma contusão moderada e 21 dias para uma contusão severa.

2.9 Tratamento clínico

O médico deverá realizar uma conduta com o objetivo de aliviar a dor ao máximo possível. Deve distinguir intensidade da dor podendo esta ser difícil, pois ela tente a ser subjetiva, portanto o tratamento e a terapia podem ser individualizados. Os medicamentos mais utilizados para o alívio do quadro álgico e redução da inflamação são:

- Esteróides anabolizantes: recentemente, o tratamento com corticóides ou única dose de anabólicos esteróides têm sido efetivo para a cura de contusão muscular, devido aos efeitos de inibidor da inflamação, principalmente quando associados ao gelo e antiinflamatórios; quando injetados no local da lesão promovem o alívio da dor, levando assim o atleta a retornar a jogar. Entretanto, eles não devem ser utilizados freqüentemente, pois eles são catabólicos e inibem o processo de cicatrização, além do que, o efeito de inibição da inflamação pode ser escasso no local do tecido muscular e, talvez, nos atletas que estão em fase aguda podem causar uma atrofia na área lesada; porém a função dos esteróides não está totalmente clara e requer futuras pesquisas (EARL, 2002; LARSON, 2002; HARMON, 2003);

- Antiinflamatórios não esteróides: são utilizados por suprirem a reação inflamatória inicial, pois inibem a produção de mediadores de prostaglandinas da dor, permitindo melhorar a performance num período precoce, entretanto pode suprir o estímulo para remodelação celular num longo período de tempo. São mais efetivos se usados por duas a seis semanas, dando alívio de dor e da inflamação, além de reduzir o edema, permitindo o rápido retorno ao movimento (EARL, 2002; LARSON, 2002).

2.10 Tratamento fisioterapêutico

Numa fase inicial (aguda) em que há hematoma, inflamação, necrose com miofibrilas danificadas e fagócitos, o objetivo do tratamento é minimizar a inflamação e controlar o quadro álgico, através da remoção do hematoma (EITNET, 1989; LARSON, 2002). Deve-se iniciar imediatamente, com a seguinte conduta:

- Repouso: para aliviar a dor musculoesquelética e promover a cicatrização é necessário repouso da parte afetada pelo processo inflamatório nas primeiras 24 horas. A área deverá ser repousada de atividades esportivas adicionais até que ela tenha sido recuperada, porém a imobilização completa poderá levar a aderências de fibrilas em desenvolvimento no tecido vizinho, enfraquecimento do tecido conectivo e alterações da cartilagem articular (LIANZA, 1995; KISNER, 1998; MILNE, 2002);

- Elevação: o membro lesado deve ser elevado fazendo com que ocorra uma redução na pressão hidrostática capilar e também uma redução na pressão de filtração capilar, favorecendo ainda o aumento do retorno venoso e linfático, estimulando a absorção do edema. A elevação pode tanto auxiliar na prevenção do aparecimento de edemas quanto na sua reabsorção (RODRIGUES, 1995; EITNET, 1989; MILNE, 2002; PRAY, 2002);

- Compressão: o efeito mecânico e fisiológico da compressão faz com que ocorra um aumento na pressão extravascular permitindo ou auxiliando na reabsorção do edema. A compressão não deve exceder 80% da força tênsil da bandagem quando esta for elástica. Deve-se considerar que a bandagem deve ser semi-rígida e não elástica, pois esta acompanha a distensão provocada pelo aumento do edema (RODRIGUES, 1995; MILNE, 2002; PRAY, 2002);

- Crioterapia: o uso do gelo para o tratamento das lesões agudas em atletas é preconizado pela maioria dos autores. Quando usado adequadamente diminui a quantidade de tecido lesado com a redução da hipóxia secundária; o edema é reduzido, pois com a crioterapia torna o ritmo das reações químicas mais lenta e inibe a liberação de histamina que é um vasodilatador aumentando o fluxo sanguíneo local; o espasmo muscular, a dor e o tempo de incapacidade também são minimizados devidos seu efeito na redução do metabolismo celular e na diminuição da condução nervosa pelos nervos periféricos (EITNER, 1989; KITCHEN, 1998; RODRIGUES; GUIMARÃES, 1998; ANDREWS, 2000; KNIGHT, 2001; LOW, 2001; STARKEY, 2001).

- Laser: quando usado com 3J de intensidade torna-se favorável devido ao efeito antiinflamatório que possui, já que o laser inibe a produção de prostaglandinas (que é um mecanismo similar à inibição produzida por outros antiinflamatórios). Com isto, decresce a potencialização de bradicinina e, por conseqüência, o limiar de excitabilidade dos receptores dolorosos tem sua manutenção favorecida. Há estimulação também da microcirculação, reduzindo assim o edema e o quadro álgico. Outro efeito que o laser apresenta é o da cicatrização, pois ele promove o aumento da produção de ATP, aumentando a velocidade mitótica das células, o que proporciona também melhor trofismo dos tecidos (KITCHEN, 1998; RODRIGUES, GUIMARÃES, 1998);

- Ultra-som: de forma atérmica ou pulsada a 20%, é indicada devido ao aumento da velocidade de cicatrização na fase inflamatória, já que ele aumenta a liberação de mastócitos, macrófagos e neutrófilos, influenciando nas suas atividades e levando a aceleração de reparo das lesões. Há também aumento da permeabilidade vascular aumentando a reabsorção do edema. Estudos demonstraram que a motilidade dos fibroblastos e a velocidade da angiogênese eram aumentadas quando expostas ao ultra-som, aumentando a quantidade de colágeno e sua deposição num padrão tridimensional, assemelhando-se à pele não lesada, favorecendo extensibilidade dos tecidos, que pode ser empregado de forma vantajosa incorporando-se exercícios de amplitude de movimento depois da sua aplicação. Quanto à freqüência, deve-se usar 1MHz (se a lesão for profunda, pois há maior absorção nesta freqüência) e 3MHz se a lesão for superficial. Sua intensidade para lesões agudas e para aumentar a velocidade de cicatrização deve ser igual ou inferior a 0,5W/cm2. A forma contínua neste caso é contra-indicada, pois nesta forma o ultra-som encontra-se na forma térmica, o que pode apresentar um efeito não desejável já que ocorre o aumento do metabolismo que é desfavorável na presente fase (KITCHEN, 1998; STARKEY, 2001);

- Movimentos passivos: devem ser iniciados no tratamento na fase aguda quando tolerado. Eles diminuem as complicações da imobilização, mantêm a integridade e mobilidade funcional e auxiliam no processo de cicatrização. Estes movimentos devem ser específicos para a estrutura envolvida evitando aderência anormais das fibrilas em desenvolvimento aos tecidos vizinhos e evitando futuro rompimento da cicatriz. A intensidade deverá ser leve devido a algia intensa do paciente e para não lesar novamente o tecido (KISNER, 1998);

- Exercícios isométricos: indicado para melhora a força muscular. Deve ser sabido que o seu efeito é mínimo com relação à resistência e à fadiga;

- Movimentos intra-articular passivos grau I e II: para manter as articulações com mobilização normal enquanto o músculo começa a cicatrizar e para alívio da dor (KISNER, 1998).

Na segunda fase do tratamento muscular, conhecida como fase de recuperação ou regeneração ou ainda subaguda o principal característica é a proliferação de células satélites e fibroblastos, seguidos da ação de síntese de proteínas. O principal objetivo desta fase é restauração da mobilidade ativa do músculo (EARL, 2002; LARSON 2002). A conduta consiste em:

- Compressão, elevação e gelo: com o mesmo objetivo anterior (EITNER, 1989; KITCHEN, 1998; RODRIGUES; GUIMARÃES, 1998; ANDREWS, 2000; KNIGHT, 2001; LOW, 2001; STARKEY, 2001; PRAY, 2002);

- Alongamentos leves de contração-relaxamento: essa técnica baseia-se no fato de que após uma contração pré-alongamento do músculo retraído o mesmo irá relaxar como resultado da inibição autogênica e assim será alongado mais facilmente. Os órgãos tendinosos de Golgi podem disparar e inibir a tensão ao músculo permitindo que ele seja alongado com maior facilidade sempre respeitando o limite do paciente (KISNER, 1998);

- Exercícios ativos: a fase subaguda é um período transitório durante o qual os exercícios ativos dentro da ADM livre de dor no tecido lesado podem ser iniciados e progredidos com cuidado, mantendo-os dentro de uma dose e freqüência, os sintomas de dor e edema diminuem a realização desses tipos de exercícios. Eles são utilizados para desenvolver controle dos movimentos além de manter a elasticidade e contratilidade fisiológica dos músculos promovendo a integridade óssea e articular (MILNE, 2002);

- Exercícios de cadeia cinética fechada: utilizados para impor carga inicial à região de modo controlado e para estimular a co-contração estabilizadora nos músculos, além de desenvolver a percepção e controle motor quando o paciente faz transferência de peso lateral ou ântero-posteriormente. Na medida que o paciente evolui pode-se diminuir a quantidade de proteção ou suporte e acrescentar resistência;

- Manter movimentos intra-articulares grau II: com o mesmo objetivo da primeira fase (KISNER, 1998);

- Ultra-som: de forma atérmica ou pulsada só que a 50% com o objetivo de relaxamento para otimizar amplitude de movimento (RODRIGUES; GUIMARÃES, 1998; KITCHEN, 1998; STARKEY, 2001).

Entrando na terceira fase do tratamento muscular sabe-se que a maturação ou remodelação é caracterizada por uma gradual recuperação das propriedades funcionais do músculo incluindo a recuperação de força tensionada do componente tecidual conectivo. O objetivo desta fase é continuar com a mobilização ativa que está restaurando a função total do músculo e da articulação. Exercícios progressivos com resistência são encorajados ao paciente (MILNE, 2002). A conduta se basearia em:

- Alongamento: dando flexibilidade ao músculo trabalhado e também fazendo parte de um aquecimento muscular

- Exercícios de cadeia aberta concêntrica e excêntrica: para ganho de força muscular;

- Exercícios resistidos: para aumentar força muscular, resistência à fadiga e para otimizar a potência muscular (KISNER, 1998);

- Propriocepção: deve ser iniciada depois de recuperada a amplitude de movimento articular, força, resistência, a flexibilidade muscular e após a redução do quadro álgico com o objetivo de promover segurança adequada ao músculo para que o atleta volte a desempenhar sua atividade esportiva (CORRIGAN, 1992).

3. METODOLOGIA

Este estudo foi de caráter retrospectivo e de revisão bibliográfica durante o período de Julho de 2003 a Agosto de 2004, nesse ínterim foram catalogados livros, artigos científicos da área em questão coletados no acervo da Biblioteca Jacinto Uchoa, Universidade Tiradentes – UNIT e aquisição por compra. O conteúdo teórico foi complementado por pesquisas em páginas de Internet que tratam do assunto, ligados a sociedades científicas, universidades e institutos de pesquisa priorizando-se artigos científicos internacionais e atualizados.

Foi elaborado um protocolo de tratamento fisioterapêutico de acordo com as fases e com o grau de acometimento muscular. Para isso, foram estudados meios foto-termoterapêuticos e cinesioterápicos sendo adequados a todas as etapas do tratamento desde um atendimento imediato, pois se vê a necessidade de intervenção fisioterapêutica desde os estágios iniciais para uma resolução mais rápida da patologia.

Como principais recursos fisioterapêuticos, são destacados a crioterapia associada à elevação e compressão, o laser, o ultra-som, os movimentos passivos, isométricos, ativos e intra-articulares, alongamentos, exercícios de cadeia cinética fechada e aberta, além dos exercícios resistidos.

4. DISCUSSÃO

Foi encontrado que as contusões compreendem cerca de 60-70% de todas as lesões desportivas. A musculatura mais envolvida foi a do quadríceps seguida do gastrocnêmio devido a colisões diretas entre jogadores que realizam esportes de contato. Dentre os esportes onde estão relatados os maiores números de jogadores lesionados são, em primeiro lugar, o futebol, seguido do basquete e do rugby.

O tratamento clínico mais utilizado para o tratamento das contusões consistiu na utilização de esteróides anabolizantes e antiinflamatórios não esteróides que possuem como objetivos efeitos inibidores da inflamação e controle do quadro álgico, mas não devem ser usados, pois os mesmos inibem a cicatrização e a remodelação celular podendo retardar a volta do atleta as suas atividades normais.

Estudos recentes vêm demonstrando que os recursos fisioterapêuticos além de controlar o quadro álgico e a inflamação permite uma melhor recuperação dos atletas em um período de tempo menor do que o realizado pelos fármacos. Por isso sendo indicados em todos os graus de acometimento.

5. CONCLUSÃO E SUGESTÕES

A prática de esportes muitas vezes leva o atleta a situações de alto estresse físico que podem favorecer o aparecimento de diversas lesões, dentre elas, a contusão muscular. Neste trabalho foi constatado que dependendo do esporte, o atleta tende a desenvolver este tipo de lesão e caso não seja tratada adequadamente pode levá-lo à ausência de torneios importantes.

Com isso, os recursos fisioterápicos se mostraram como um método eficiente para o tratamento das contusões musculares em desportistas quando comparados aos fármacos utilizados usualmente e ao tempo de retorno dos atletas à suas atividades evitando uma evolução mais severa do quadro e conseqüentemente perda do rendimento físico.

Este trabalho contribui para aumentar as informações sobre o tema abordado e diante do exposto, sugere-se a continuidade da pesquisa a partir da execução do protocolo proposto para confirmação de sua eficácia.

Faz-se necessário um estudo com grupo controle de pacientes, devidamente subdivididos, de forma aleatória, randomizada e duplo-cego para que sejam testadas a eficiência dos fármacos e dos recursos terapêuticos visando à melhora do paciente de maneira eficaz e em menor tempo, além de trazer satisfação e bem-estar ao atleta sem grandes perdas do seu condicionamento físico.

REFERÊNCIAS

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EARL, Brett J. Contusions.net, American college of emergency physicians, Maio. 2002. Disponível em: Acessado em: 17/05/2003.

EITNER, D. et al. Fisioterapia nos esportes. São Paulo, Ed. Manole, 1989.

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KISNER, Carolyn, COLBY, Lynn A. Exercícios terapêuticos, 3° edição. São Paulo. Ed, Manole. 1998.

KITCHEN, Sheila, BAZIN, Sarah. Eletroterapia de Clayton, 10° edição. São Paulo. Ed, Manole. 1998.

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LIANZA, Sérgio. Medicina de reabilitação, 2° edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 1995.

LOW, John. Eletroterapia aplicada (princípios e práticas). São Paulo. Manole, 2001.

MENEZES, Lusivan I. Suma de. O esporte... suas lesões, Rio de Janeiro. Ed. Palestra. 1983.

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RODRIGUES, Edgard Meirelles, GUIMARÃES, Cosme. Manual de recursos fisioterapêuticos. Rio de Janeiro. Ed. Revinter. 1998

STARKEY, Chard. Recursos terapêuticos em fisioterapia, 2° edição. São Paulo. Manole. 2001.

TRAUMAS musculares.net, Disponível em: Acessado em: 17/04/2003.

Autores: Paulo Autran Leite Lima, Roxane Ferraz Soares Mariano e Walderi Monteiro da Silva Júnior

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