Lombalgia e o método Mckenzie

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O homem tornou o único animal da sua espécie que locomove em postura ereta utilizando apenas dois membros. Sofrendo assim uma série de adaptações fisiológicas durante sua evolução. As estruturas lombares sofrem pressão permanente, decorrente da postura assumida, fazendo com que a região lombar (3ª vértebra lombar), seja o centro de gravidade do corpo humano (CECIN et al, 1991). Essas alterações ficaram mais acentuadas nos últimos séculos, após a revolução industrial, em que o homem passou a trabalhar utilizando o corpo como uma alavanca e adotando a posição sentada para a maioria das atividades de vida diária. Durante esses anos foram desenvolvidos distúrbios musculoesqueléticos através da utilização incorreta da biomecânica humana, nos quais destacam-se as lombalgias, que acometem principalmente os trabalhadores (WYKE, 1976). Sendo responsáveis pela perda de 13,2 dias de trabalho por ano e 63% das licenças médicas em trabalhadores braçais (WOOD, 1976). No Brasil as doenças da coluna, são a primeira causa no pagamento de auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez. Sendo a lombalgia a principal responsável por grande parte dos

A lombalgia é uma dor relatada na região lombar, que pode ocorrer sem motivo aparente, mas geralmente é relacionada a algum tipo de trauma com ou sem esforço. A lombalgia pode ter origem em várias regiões: em estruturas da própria coluna, em estruturas viscerais; pode ainda ter origem vascular ou origem psicogênica (CORRIGAN & MAITLAND, 2000). Podem ser classificada como estática, quando é causada por uma má postura, também conhecida por um quadro postural, e cinética quando é decorrente da uma biomecânica de forma incorreta ou por sobrecargas cinéticas. (MCKENZIE apud CAILLIET, 1999). Na verdade qualquer tentativa de classificação pode ser discutível, pois não existe um consenso sobre o assunto. (CARVALHO & MOREIRA, 1996). São também classificadas de acordo com patologia, as estruturais (mecânicodegenerativas: protusões discais, osteoartrose), as inflamatórias (espondilites), as doenças ósseas metabólicas (osteoporose), as neoplasias (tumores), as dores referidas (pélvicas, renais), e as não específicas (fibromialgias).

Curiosamente, vários estudos relatam com freqüência não haverem relação entre alguns sintomas de lombalgias e achados radiológicos, assim como alguns achados radiológicos deveriam apresentar a sintomatologia, que não aparece (TAVERAS, apud MOREIRA & CARVALHO, 1996; CECIN, 1993).

A dor é decorrente de forças excessivas, sejam externas ou internas. São consideradas forças excessivas as atividades repetidas como extensão, flexão, e/ ou rotação excessivas de um segmento corporal, e chamadas de "perturbadoras" as forças internas que enfraquecem a função neuromusculoesquelética, portanto considerada excessivas ou inadequadas, entre elas a fadiga, o ódio, a depressão, a falta de atenção, a ansiedade, falta de treinamento e a distração; que podem ser decorrentes de fatores psicogênicos e psicossociais como stress e falta de motivação (GRANATA & MARRAS, 1999; MARRAS, 2000).

Aproximadamente 50% a 80% de toda a população adulta será afetada pela dor lombar uma vez em suas vidas (ANDERSON, 1981). É a causa mais comum de limitação das atividades de vida diária nas pessoas com 45 anos ou menos. Destes acometimentos 4% estavam melhores em duas semanas, 86% em um mês, e 92% em dois meses, sendo que apenas 8% sofria de dor por mais de dois meses. Mas as chances de haverem reincidências são de 90%, onde 35% desses desenvolvem para uma dor lombar acompanhada de irradiação para os membros inferiores (MCKENZIE, 1997).

Tradicionalmente, os estudos epidemiológicos investigam as contribuições dos riscos em trabalho pesado, movimentos ao erguer uma carga, inclinação e rotação, vibrações, e posições estáticas. Revisões críticas encontraram fortes evidências de fatores de riscos de lombalgias entre movimentos de força ao erguer uma carga, inclinar e torcer, tanto quanto relacionados às vibrações de todo o corpo. Mas existem moderadas evidências dos riscos associados as lombalgias quanto aos trabalhos fisicamente pesados, mas sem literaturas para suportar evidências entre postura estática e lombalgia. (MARRAS, 2000) Sabe-se que é uma síndrome de etiologia multifatorial e atualmente as investigações dos fatores de risco em trabalhadores ainda permanecem inconclusivas (KEYSERLING, 2000).

A coluna lombar é localizada na parte inferior da coluna, compreendida pelo tórax e pelo quadril.

É formada por cinco vértebras que possuem características próprias. Possuem o corpo volumoso, sendo seu diâmetro transverso maior que no sentido antero-posterior. O forame vertebral é triangular, os pedículos são curtos e nascem na parte superior do corpo. Os processos transversos se posicionam para trás e para cima, com um tubérculo acessório e outro mamilar. As facetas articulares superiores são côncavas e dispõem no sentido póstero-medial, enquanto as facetas inferiores são convexas no sentido antero-lateral. Os processos espinhosos são longos, largos e horizontais.

O suporte e a estabilidade da coluna lombar são feitos pelas facetas articulares, pelos ligamentos, discos intervertebrais, fáscias e aponeuroses toracolombares (grande dorsal, serrátil posterior inferior, oblíquos internos, abdominais transversos) e pelos outros músculos que estabilizam dinamicamente a coluna.

Entre as vértebras existe um disco constituído de um anel fibroso e um núcleo pulposo, fazendo parte da unidade funcional da coluna vertebral. O disco intervertebral lombar é abundantemente inervado, recebendo ramos nervosos comunicantes cinzas dos ramos ventrais e dos nervos sinuvertebrais. Essas terminações nervosas são encontradas na superfície lateral e dentro do anel fibroso. Biomecanicamente, em uma flexão lombar, a porção anterior do disco é comprimida, enquanto a posterior é liberada. Em um disco saudável, o núcleo pulposo não deve mover-se, apenas ocorrem leves distorções devido a maior sobrecarga em uma porção do disco. Na extensão ocorre o oposto, a parte posterior é comprimida enquanto a anterior é liberada. Conseqüentemente, as compressões aplicadas ao disco podem ser a fonte primária de lombalgia.

Grande parte dos consultórios especializados em disfunções ortopédicos e/ ou reumáticas recebem significativo número de consultas devido as dores lombares. Estas relacionadas aos esforços físicos da coluna e as posturas requisitadas durante o trabalho. Grande parte das atividades são desempenhadas com flexão estática e dinâmica da coluna lombar, carregar ou levantar objetos que encontram-se no chão, muitas vezes pesados, rotações de tronco, e utilização constante dos membros superiores, sendo que todos os exercícios são realizados em posição ereta.

Os tratamentos das dores lombares mantêm controversas hoje como a cinqüenta anos atrás.

Durante os anos foram usados tratamentos com calor e frio, repouso e exercícios, flexões e extensões, mobilizações e imobilizações, manipulações e trações, entre vários outros tratamentos. A prescrição de medicamentos vem sendo utilizada indiscriminadamente, mesmo em casos onde a lombalgia fora provada ser puramente mecânica (MCKENZIE, 1997).

Com o alto e crescente índice das dores lombares, várias técnicas diferentes de tratamento foram criadas nas ultimas décadas por terapeutas do mundo todo. Serão abordados nesta pesquisa dois tratamentos que segundo a literatura e experiências clínicas tem obtido excelentes resultados. O método Mckenzie, desenvolvido pelo fisioterapeuta Robin Mckenzie, graduado pela Faculdade de Fisioterapia da Nova Zelândia que desenvolveu seu método por volta de 1956.

O Dr. Robin Mckenzie acreditava que as dores lombares tinham três mecanismos responsáveis pela causa da dor. A Síndrome de Postura, causada por uma deformação mecânica dos tecidos moles adjacentes aos segmentos vertebrais. A Síndrome de Disfunção, causada por um encurtamento ou aderência tecidual causada pela má postura ou por contratura do tecido fibro-colagenoso desenvolvido após um trauma. E o terceiro e último mecanismo, a Síndrome do Desarranjo causada por um deslocamento do disco intervertebral.

De acordo com Mckenzie a coluna vertebral possui curvaturas que para absorver os choques e permitir maior flexibilidade. Se levarmos como base o índice raquidiano de Delmas e a fórmula R= N²+1, onde R é a resistência da coluna e N é o número de curvaturas, chega-se à conclusão que a teoria de Mckenzie é pertinente. A dor lombar seria causada pela tensão muscular ou estiramento dos ligamentos e outros tecidos moles. Isso geralmente ocorre com a manutenção dos maus hábitos posturais, excesso de flexões e posições relaxadas, ou seja, qualquer posição onde a coluna lombar tende a retificar-se. Outras causas comuns que podem ocorrer são as forças externas aplicadas na coluna provocando tensão nas estruturas, levantamento de objetos excessivamente pesados e posição curvada enquanto trabalha. Entre todas estaS causas, a posição sentada de forma incorreta representa a maior causa de dor lombar.

O método de tratamento utiliza tanto exercícios de extensão quanto de flexão. Apesar de

Mckenzie apresentar a causa da dor lombar como uma manutenção exagerada da flexão, também são utilizados no método exercícios de flexão. Isso se deve a questão de que o deslocamento do disco também acontecer anteriormente em casos especiais como por exemplo na gravidez onde há o aumento acentuado da lordose lombar.

Nas fases mais avançadas do tratamento, é introduzido a flexão com a finalidade de reorganizar o colágeno que é depositado de forma desordenada no anel fibroso. Mckenzie segue as três fases do processo de recuperação do disco através de seu método. Essas três fases são: o processo natural de cura (FARFAN, 1973), o mecanismo auto-selante (MARKOLF & MORRIS IN GRIEVE, 1974) e a recuperação cartilaginosa (SALTER IN GRIEVE, 1979).

Exercícios de extensão de Mckenzie: