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Uma formação curricular consistente permite ao fisioterapeuta, em sua avaliação ou consulta, a formulação do diagnóstico fisioterapêutico (cinesiológico-funcional), de acordo com a normatização profissional do Brasil. A fisioterapia foi regulamentada oficialmente no Brasil pelo Decreto-Lei nº 938 em 1969 e pela Lei Federal nº 6.316 em 1975. Santa Alphais é considerada a padroeira dos fisioterapeutas. Vamos ao Fisiolinks da semana? Fratura do osso escafóide Dor miofascial Beneficios do Pilates para a saúde da mulher Testes para a coluna vertebral Patologias respiratórias em neonatos Tecido conjuntivo e fascia Fisioterapia em traumas de pelve Fisioterapia Aplicada a fase gestacional Fisioterapia e Diabetes Uso do calor quente na Fisioterapia Como corrigir a potura vendo TV Goniometria em membros superiores Aspectos preventivos no esportes Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos

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Aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito equino-varo em crianças de 0 a 3 anos

O pé torto congênito (PTC) é o termo usado para descrever a deformidade complexa que envolve alterações de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais ao joelho, ou seja, os músculos, tendões, ligamentos, ossos, vasos e nervos 1, 2, 3, 4, 5. As formas de PTC são: pé eqüino-varo, pé talo valgo, pé talo vertical e pé metatarso varo 6, 7. O pé torto congênito eqüino-varo (PEV) é a forma mais abordada e estudada, por ser a mais freqüente na prática médica 8, 9, 10.
A etiologia do PEV permanece desconhecida 11, 12, porém existem alguns fatores influentes, como, a primeira descrição clínica do PTC que foi realizada por Hipócrates, onde relata que o fator causal é a compressão sofrida do pé no ambiente intra-uterino 1, 4, 6. Há, ainda, a possibilidade de que o PTC seja secundário a anormalidades neurogênicas, como, artrogripose múltipla congênita ou mielomeningocele 1, 9, 13, 14, 15, em que a diminuição da inervação na região póstero-medial do pé, seria a responsável pelo encurtamento e fibrose da musculatura 1, 10.
A incidência do PEV é de 1 a 2 para cada 1000 nascidos vivos, apresentando ampla variação conforme a raça, sendo 0,93 a 1,5 nascidos vivos de cor branca 1, 4. O sexo masculino mostra-se duas vezes mais acometido do que o sexo feminino, predominando bilateralmente, quando unilateral é mais freqüente à direita 9, 16, 17. Na criança o PEV caracteriza-se em adução ou supinação do antepé, varismo ou inversão do calcâneo e equinismo ou flexão plantar do tornozelo 18, 19, 20.

Os principais ossos que são deformados são: o astrágalo, calcâneo, navicular, cubóide e os ossos metatarsianos, sendo o astrágalo o que se encontra mais afetado 9, 14, 16. Devido à deformidade que o PEV apresenta, a musculatura da borda lateral do pé estará alongada e a borda medial estará encurtada 7. O PEV classifica-se em dois grandes tipos: o rígido e o flexível. O rígido trata-se de uma deformidade fixa e grave, constitui a minoria dos casos, no tipo flexível, a deformidade é menos grave, que pode ser corrigida até a posição neutra 2, 6, 21.
O diagnóstico do PEV é essencialmente clínico, pois o aspecto externo do pé é bem característico 14. Todavia é indispensável que realize a avaliação minuciosa da criança, com objetivo de diagnosticar outras malformações associadas 19. A radiografia é importante para avaliação do grau das deformidades e para o acompanhamento da evolução do tratamento conservador 1, 4. O fisioterapeuta deve registrar a história familiar e os antecedentes relativos ao parto 9, 22.
O tratamento do PEV deve ser iniciado o mais precocemente possível no berçário, de preferência nos primeiros dias de vida, momento em que existe muita elasticidade ligamentar e que ainda não ocorreram alterações secundárias adaptativas 9, 14. A aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, tem a importância de corrigir primeiro a adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo 6, 9, 23, através de manipulação, órteses, bandagens adesivas e aparelhos gessados 14, 16, 24, 25.
A correção passiva consiste em reposição fechada e gradativa das articulações desalinhadas, de forma suave, freqüente e repetitiva. Após a mobilização e manipulação suave com o alongamento dos músculos contraturados da face medial e posterior do pé, aplica-se algum tipo de tala, bandagem ou aparelho gessado para manter a correção que foi obtida 7, 19.
Se o PEV não for tratado, a estrutura óssea da perna e pé estará sujeita a alterações de caráter adaptativo, de modo que a deformidade tende a se agravar 9, 14. O tratamento cirúrgico é indicado para crianças que não apresentam melhora com a aplicabilidade fisioterapêutica e com histórico de quedas freqüentes, apoio na borda lateral do pé e eventualmente dor 26.
Há poucos estudos específicos atualmente relacionando a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV. O objetivo desse estudo foi realizar a revisão bibliográfica, direcionando a importância da aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito eqüino-varo em crianças de 0 a 3 anos.
METODOLOGIA
O estudo decorre através de revisão bibliográfica, com referências publicadas entre 1993 e 2008, através de trabalhos publicados em livros, jornais especializados, artigos e revistas científicas, encontradas nas bibliotecas da Faculdade de Alagoas (FAL); Faculdade Alagoana de Administração/Instituto de Ensino Superior de Alagoas (FAA/IESA); Universidade Federal de Alagoas (UFAL); Centro de Estudos Superiores de Maceió (CESMAC); Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), e em bancos de dados na internet (Scielo, Bireme, Lilacs e Medline), no período de Fevereiro à Novembro de 2008. As palavras-chaves utilizadas foram: Pé torto; Congênito; Eqüino-varo; Tratamento; Fisioterapia; Deformidades Congênitas; Tratamento Conservador; Epidemiologia; Órteses; Alterações Musculoesqueléticas; Artrogripose; Pé Artrogripótico; Paralisia Cerebral.
DISCUSSÃO
De acordo com Merllotti e Magee o pé torto congênito (PTC) é uma deformidade complexa, que envolve alterações de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais ao joelho, como, os músculos, tendões, ligamentos, ossos, vasos e nervos 1, 2. Para Silva, Shepherd e Lara a forma mais abordada e estudada, é o pé torto congênito eqüino-varo (PEV), por ser a mais freqüente na prática médica 8, 9, 10.
Neto e Sodré relatam que o PEV na criança, caracteriza-se em adução ou supinação do antepé, varismo ou inversão do calcâneo e equinismo ou flexão plantar do tornozelo 18, 20. Filho afirma que devido à deformidade que o PEV apresenta, a musculatura da borda lateral do pé estará alongada e a borda medial estará encurtada 7.
Segundo Changulani, Virgulino e Fernandes o tratamento conservador junto com a aplicabilidade fisioterapêutica, possui os mesmos objetivos de manter o pé indolor, funcional, plantígrado e apresentando uma boa mobilidade 27, 28, 29.
Thomson afirma que a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV deve ser iniciada o mais rápido possível, preferivelmente logo após o nascimento 30, ainda no berçário aproveitando a maleabilidade que os ligamentos apresentam sob a ação dos hormônios maternos e que ainda não ocorreram alterações secundárias adaptativas 14, 24, obtendo um bom resultado na correção da deformidade 30.
De acordo com Apley apud Sousa a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, consiste na manipulação das deformidades e na manutenção da amplitude de movimento (ADM), através de mobilizações suaves, alongamentos mantidos e utilização de dispositivos ortéticos ou gessados, visando corrigir o desalinhamento do PEV 19 e diminuir as deficiências funcionais, aumentando as habilidades da criança e contribuindo para que ela seja independente na realização de suas atividades de vida diária (AVD) 31.
Para Shepherd o fisioterapeuta deve realizar uma avaliação criteriosa dos pés, observando a sua forma externa, a extensão da deformidade e o seu grau de mobilidade 9. Mas Samson e Harris apud Mac Donald definem que o papel do fisioterapeuta na avaliação clínica do PEV ainda não foi esclarecida diante das literaturas e que deve ser melhor estudada e aperfeiçoada 22. Porém, para Mac Donald não há dúvidas quanto à capacidade do fisioterapeuta em realizar a melhor avaliação clínica e funcional do PEV em lactentes e crianças, graças a sua formação profissional 22.
Segundo Shepherd durante a avaliação é realizada a fotografia do pé da criança durante dois momentos, antes e após o tratamento, acompanhando-se a evolução da correção do PEV, sendo realizado também o teste da reação dos músculos responsáveis pela eversão e dorsiflexão do pé, estimulando com a mão, a borda externa do pé, onde a criança sem deformidades responderá imediatamente ao estímulo, já a criança com deformidades não apresentará resposta, devido a deficiência dos músculos peroneais e tibial anterior ou pela inibição da ação dos antagonistas 9.
Para Buckup o teste corretivo de adução do tarso, deve ser realizado para verificar se o PEV é um pé rígido ou flexível. O teste inicia-se colocando a criança em decúbito dorsal (D.D), onde o terapeuta com uma das mãos segura a perna afetada da criança e com a outra tenta corrigir a posição de adução do pé, colocando o polegar sobre o lado medial do tarso. Se através desse movimento, ocorrer o alinhamento do tarso na linha mediana e reverte a adução do pé, significa que o pé é flexível, e quando não, considera-se um pé rígido 32.
De acordo com Volpon apud Lima e Cargnin a técnica da mobilização deve ser realizada, por fisioterapeuta que possui conhecimento amplo da anatomia e biomecânica do pé normal e do PEV, como também da flexibilidade que a criança apresenta 31, 33. Segundo Shepherd deve-se levar em consideração os possíveis danos nos ossos em desenvolvimento nas regiões epifisárias de tíbia e fíbula durante a realização da mobilização e nos músculos quando manipulado com força 9.
Mac Donald ressalta que o Fisioterapeuta durante a mobilização, deve estabilizar com uma das mãos o calcâneo e as extremidades da tíbia e fíbula, fixando também a metade posterior do pé, visando proteger suas epífises contra a ação das forças tangencias e realizando suavemente a abdução, supinação e dorsiflexão das articulações metatarsianas, subtalares e talocrurais, o joelho também deve ser mantido em flexão, para evitar a distensão do ligamento interno do joelho 22.
Segundo Xavier apud Sousa a mobilização consiste em tracionamento longitudinal do antepé, forçando-se inicialmente a supinação e o varismo do antepé. Em seguida se faz a pressão com o polegar sobre o seio do tarso, levando-se o antepé em valgo e pronação, com o dedo médio pressiona-se o calcâneo para corrigir o varismo do retropé. Finalizando com a dorsiflexão do pé, alongando passivamente os músculos flexores plantares que estão encurtados 19.
Para Lloyd-Roberts e Fixsen apud Shepherd deve-se corrigir primeiro o equinismo, que é reafirmado também por Attenborough apud Shepherd, que diz não ser possível corrigir o PEV em eversão ou valgismo, se ocorrer a persistência do equinismo 9. Porém, segundo Santin, Weinstein e Campos a correção deve começar primeiro pela adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo 6, 16, 23. De acordo com Carazzato, seguindo essa ordem, diminui-se os pés em mata-borrão, que é a conseqüência de uma força exercida na correção do equinismo, causando fratura nas articulações do tarso 34.
Thomson e Leite apud Lima relatam que o alongamento deve ser realizado por fisioterapeutas, de forma lenta e mantida, para reduzir as contraturas musculares e manter (ADM) do tornozelo 30, 31. Shepherd e Cargnin explicam que ao ganhar certo grau de correção, o fisioterapeuta deve realizar o alongamento do Tendão de Aquiles e dos flexores plantares, a criança é colocada em (D.D), com uma das mãos o fisioterapeuta segura a superfície plantar do pé e com a outra a face distal da tíbia e fíbula, trazendo o pé para dorsiflexão e eversão 9, 33.
Segundo Levitt podemos também associar o alongamento com movimentos passivos, segurando o joelho em flexão com uma das mãos e com a outra o calcanhar, promovendo uma suave e mantida dorsiflexão do pé, enquanto estende passivamente o joelho da criança 35.
Levitt apud Sousa afirma que durante o alongamento pode-se dar estímulos para a dorsiflexão e eversão ativa do pé, e que deve ser bastante estimulada na criança com PEV, para ganhar ADM, força e conseqüentemente a melhora da função, através da aplicação de gelo e escovação rápida com um pincel nos dorsiflexores, realizando também a percussão no calcanhar 19.
Shepherd apud Sousa e Simis relatam que a mobilização e o alongamento devem ser praticados várias vezes ao dia, durante o tempo em que o recém-nascido permanece na maternidade, durante esse período a mãe deve aprender e aplicar a técnica, com a orientação do fisioterapeuta, para que seja realizada de forma correta e com repetições suficientes 19, 36.
De acordo com Shepherd e Thomson após a mobilização e alongamento do PEV em crianças de 0 a 3 anos, a correção da adução, inversão e equinismo, podem ser mantida com a órtese de Denis Browne, com bandagens ou com o aparelho gessado, a escolha do método a usar, depende da gravidade da deformidade, da idade da criança e do Ortopedista responsável 9, 30. Cury e Calcagno relatam que as utilizações de órteses contribuem para o tratamento fisioterapêutico, mantendo o pé em posição parcialmente corrigido, visando a melhora da ADM e funcionalidade do tornozelo e pé 37, 38.
Segundo Thomson, após a alta hospitalar da criança, o acompanhamento ao fisioterapeuta deve ser regular de 2 a 3 dias por semana, para verificar se a posição e função estão sendo mantidas, nesta fase é indispensável que os pais realizem as mobilizações e os alongamentos, várias vezes ao dia 30.
Para Santin o início da marcha é um fator que auxilia na manutenção ou no agravamento das deformidades, portanto deve-se corrigir o PEV antes do início da marcha da criança, com o objetivo de ser um fator de melhora e não de agravamento, para sua possível marcha 6.
Segundo Volpon apud Lima o treinamento de posicionamento é a melhor maneira de preservar o comprimento adequado do músculo, e que se deve orientar aos pais quanto ao posicionamento da criança em casa durante o dia, evitando posições viciosas que incentivam o equinismo, como deitar a criança em decúbito ventral (DV), deve-se procurar outras posturas que vão contra as deformidades, reduzindo o possível encurtamento muscular e melhorando ao máximo o desempenho motor efetivo 31.
Mac Donald e Shepherd relatam que os pais devem ser orientados para incentivar a criança a colocar os pés em contato com o solo, onde os pés afetados devem ser bem alinhados, por exemplo, colocando a criança de cócoras para levantar-se, na posição sentada para levantar-se e subir degraus 9, 22. Merllotti afirma que os pais devem está ciente, que mesmo um pé corretamente tratado, nunca será um pé absolutamente normal, permanecendo com um tamanho menor e quase sempre associado a atrofia de panturrilha 1. Sodré ressalta que mesmo que não se consiga a correção total da deformidade, a cirurgia será menos agressiva para criança 5.
Segundo Merllotti, a ausência do tratamento do PEV em crianças de 0 a 3 anos, resulta em um pé com deformidade rígida e com novas alterações de caráter adaptativo nos tecidos moles, apresentando-se com joelhos em flexão e insuficiência dos dorsiflexores, onde a marcha desta criança terá área de apoio dorsolateral, formando-se uma calosidade com capacidade funcional semelhante a de pacientes com amputação do tipo Syme (desarticulação de tornozelo) sem prótese, podendo causar uma exclusão social, por impossibilidade de usar sapatos convencionais 1.
Murahovschi apud Sousa relata que a maioria dos casos de PEV consegue-se a correção das deformidades sem a necessidade de correção cirúrgica 19. Porém, Sodré afirma que em 80% dos casos, o PEV congênito requer sim, a intervenção cirúrgica 5. Segundo Shepherd a cirurgia da deformidade do PEV, consiste em um desprendimento ou alongamento de partes moles, como os ligamentos, cápsulas articulares e tendões, com a finalidade de excluir a força que provoca a deformidade ou a desarmonia muscular 9.
De acordo com Volpon no pós-operatório a aplicabilidade fisioterapêutica é iniciada logo após o 3º dia, com mobilização passiva das articulações que ficaram livres do gesso 39, visando à manutenção da posição correta, dando ênfase nos dorsiflexores e os eversores 30. Volpon também relata que quando se faz necessário a cirurgia óssea no PEV, a criança só poderá ficar de pé com carga iniciada, após a 3ª semana e sempre que possível devem ser utilizadas órteses removíveis 39.
Para Thomson e Volpon se a criança já deambula, é necessário que no pós-operatório se trabalhe com ela o padrão correto da marcha, com a utilização de barras paralelas, muletas e depois sem auxilio, se for possível 30, 39.
CONCLUSÃO
Ao longo desta pesquisa realizada foi possível concluir que é de grande importância a aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito eqüino-varo em crianças de 0 a 3 anos, de preferência logo após o nascimento, devido a maleabilidade e elasticidade ligamentar que apresentará no momento, corrigindo assim primeiro a adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo. A mesma consiste em manipulação das deformidades e na manutenção da amplitude de movimento, para obter um pé indolor, funcional e plantígrado, evitando assim alterações de caráter adaptativo, agravamento das deformidades e tornar daí possível, uma cirurgia menos agressiva para crianças de 0 a 3 anos. A aplicabilidade fisioterapêutica deve ser realizada por Fisioterapeutas com conhecimento amplo da anatomia e biomecânica do pé torto congênito eqüino-varo, para diminuir as chances de danos e falhas. Foi observado também que a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, é um campo terapêutico que precisa ser mais estudado e abordado, através de inúmeras pesquisas clínicas, realizada por Fisioterapeutas e por Cirurgiões Ortopedistas.
REFERÊNCIAS
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6 SANTIN, Roberto Attilio Lima, FILHO, José Soares Hungria. Pé Torto Congênito. Revista Brasileira de Ortopedia. vol. 39, no 7, p. 336-355. Jul 2004.
7 FILHO, Fernando Ferreira Fonseca et al. Afecções do Pé e Tornozelo. CAMARGO, Osmar Pedro Arbix. Ortopedia e Traumatologia: Conceitos Básicos, Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Roca. 2004. p. 172-176.
8 SILVA, Wilian Roberto et al. Epidemiologia do Pé Torto Congênito na Cidade de Pelotas, RS, em um Período de Treze Anos. Revista de Pediatria Moderna. vol. XLII, no 6, p. 286-290. Nov/Dez-2006.
9 SHEPHERD, Roberta B. Malformações Congênitas. In:__________Fisioterapia em Pediatria. 3º ed. São Paulo: Santos.1995. p. 207-223.
10 LARA, Luiz Carlos Ribeiro et al. Avaliação Funcional e Radiográfica do Pé Torto Congênito Tratado Cirurgicamente. Revista Brasileira de Ortopedia. vol. 42, no 7, p. 217-223. Jul 2007.
11 ADAMES, Mário Kuhn; FIALHO, Henrique Sodré de Almeida; KUWAJIMA, Sérgio Satoshi. Protocolo Clínico e Radiográfico para Avaliação de Pacientes Portadores de Pé Eqüinovaro Congênito, após Tratamento Conservador. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol. 36, no 6, p. 205-206. Junho 2001.
12 FERNANDES, T,D et al. Avaliação Biométrica Comparativa entre Tálus no Pé Eqüinovaro Congênito Idiopático e no Pé Artrogripótico. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol 32, no 3, p. 249-252. Março 1997.
13 THOMPSON, George H. Problemas Ortopédicos Comuns em Crianças. BEHRMAN, Richard E. ; KLIEGMAN, Robert M. Nelson: Princípios de Pediatria. 4º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2004. p. 768.
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16 WEINSTEIN, Stuart L. ; BUCKWALTER, Joseph A. Pé Pediátrico. In:_________ Ortopedia de Turek: Principios e sua Aplicação. 5º ed. São Paulo: Manole. 2000. p. 643-646.
17 MOYA, Hernam. Malformaciones Congénitas del Pie y Pie Plano. Revista Chilena Pediátrica. vol. 71, no 3, p. 243-245. mayo 2000.
18 NETO, Vincenzo Giordano et al. Talipes Eqüinovaros na Síndrome de Noonan: Relato de Caso. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol. 33, no 6, p. 498. Junho 1998.
19 SOUSA, Jaqueline Michelle Menezes. Considerações Gerais e Tratamento Fisioterapêutico no Pé Torto Equino-varo Congênito. Maceió-AL, 2007/02. Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia – Faculdade Alagoana de Administração/Instituto de Ensino Superior de Alagoas (FAA/IESA).
20 SODRÉ, Henrique et al. Pé Torto Eqüinovaro Congênito. Acta Ortopédica Brasileira. vol. 7, no 4, p.175-176. Out/Dez 1999.
21 APLEY, A. Graham; SOLOMON, Louis. O Tornozelo e o Pé. In:__________ Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6º ed. São Paulo: Atheneu. 2002. p. 322-325.
22 MAC DONALD, Julie. Fisioterapia das Malformações Osteomusculares em Recém-Nascidos e Lactentes. BURNS, Yvonne R; MAC DONALD, Julie. Fisioterapia e Crescimento na Infância. São Paulo: Santos. 1999. p. 274-278.
23 CAMPOS, Shirley. Pé Torto Congênito na Infância. Jornal de Pediatria Ortopédica Brasileira. vol 13, no3, p. 189-196. Maio 2004.
24 RATLIFFE, T. Katherine. Outros Distúrbios Ortopédicos. In:_______Fisioterapia Clínica Pediátrica: Guia para a Equipe de Fisioterapeutas. São Paulo: Santos. 2002. p.36-139.
25 GABRIEL, Mª R. Serra. Patologias Congênitas. GABRIEL, Mª R. Serra; PETIT, J. Díaz; CARRIL, Mª l. de Sande. Fisioterapia em Traumatologia Ortopedia e Reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter. 2001. p. 216.
26 FUCS, Patrícia M. De Moraes Barros; KERTZMAN, Paulo Facciola; SVARTMAN, Celso. Tratamento do Pé Varo Espástico da Paralisia Cerebral pela Técnica da Transferência do Hemitendão do Tibial Posterior. Revista Brasileira Ortopédica. vol. 32, no 1. p. 3. Janeiro, 1997.
27 CHANGULANI, M et al. Treatment of idiopathic club foot using the Ponseti method: Initial Experience. Journal of Bone and Joint Surgery. no 06. Out. 2006.
28 VIRGULINO, Cristiana Cruz; STEFANI, Kelly Cristina; FERNANDES, Antônio Carlos. Artrogripose Múltipla Congênita. MOURA, Elcinete Wentz de; SILVA, Priscilla do Amaral Campos et al. Fisioterapia: Aspectos Clínicos e Práticos da Reabilitação AACD. São Paulo: Artes Médicas. 2005. p. 155.
29 FERNANDES, Túlio Diniz; JÚNIOR, Antonio Egydio de Carvalho; SALOMÃO, Osny. Estudo do Ângulo do Corpo com a Cabeça do Tálus no Pé Eqüinovaro Congênito. Acta Ortopédica Brasileira. vol. 2, no 4, p.1. Out/Dez 1994.
30 THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Doenças e Distúrbios dos Ossos e Articulações. In:__________ Fisioterapia de Tidy. 12º ed. São Paulo: Santos. 2002. p. 91-93.
31 LIMA, Karine Saskya Cordeiro Gomes. Tratamento Fisioterapêutico do Pé Eqüinovaro em Crianças com Paralisia Cerebral. Maceió-AL, 2007/02. Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia – Faculdade Alagoana de Administração/Instituto de Ensino Superior de Alagoas (FAA/IESA).
32 BUCKUP, Klaus. O Pé. In:__________ Testes Clínicos para Patologia Óssea, Articular e Muscular. São Paulo: Manole. 2002. p. 227.
33 CARGNIN, Ana Paula Marega; MAZZITELLI, Carla. Proposta de Tratamento Fisioterapêutico para Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral Espástica, com Ênfase nas Alterações Musculoesqueléticas. Revista Neurociências. vol. 11, no 1, p.35-36. 2003.
34 CARAZZATO, Gilberto João; MONTENEGRO, Botter Nei. Doenças Ortopédicas mais Freqüentes no Centro de Saúde. ISSLER, Hugo; LEONE, Claudio; MARCONDES, Eduardo. Pediatria na Atenção Primária. São Paulo: Sarvier. 2002. p. 429.
35 LEVITT, Sophie. Deformidades e seus Problemas. In:__________ O Tratamento da Paralisia Cerebral e do Retardo Motor. 3º ed. São Paulo: Manole. 2001. p. 233-235.
36 SIMIS, Simone Dota; FUCS, Patrícia Moraes Barros. O Tratamento do Pé Artrogripótico. Revista Brasileira de Ortopedia. vol 43, no 5, p.152. May 2008.
37 CURY, V.C.R et al. Efeitos do Uso de Órtese na Mobilidade Funcional de Crianças com Paralisia Cerebral. Revista Brasileira de Fisioterapia. Vol 10, no 1, p. 68-69. 2006.
38 CALCAGNO, Natália Coutinho et al. Análise dos Efeitos da Utilização da Tala Seriada em Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral: uma Revisão Sistemática da Literatura. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. vol 6, no1, p.12. Jan/Mar. 2006.
39 VOLPON, José B. Avaliação e Princípios do Tratamento Ortopédico do Paciente com Seqüela de Paralisia Cerebral. Acta Ortopédica Brasileira. vol. 5, no 1. p.42. Jan/Mar, 1997.

Autor(es):
Thalitta Jamillye Freire Galindo(1); Adeline Soraya de Oliveira Da Paz(2);

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Análise da instalação do ondas curtas terapêutico e seu ambiente de aplicação

    O aparelho de ondas curtas (OC) é um recurso amplamente utilizado por fisioterapeutas, sendo uma técnica que utiliza radiação não ionizante na faixa de 27,12MHz, para converter energia eletromagnética de alta freqüência em energia térmica no corpo humano.¹ A terapia é indicada para várias patologias, visando diversos efeitos, como ação antiinflamatória, analgésica, cicatricial, antiespasmódica e hiperemiante.^2,3

    Foi relatado pela primeira vez o uso clínico de correntes elétricas de alta freqüência em 1890,⁴ porém, somente em 1929, Schiliephake, desenvolveu o método utilizado até hoje, com freqüência de 27,12 MHz,⁵ foi definida em um acordo internacional na Conferência de Atlantic City em 1947.³

    O aparelho de OC deve ser instalado de maneira adequada, recomendada pelo manual do fabricante, para serem obtidos os efeitos terapêuticos desejados. Foi selecionado como referência pelo presente estudo, o manual de operação KLD biosistemas equipamentos eletrônicos ltda.⁶

    Para o perfeito funcionamento do aparelho, o manual preconiza que não esteja próximo a fonte de calor, não fique exposto à luz solar, não esteja próximo a aparelho eletrônico, não esteja ligado a extensão, seja testado e aferido anualmente, tenha circulação de ar, possua fio terra devidamente instalado, fique longe de gás explosivo, esteja isolado e que o mobiliário seja totalmente de madeira.⁶

    Estudos demonstram que a permanência do profissional junto ao aparelho pode causar danos a saúde.^3,7-11 O isolamento do aparelho evita a dispersão de campos elétricos e radiação eletromagnética,^7,12 concentrando a energia no local a ser realizada a terapia. A dispersão do campo pode afetar outros aparelhos eletrônicos que estejam próximos,⁷ uma vez que o mesmo pode se propagar num raio de aproximadamente quatro metros.¹³ Estudos afirmam que o profissional próximo ao paciente durante a terapia está exposto a níveis de radiação acima do recomendado.^15-18

    A Agência Nacional de Telecomunicações (ANATEL) elaborou diretrizes para a exposição a campos elétricos, magnéticos e eletromagnéticos embasados nos níveis de radiação recomendados pelo Comite Internacional de Radiação Não Ionizante (International Non-Ionizing Radiation Committee- INIRC).¹⁹

    Diante da literatura levantada e experiência clínica, o presente estudo tem por objetivo verificar se o aparelho de OC está devidamente instalado em estabelecimentos de fisioterapia, relacionando fatores de risco a fisioterapeutas e pacientes, nos ambientes de aplicação.

Materiais e métodos

Metodologia

    Foi realizado estudo descritivo, transversal, no qual fisioterapeutas que trabalhem com OC responderam a um questionário sobre a instalação do mesmo. O questionário foi elaborado de acordo com as normas de instalação do fabricante KLD biosistemas equipamentos eletrônicos ltda.6 A aplicação dos instrumentos foi realizada durante um final de semana em 6 salas de cursos de pós-graduação em fisioterapia da Universidade Gama Filho, São Paulo. Também houve sua aplicação em clínicas de fisioterapia nas cidades de Espírito Santo do Pinhal (SP) e Jacutinga (MG).

Dados investigados

    O questionário foi elaborado com 13 questões referentes à instalação, ao mobiliário e ao profissional. Quanto à instalação: se o aparelho de OC é testado e aferido anualmente, se há a circulação de ar para não haver sobreaquecimento do aparelho, se está próximo a alguma fonte de calor, se está exposto à luz solar, se possui fio terra devidamente instalado, se está próximo a algum aparelho eletrônico, se está ligado a alguma extensão, se está próximo a recepção, se possui algum tipo de isolamento, se existe gás explosivo próximo ao aparelho; quanto à mobília: como é a maca, a cadeira e a escada que são utilizadas; quanto ao profissional: se permanece junto ao paciente durante a terapia.

Questionário     Em relação ao aparelho de Ondas Curtas (OC), responda o questionário a seguir, com um "X" nos ítens que mais se aproximam da sua realidade no trabalho:     O nome da instituição deverá constar a fim de que não seja avaliada mais de uma vez. ESTA INFORMAÇÃO NÃO SERÁ DIVULGADA NA PESQUISA. Nome da instituição:_____________________________________________ 1- O aparelho de OC é testado e aferido anualmente? ( ) sim ( ) não 2- Há boa circulação de ar para prevenir o sobreaquecimento do equipamento? ( ) sim ( ) não 3- Está instalado próximo a alguma fonte de calor, ou recebe luz solar diretamente? ( ) sim ( ) não 4- A maca utilizada é: ( ) Totalmente de madeira ( ) De madeira, porém possui fixadores metálicos ( ) Não é de madeira 5- A cadeira é: ( ) Totalmente de madeira ( ) De madeira, porém possui fixadores metálicos ( ) Não é de madeira 6- A escadinha é: ( ) Totalmente de madeira ( ) De madeira porém possui fixadores metálicos ( ) Não é de madeira 7- Está instalado próximo a algum aparelho eletrônico? ( ) sim ( ) não 8- Possui fio terra devidamente instalado? ( ) sim ( ) não 9- Está ligado a alguma extensão? ( ) sim ( ) não 10- Quanto ao local do aparelho: ( ) Está dentro da gaiola de Faraday ( ) Está em um quarto isolado com massa baritada (a mesma utilizada em ambientes para isolamento de RX) ( ) Não tem nenhum tipo de isolamento 11- Existe algum tipo de gás explosivo próximo ao aparelho de OC? ( ) sim ( ) não 12- O aparelho OC encontra-se próximo à recepção? ( ) sim ( ) não 13- Você (fisioterapeuta) permanece junto ao paciente durante a terapia? ( ) sim ( ) não ( ) eventualmente

    O fisioterapeuta foi orientado a colocar o nome da instituição onde trabalha a fim de que a mesma não fosse avaliada mais de uma vez. Constou no cabeçalho que a identificação do estabelecimento não seria divulgada na pesquisa. Para a análise dos dados foi utilizada a distribuição de freqüências simples e percentuais.

Critérios de inclusão e exclusão

    Foi considerado critério de inclusão a aplicação do questionário a profissionais que atuem com a aplicação de diatermia por aparelhos de OC nos seus respectivos estabelecimentos profissionais. Foi considerado critério de exclusão o fato dos profissionais abordados não trabalharem com aparelhos de OC, ou a percepção de profissionais que trabalhem no mesmo ambiente, respondendo ao questionário.

Resultados

    Foram aplicados 64 questionários, dos quais 4 foram excluídos por serem da mesma instituição. De acordo com 58 questionários respondidos, foram obtidos os seguintes resultados:

Tabela I. Questões sobre ambiente específico do aparelho

Perguntas	Sim	Não
Boa circulação de ar	86%	14%
Proximidade com fonte de calor e chegada de luz solar	10%	90%
Proximidade com outro aparelho eletrônico	41%	59%
Ligação com extensão elétrica	7%	93%
Proximidade com gás explosivo	Sem resposta		95%
Proximidade com a recepção	16%	84%

 

Tabela II. Composição da mobília e nível de exposição profissional ao campo elétrico

Perguntas	Totalmente	Parcialmente	Não
Nível de Composição de madeira – Maca	29%	26%	45%
Nível de Composição de madeira – Cadeira	17%	31%	52%
Nível de Composição de madeira – Escada de dois degraus	19%	29%	52%
Proximidade do fisioterapeuta com o paciente em tratamento com OC	22%	37%	41%

 

Tabela III. Aspectos técnicos

Pergunta	Sim	Não	Não soube responder
Aferição e testagem do aparelho	53%	37%	10%
Aterramento	55%	37%	8%

 

Tabela IV. Tipo de isolamento do campo elétrico

Pergunta	Nenhum	Gaiola de Faraday	Massa Baritada
Tipo de isolamento no ambiente	83%	12%	5%

Discussão

    O manual do fabricante de OC que foi selecionado como referência para este estudo, KLD biosistemas equipamentos eletrônicos ltda,6 preconiza que para seu bom funcionamento, o aparelho deve estar instalado de acordo com as devidas normas. Foram verificadas neste estudo irregularidades que podem causar riscos à saúde do profissional e paciente. As variáveis de maior relevância obtidas neste estudo estão relacionadas ao mobiliário, isolamento e permanência do fisioterapeuta durante a terapia.

    Em relação aos dados referentes ao mobiliário como a maca utilizada, 71% encontram-se irregular, assim como 83% da cadeira utilizada e 81% da escada de dois degraus, ou seja, apresentam componentes metálicos que modificam o campo eletromagnético, alterando a área a ser tratada podendo causar danos ao paciente.¹⁵

    O isolamento do aparelho é imprescindível e tem a finalidade de obstruir a dispersão de campos elétricos e radiação eletromagnética,^7,12 ou seja, o campo criado permanece no local a ser realizada a terapia. Outra função do isolamento é proteger o operador e as pessoas que possam estar próximas.⁸ Apenas 17% dos aparelhos estão devidamente isolados, o que demonstra risco eminente.

    O questionário avaliou a permanência do fisioterapeuta junto ao paciente durante a terapia no qual 22% permanecem juntos, 37% permanecem eventualmente, tratando de um percentual considerável, uma vez que alguns autores^20,21 relataram que o tempo máximo de permanência no campo de maior intensidade deve ser de aproximadamente 8 minutos por dia numa distância de 20 a 50 cm do aparelho.

    Teixeira et al ³ avaliaram a medida de intensidade dos campos elétrico e magnético em fisioterapeutas, pacientes, cabos e eletrodos durante a terapia. Os autores verificaram uma maior intensidade destes campos próximos aos cabos condutores e eletrodos de aplicação acima do permitido pela Comissão Internacional de Proteção a Radiação Não Ionizante (ICNIRP)¹⁹ e que próximo aos equipamentos de OC existem regiões onde o operador está sujeito a receber doses elevadas de radiação, colocando em risco sua saúde.^8,10,16-18

    Na Suécia foi realizado um estudo que demonstrou uma incidência maior de mortes e teratogenia em bebês nascidos de mulheres fisioterapeutas que utilizavam o recurso de OC.⁹ Na Irlanda um levantamento abordando fisioterapeutas com três ou mais anos de experiência demonstrou pouco conhecimento em relação às contra-indicações no uso do aparelho.¹⁰ Em estudo envolvendo clínicas-escola universitárias de fisioterapia no estado do rio de janeiro, Araújo et al observaram que apenas um dentre dez estabelecimentos visitados apresentou a gaiola de faraday como blindagem eletromagnética.²²

Conclusão

    Os dados coletados nesta pesquisa demonstram a existência de irregularidades relacionadas à utilização do aparelho, seguindo como referência manual de instalação. O uso de diatermia por OC é prevê bons resultados, porém sendo utilizado inadequadamente, pode acarretar a riscos não só ao pacientes, como também ao profissional por estar exposto à radiação e demais presentes no local de aplicação.

    Diante disso, verificamos a necessidade de que órgãos competentes fiscalizem habitualmente os locais de utilização do recurso, levando também ao conhecimento dos profissionais os riscos que representam uma instalação incorreta do mesmo. Esperamos que este estudo se torne uma base de incentivo para novas diretrizes.

Referências

1. Hayes KW. Diatermia por ondas curtas. In: Hayes KW. Manual de agentes físicos: recursos fisioterapêuticos. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. p. 41-50.

2. Low J, Reed A. Eleroterapia explicada: princípios e prática. 3ª ed. Barueri, SP: Manole; 2001. p. 320-38.

3. Teixeira SR, Messias IP, Masselli MR, Converso ME. Campos eletromagnéticos produzidos por equipamentos de ondas curtas usados em fisioterapia: uma avaliação em Presidente Prudente, SP. Rev Bras Fisioter 2001; 5(1):35-40.

4. Scott S. Diatermia por ondas curtas. In: Kitchen S. Eletroterapia: prática baseada em evidências. Edição anterior intitulada eletroterapia de Clayton. 11ª. Ed. São Paulo: Manole; 2003. p. 145-63.

5. Longo JG, Junior NF. Manual do aparelho de ondas curtas, KLD Biossistemas Equipamentos Eletrônicos Ltda; 2000. p.2.

6. Manual de operação LM 9006 Diatermax 350p, KLD Biossistemas Equipamentos Eletronicos Ltda. p.1-3.

7. Silva J, Souza FC, Ladeira DR, Borges FS. Análise da presença da Gaiola de Faraday nos estabelecimentos de fisioterapia na cidade de Niterói-RJ. Fisioterapia Ser 2007 Jul-Set; 2(3):1-10.

8. Shah SG, Farrow A. Investigation of practices and procedures in the use of therapeutic diathermy: a study from the physiotherapists' health and safety perspective. Physiother Res Int 2007; 12(4):228-24.

9. Kallen B, Malmquist G, Moritz U. Delivery outcome among physiotherapists in Sweden: is non ionising radiation a fetal hazard? Arch Environ Health 1982 Mar-Apr; 37(2):81-85.

10. Shield N, O'Hare N, Gormley J. An evaluation of safety guidelines to restrict exposure to stray radiofrequency radiation from short-wave diathermy units. Phys Med Biol 2004; 49(13):2999-3015.

11. Messias IA. O ambiente de trabalho e sintomas de um grupo de fisioterapeutas da cidade de Säo Paulo. [dissertação]. Säo Paulo: Universidade de São Paulo; 1999. 148 p.

12. Szczerbinski M. A discussion of "Faraday Cage" lightning protection and application to real building structures. J Electrostat 2000 Jan; 48(2):145-54.

13. Harrelson GL, Weber MD, Leaver-Dunn D. O uso das modalidades na reabilitação. In: Andrews R, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitação físicas das lesões desportivas. 2ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 61-95.

14. Gauch PR et al. Orientações a respeito das interferências sobre marcapassos cardíacos. Arq Bras Cardiol 1997; 68(2):135-42.

15. Shields N, O'Hare N, Boyle G, Gormley J. Development and application of a quality control procedure for short-wave diathermy units. Med Biol Eng Comput 2003; 41(1):62-8.

16. Shields N, Gormley J, O'Hare N. Short-wave diathermy: current clinical and safety practices. Physiother Res Int 2002; 7(4):191-202.

17. Maccà I, Scapellato ML, Perini M, Virgili A, Saia B, Bartolucci GB. Occupational exposure to electromagnetic fields in physiotherapy departments. G Ital Med Lav Ergon 2002; 24(4):444-6.

18. Li CY, Feng CK. An evaluation of radio frequency exposure from therapeutic diathermy equipment. Ind Health 1999; 37(4):465-8.

19. ANATEL (Agência Nacional de Telecomunicações). Diretrizes para Limitação da Exposição a Campos Elétricos, Magnéticos e Eletromagnéticos Variáveis no Tempo (até 300 Ghz).[Acesso 10 set 2009]. Disponível em: URL: www.anatel.gov.br.

20. Anders IL, Olsen J, Svane O. Gender-specific reproductive outcome and exposure to high-frequency electromagnetic radiation among physiotherapist. Scand Work Environ Health 1991; 17:324-9.

21. ILO-International Labour Organization. Occupational hazards from non-ionizing electromagnetic radiation occupational safety and health series. n.53, Switzerland, Geneva ILO, 1985.

22. Araújo M, Amaral A, Barboza BB, Santos BS, Campbell FB. Análise observacional da gaiola de faraday nos ambientes de aplicação do ondas curtas em clínicas-escola de fisioterapia de universidades no estado do rio de janeiro. Fisioterapia Ser 2010 Jul-Set; 5(2):76-9.

Autores:

Maria Veridiana da Rocha Leme*

Samira Freitas Guidi*

João Irineu Wittmann**

Fernando Campbell Bordiak***

veridianaleme@ig.com.br

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Tratamento Conservador das Lesões do LCA

1-Introdução:

 

A literatura relata que a incidência de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) relacionada a prática esportiva é 0,30/1000 habitantes; em  jogadores  de   futebol   americano  42/1000  por ano  e  em  esquiadores 1,2/1000 por ano  ⁽¹⁾. Em um estudo prospectivo sobre lesão do LCA, Daniel e col ⁽²⁾ concluíram após 12 anos que 62% deles evoluíram bem sem tratamento cirúrgico, o que demonstra a importância do conhecimento de  métodos conservadores no tratamento dessas lesões. 

O ligamento cruzado anterior é o restritor passivo primário da translação anterior da tíbia sobre o fêmur.  Butler e col ⁽³⁾  em 1980 demonstrou que 85% desta restrição é dada pelo LCA.

Além da restrição passiva primaria dada pelo LCA, o joelho através de seus múltiplos mecano-receptores ,possui também uma restrição dinâmica a esta anteriorização , que é dada reflexamente pela co-contraçao dos ísquio-tibiais e gastrocnêmios, tendendo a posteriorizar a tíbia, quando o mesmo é submetido a grande stress.Tal co-contraçao ajudaria a proteger o joelho de "falseios" lesivos a ele ⁽⁴⁾.

 

        Lesão do LCA leva a uma alteração da artrocinemática da articulação tíbio-femural, permitindo o aparecimento de episódios de sub-luxaçao desta articulação, o qual se manifesta clinicamente pelos "falseios" do joelho. Episódios repetidos de falseio levarão a um afrouxamento dos restritores secundários, lesões meniscais e condrais, terminando com a degeneração precoce da articulação.  A meta do tratamento conservador das lesões do LCA é ampliar a capacidade estabilizadora dinâmica do joelho, evitando estes episódios freqüentes de falseios e conseqüentemente sua degeneração precoce.

 

       Devido a variações individuais é impossível desenvolver um protocolo padrão de tratamento  conservador para as lesões de LCA. A proposta deste artigo de revisão é sugerir uma linha de conduta cientificamente orientada na prevenção de "falseios" no joelho do paciente com deficiência de LCA.

 

 

2-Perfil do paciente ideal para o tratamento conservador

 

       Durante muito tempo a idade do paciente foi tida como o fator determinante para a escolha do tipo de tratamento das lesões de LCA. Estimava-se como 40 anos o limite para o tratamento cirúrgico, e a partir daí o mesmo deveria ser tratado conservadoramente. .Atualmente considera-se como  fatores  importantes  o nível atlético do paciente, suas exigências físicas profissionais e sua expectativa quanto a esse nível e exigências ,pois existem jovens com baixa demanda física  esportiva e profissional ,e  pacientes na terceira idade com demandas altíssimas , que tem perfis diferentes e merecem condutas diferentes frente a uma lesão do LCA                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

  O tratamento conservador deve ser considerado para aqueles  que apresentem lesão isolada do LCA total ou parcial de bainha fechada e que se proponham a modificar suas atividades esportivas passando a evitar esportes que facilitem o surgimento de dor , edema e falseios, sendo que tratar conservadoramente não implica em abandonar o paciente a própria sorte , mas sim envolvê-lo em atividades que incluam exercícios orientados , treinamento funcional e reeducação esportiva.

 

3-Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

 

 

O ligamento cruzado anterior pode ser lesado em toda sua circunferência ou em apenas uma certa percentagem da mesma.As lesões parciais são freqüentes e levam a uma incapacidade temporária, podendo ser estáveis e não se romperem na sua evolução.

Noyes e col ^{(5) ,} estudaram artroscopicamente lesões parciais em 32 pacientes e verificaram que 12 deles (38%) progrediram para uma lesão total, com sinais positivos de instabilidade anterior do joelho. A  extensão da área lesada no LCA condiciona o joelho a três situações distintas : 1- Lesão de ¼ da sua circunferência freqüentemente evolui com estabilidade do joelho. 2- Lesão de 50 % da circunferência evolui com instabilidade na metade dos casos. 3- Lesão de ¾ da circunferência geralmente evolui com 86% de instabilidade ⁽⁶⁾.  Um aumento da translação anterior da tíbia e  a ocorrência de falseios frequentes também contribuem para esta evolução danosa .

Segundo H. Dejour atenção especial deve ser dada ao que ele chamou de Lachmann "bastardo",que seria aquela situação de ruptura total do LCA onde o coto remanescente se adere ao LCP levando a uma confusão diagnostica com lesão parcial.

 

O diagnóstico da lesão parcial é de difícil avaliação ao exame clínico e radiológico, pois não existe até o momento um método que possa quantificar esta percentagem de lesão.  Somente no momento de uma artroscopia é que o cirurgião tem uma boa noção do grau de lesão, podendo então avaliar a funcionabilidade do ligamento restante como estabilizador articular. Segundo Abdalla ^(7),  que divide as lesões parciais em bainha aberta ou fechada, quando as mesmas são abertas, com lesão da sinovial adjacente evoluem mais freqüentemente para uma instabilidade franca do joelho, e quando de bainha fechada tem um melhor prognóstico,podendo ser tratadas conservadoramente (Fig.1-2 ).

 

                                                  

                                     Figura 1                                                         Figura 2

 

 

4- Método de Tratamento Conservador das Lesões do LCA:

 

  Dividimos o tratamento conservador das lesões de LCA em duas fases distintas:

 

  3-a - Tratamento na Fase Aguda

  3-b - Tratamento na Fase Crônica

 

Fase Aguda: O tratamento nesta fase inicia-se logo após o trauma e visa principalmente diminuir dor e inflamação, restaurar amplitude de movimentos e restabelecer o controle muscular e proteção contra novas agressões. Tais objetivos podem ser alcançados adotando-se o método "PRICE sugerido por Camanho e col ^{(8) :}

 

1-Uso de compressão e gelo associados ou não a analgésicos e\ou AINH (Anti Inflamatórios não Hormonais)

2-Exercícios de flexo-extensão assistidos e alongamentos visando aumentar o ADM (Arco de Movimento). Atenção deve ser dada na demora para se atingir este objetivo, especialmente extensão, pois isso pode significar outras lesões associadas, (lesão meniscal), o que modificaria  temporariamente a conduta (Fig 3-4).

 

 

                                               

                                        Figura 3                                                                   Figura 4

 

3- Uso de muletas para descarga parcial do peso, até que se restabeleça completamente a ADM e cesse o processo inflamatório.

 

Fase Crônica: Esta etapa do tratamento inicia-se logo depois de atingidas as metas anteriores (3 semanas), e tem por base 4 parâmetros :

 

a- Trabalho muscular

b-Treino de propriocepção

c- Orteses

d- Reeducação esportiva

 

Trabalho Muscular:

 

O inicio de um trabalho muscular mais intenso após a fase aguda, visa aumentar a resistência e força dos grupos musculares que cruzam o joelho.Ênfase maior deve ser dada àqueles que posteriorizam a tíbia (isquiotibiais e gastroc), devendo-se transformar o joelho lesado em um  "isquiotibial dominante" ⁽⁹⁾.                                                                                                                                  

 

 Exercícios de cadeia aberta e fechada são excelentes para aumentar a resistência e força dos músculos trabalhados, lembrando sempre que aqueles de cadeia aberta devem ser usados com muito critério pois podem ser lesivos a  articulação femoropatelar e que os de cadeia fechada não provocam a anteriorização da tíbia ,sendo por isso os mais indicados  . (Figs 5-7)

 

          Fig 5                                                     Fig 6                                                  Fig 7

                           

 

 

 

          Treino de Propriocepçao:

 

 Definimos a propriocepção como a capacidade inconsciente de sentir o movimento e posição de uma articulação no espaço.No joelho ela é mediada por mecano-receptores situados nas suas principais estruturas como LCA, LCP, ligamentos colaterais, cápsula articular, tendão patelar ,meniscos etc. No paciente com lesão de LCA ao qual se institui um tratamento conservador , deve-se "treinar" o mesmo a usar os mecanoreceptores íntegros, principalmente os capsulares que seriam aqueles, segundo Solomonov ^(4,10) , os responsáveis pela co-contraçao dos isquiotibiais e gastrocnêmicos levando a uma proteção do joelho contra os ¨falseios¨.

 

          A propriocepção é inicialmente trabalhada de uma maneira consciente por meio de exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correto de atuação dos m. flexores etc (Figs. 8-10).A repetição exaustiva deste treinamento consciente fará com que o mesmo se torne automático, e inconsciente preparando o paciente a usar seus m. flexores antes de chocar o pé contra qualquer obstáculo, mesmo o solo.Varias técnicas existem para se treinar a propriocepção do joelho e em media se necessita de quatro a seis semanas de trabalho para um bom resultado final.

 

                                        

          Figura 8                                               Figura 9                                           Figura 10

 

 

Órteses :

 

O uso de "órteses" protetoras pode ser útil na volta do paciente ao esporte Teoricamente tais órteses bloqueiam a anteriorização da tíbia apenas quando são submetidas a pequenos esforços e não o fazem quando submetidas a esforços funcionais ou acima deles ⁽¹¹⁾. A possível ação da órtese seria aumentar e melhorar a propriocepção do joelho através da estimulação de mecanoreceptores cutâneos, situados nas suas áreas de apoio ⁽¹⁰⁾. Os pacientes em sua maioria, relatam melhora funcional com o uso das órteses , que consciente ou inconscientemente aumentam a atenção do paciente para com seu joelho, diminuindo assim as oportunidades de novos falseios.

 

Reeducação Esportiva :

 

É sabido que todas as atividades esportivas que envolvem saltos, giros, mudanças bruscas de direção e velocidade levam grande stress ao joelho com deficiência de LCA, proporcionando com isso chances de aparecimento dos falseios de repetição.A mudança de hábitos esportivos competitivos ou não , é talvez o fator mais importante no bom resultado do tratamento conservador da lesão de LCA.Deve-se estimular a pratica de atividades esportivas de baixo risco para o joelho como natação, ciclismo, jogging, ou mesmo de médio risco não competitivo como tênis, esqui aquático, etc.

 

          A pratica rotineira e segura destas modalidades não agressivas ao joelho, associada a uma atividade diária e profissional sem grande demanda da articulação, levará certamente a manutenção das condições musculares e proprioceptivas ideais adquiridas  com o tratamento conservador.

 

5-Conclusão:

 

Pacientes capazes de mudar seus hábitos esportivos, que não desempenham atividades profissionais de risco para o joelho  ou aqueles que não apresentam episódios de dor, edema e falseios nas atividades de vida diária, são candidatos ao método apresentado, reforçando o conceito que  existe um lugar para o tratamento conservador das lesões do LCA .

 

 

Bibliografia

1. The ACL Deficient Knee – American Academy of Orthopaedic Knee Surgeons Monograph Series. Editor Edward M. Wojtys, 1994

 

2.  Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Caufman KR:  Fate of the ACL injured pacient. A prospective outcome study. Am J Sports Med 1994; 22:632-44  

 

3. Butler DL, Noyes FR, Grood ES: Ligamentous restraints to anterior–posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. J Bone and Joint Surgery 1980; 62 A:259-270

 

4. Solomonov M, Baratta R, Zhou BH, et al: The synergistic action of the anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am J Sports Med 1987; 15:207-213

 

5. Noyes FR, Mooar LA, Moormand CT, McGinnniss. Partial tears of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg 1989;  71B:825-833

 

6. Fruensgaard S, Johannesen HV. Incomplete ruptures of the ACL. J Bone Joint Surg 1989; 71B: 526-530

 

7. Abdalla RJ: Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior (Dissertação de Mestrado).  São Paulo – Escola Paulista de Medicina, 1994

 

8. Hernandez AJ, Vieira EA: O Joelho Agudo – Função dos ligamentos na estabilização do joelho. In: Camanho GL, editor. Patologia do Joelho: Savier; 1996. p.1-34 

 

9. Palmitier RA, An KN,Scott SG : Kinematis chain exercices in knee reabilitaion .Sports Med 1991; 11:402-413

 

10. Solomonov M, Baratta R, D'Ambrosia R: The role of the hamstrings in the rehabilitation of the anterior cruciate ligament deficient knee in athletes. Sports Med 1989; 7:42-48

 

11. Colville MR, Lee CL, Ciullo JV: The Lenoxx hill brace. An evaluation of effectiveness in treating knee instability. Am J Sports Med 1986; 4:257-261

Autores:

José Francisco Nunes

José Olavo Moretzsohn de Castro

Adriano Marchetto

Paulo Paes Pereira

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Veja 7 dicas para ter mais qualidade de sono

Que a cafeína corta o sono e que um quarto aconchegante melhora a qualidade dele, todo mundo sabe. Mas algumas pessoas desconhecem certos hábitos que podem sabotar uma boa noite de descanso. A falta de sono na noite deixa qualquer pessoa desconcentrada no dia seguinte. Além disso, sono insuficiente aumenta as chances de diabetes, depressão, doenças cardiovasculares e até mesmo ganho de peso. Por isso, experimente estes ajustes inesperados listados pelo site Health e acorde com uma sensação de que você realmente descansou.

Não beba tarde
Beber café ou chá logo antes de ir para a cama não é um favor para o seu sono. Além disso, alguns chás e refrigerantes também podem conter cafeína. Verifique os rótulos de suas bebidas favoritas e, se possível, pare de beber duas horas antes de dormir.

Escolha comidas que ajudam no sono
Embora seja importante para evitar uma refeição grande e pesada antes de dormir, alguns alimentos podem realmente te ajudar. Se você teve algumas noites de sono agitadas, faça um prato de macarrão integral light com vegetais frescos, um peito de frango pequeno picado, molho de tomate e uma pitada de queijo parmesão para o jantar. Esta refeição contém uma combinação com proteína e triptofano, um aminoácido que converte a serotonina no corpo. Se o seu estômago está roncando à noite, tente uma pequena tigela de queijo cottage com fatias de banana, outro prato que com triptofano. Outros combos de carboidratos e proteínas saudáveis, como leite e iogurte, também podem ajudar.

Beba o vinho mais cedo
Mesmo que ajude você a relaxar e adormecer mais rápido, o vinho vai fazer com que a segunda metade do seu ciclo de sono fique agitada. O álcool diminui o sono profundo, por isso, se você gosta de um copo de vinho à noite, tome-o por volta das 18h.

Evite o banho quente
Surpreendentemente, um banho quente antes de dormir pode tornar tudo mais difícil. Fazer qualquer coisa que aumenta a sua temperatura corporal perto da hora de dormir pode realmente impedi-lo de cair no sono. Tudo isso porque seu corpo precisa esfriar até uma determinada temperatura até que o sono chegue. Isso não significa que você não pode mergulhar em uma banheira após um dia pesado. Mas faça isso assim que chegar em casa.

Estique-se
Praticar ioga antes de deitar pode deixar sua mente mais tranquila, acertar sua respiração e reduzir a tensão muscular sem acelerar seu coração. Deite de costas, com as solas dos seus pés juntas, os joelhos dobrados e caindo em direção ao chão. Coloque seus braços e palmas da mão para cima, mantendo os ombros para trás e peito aberto. Feche os olhos e inspire pelo nariz, conte lentamente até quatro. Depois expire e repita o processo por 10 minutos.

Entre no clima
Manter o seu quarto escuro enquanto você dorme é um grande começo, mas trazer as luzes antes de dormir também é importante. A penumbra sinaliza o relógio biológico que é hora de relaxar, enquanto a luz brilhante diz que você está "durante o dia". Troque as lâmpadas brilhantes do seu quarto para modelos mais baixos ou instale um interruptor para ajudar a fazer isso.

Proíba o celular
Precisa mandar um último e-mail antes de você "oficialmente" se entregar? Não faça isso. Digitar na cama pode te atrapalhar. Quanto mais tarde desligar o aparelho, mais difícil adormecer. Até mesmo a vibração de um celular pode perturbar o sono, por isso, para garantir a qualidade da noite, desligue-o uma hora antes de dormir e o coloque-o longe de seu alcance. Além disso, invista em um despertador real, evitando apertar o botão da "soneca".

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