Alterações das Funções Motoras e Alterações do Tônus no AVC

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Inicialmente após AVC, o paciente apresenta flacidez e plegia, ou seja, diminuição do tônus muscular. O estado de flacidez pode perdurar por horas ou dias. Ainda que a hipotonia possa persistir, é frequente ser seguida pelo aparecimento de quadro de hipertonia. Neste quadro verifica-se o aumento da resistência ao movimento passivo, sendo isto típico dos padrões espásticos.
A espasticidade produz características típicas como as posturas anormais e os movimentos estereotipados. A distribuição anormal do tônus é variável, sendo normalmente mais intensa em certos padrões que envolvem os músculos anti-gravíticos do hemicorpo afetado, nomeadamente, os flexores do membro superior e os extensores do membro inferior. Um hemiplégico pode apresentar padrões anormais de movimento ou sinérgicos devido ao tônus anormal, déficits sensoriais e perda das reações de equilíbrio. Existem dois tipos de padrões anormais (sinergias), sendo eles o padrão de flexão e o padrão de extensão.
As sinergias estereotipadas de movimento de hemiplégico podem ser observadas no quadro abaixo:

Sinergia Flexora na Extremidade Superior
Flexão de punho e dedos
Flexão de cotovelo
Supinação de antebraço
Rotação externa do ombro
Abdução do ombro
Retração/elevação da escapula

Sinergia Flexora na Extremidade Inferior
Extensão do hálux
Dorsi-flexão e eversão do tornozelo
Flexão do joelho
Flexão do quadril
Abdução e rotação externa do quadril

Sinergia Extensora na Extremidade Superior
Extensão de punho e dedos
Extensão de cotovelo
Pronação do antebraço
Rotação interna do ombro
Protração da escapula

Sinergia Extensora na Extremidade Inferior
Flexão dos artelhos
Planti-flexão e inversão do tornozelo
Extensão do joelho
Extensão do quadril
Adução e rotação interna do quadril

Reações Associadas
As reações associadas definem-se como respostas automáticas anormais estereotipadas dos membros afetados resultantes de uma ação ocorrida em qualquer parte do corpo, por estimulação reflexa ou voluntária (ex.: tossir, espirrar, esforço), inibindo a função. Estas reações podem ocorrer quando o indivíduo se esforça para realizar uma tarefa difícil ou quando está ansioso. Quando realiza uma tarefa, como por exemplo, o vestir, as reações associadas poderão ser observadas no braço e perna afetadas.

Perda do mecanismo de controlo postural
O mecanismo de controlo postural é a base para a realização dos movimentos voluntários normais especializados. Este mecanismo consiste num grande número e variedade de respostas motoras automáticas, adquiridas na infância, e que são desenvolvidas durante os primeiros três anos de vida. É constituído por três grupos de reações posturais automáticas, sendo estas as reações de retificação; reações de equilíbrio e as reações de extensão protetora.

Reações de retificação: são respostas automáticas que mantém a posição normal da cabeça no espaço, bem como o alinhamento postural da cabeça e pescoço com o tronco, e do tronco com os membros. Estas reações dão ao indivíduo um dos elementos mais importantes da mobilidade funcional, que é a noção de rotação dentro do eixo do corpo.

Reações de Equilíbrio: são respostas automáticas a alterações de postura e movimento, complexas e integradas, com o objetivo de recuperar o equilíbrio perturbado.

Reações de Extensão Protetora: são reações automáticas que são ativadas quando o centro de gravidade é deslocado para fora da base de sustentação, e quando as reações de equilíbrio e de retificação se mostram insuficientes.
Num indivíduo que tenha sofrido um AVC as reações posturais automáticas descritas não funcionam no hemicorpo afetado, o que impede o indivíduo de usar uma variedade de padrões normais de postura e de movimento, essenciais para a realização de atividades funcionais tais como as transferências, o rolar, o sentar, o manter a posição de pé, o andar e a realização de atividades da vida diária.

Alterações da função sensorial

As alterações sensoriais mais frequentes e observáveis nos casos de lesão neurológicas do hemicorpo, são os déficits sensoriais superficiais, proprioceptivos e visuais. A diminuição e ou abolição da sensibilidade superficial (táctil, térmica e dolorosa), contribui para o aparecimento de disfunções perceptivas (alterações da imagem corporal, negligência unilateral), e para o risco de auto lesões.

A diminuição da sensibilidade proprioceptiva (postural e vibratória) contribui para a perda da capacidade para executar movimentos eficientes e controlados, para a diminuição da sensação e noção de posição e de movimento, impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras no hemicorpo afetado.
São bastante comuns em indivíduos que sofreram um AVC distúrbios do campo visual (diminuição da acuidade visual, hemianopsia e diplogia). O distúrbio visual mais comum é a hemianopsia homónima (cegueira da metade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro olho). É um déficit visual que contribui para a diminuição do nível de consciência e/ou diminuição da noção do hemicorpo afetado.

Alterações da função perceptiva
Após a ocorrência de AVC poderá estar presentes alguns déficit perceptivos. O seu tipo e extensão vão depender do local da lesão. As lesões do hemisfério não dominante (para a maioria dos indivíduos o hemisfério direito) produzem distúrbios da percepção. Os distúrbios podem ser em nível da figura de fundo, posição no espaço, constância da forma, percepção da profundidade, relações espaciais e orientação topográfica. A apraxia e a agnosia são outros dos distúrbios frequentes em indivíduos que sofreram um AVC.

A apraxia consiste na incapacidade para programar uma sequência de movimentos, apesar das funções motoras e sensoriais estarem aparentemente conservada. A apraxia pode manifestar-se de varias formas, sendo estas, a apraxia ideomotora (gestos); a apraxia ideativa (tarefa); a apraxia do vestir (incapacidade para efetuar as tarefas funcionais do ato de vestir) e a apraxia construtiva (incapacidade para construir modelos a duas ou três dimensões).
A agnosia consiste na incapacidade de reconhecer objetos familiares de uso pessoal, e de lhe dar uma função, ainda que os órgãos sensoriais não estejam lesados. Poderão igualmente surgir alterações em nível da imagem e esquema corporal, onde se incluem a negligência unilateral e falhas na discriminação esquerdo-direita.

Alterações da comunicação
Os problemas da comunicação são frequentes nos indivíduos que sofreram um AVC, por obstrução da artéria cerebral média no hemisfério esquerdo. A afasia é uma perturbação da linguagem que resulta de uma lesão cerebral, localizada nas estruturas que se supõe estarem envolvidas no processo da linguagem. Existem vários quadros clínicos das afasias, pelo que se passa a classificá-los no quadro abaixo (quadro 2).



Os indivíduos com lesão no hemicorpo esquerdo e direito diferem amplamente nos seus efeitos comportamentais. Os indivíduos com lesão do hemicorpo direito, tem um comportamento lento, são muito cuidadosos, incertos e inseguros, logo, ao desempenharem tarefas estes se apresentam ansiosos e hesitantes, exigindo frequentemente "feedback" e apoio. Eles também tendem a ser realistas na avaliação dos próprios problemas.

A labilidade emocional é geralmente encontrada nos casos de hemiplegia. O indivíduo apresenta emoções instáveis, sendo capaz de inibir a expressão das emoções espontâneas, que rapidamente alteram o seu comportamento emocional sem qualquer razão aparente.

Problemas secundários e complicações das lesões neurológicas por AVC

Os indivíduos com lesão neurológica do hemicorpo estão predispostos ao aparecimento de problemas secundários e/ou complicações, relacionados com o seu estado patológico que frequentemente, funcionam como um obstáculo à reabilitação dos mesmos.

As complicações possíveis de um AVC incluem:

 ● Pneumonia;
 ● Formação de coágulos de sangue nas veias das pernas, os quais podem atingir a circulação pulmonar (artéria pulmonar), provocando uma embolia pulmonar potencialmente fatal;
 ● Infecção do trato respiratório;
 ● Incontinência urinária;
 ● Obstição;
 ● Para além destas complicações existem ainda alguns problemas motores, problemas estes que surgem como complicação secundária da hemiplegia:
 ● Síndrome ombro-mão;
 ● Ombro doloroso;
 ● Subluxação do ombro;
 ● Edema da mão.

É um desafio constante para o Fisioterapeuta lidar com alterações de um Acidente Vascular Cerebral.

Até a próxima.



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