Anatomia Funcional da Articulação Temporo-Mandibular

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A ATM é parte de uma unidade funcional altamente especializada. Compõe o aparelho da mastigação, incluindo neste conjunto os dentes e suas estruturas, a mandíbula e sua musculatura, e, com muito menor influência, a deglutição e a fonação, que atuam na movimentação da ATM.

O côndilo mandibular (processo condilóide) é de forma semicilindróide, com 15 a 20 mm de comprimento, por 8 a 10 mm de largura, cujo maior eixo é em ângulo reto com o ângulo da mandíbula.

A fossa articular oposta ao côndilo (cavidade glenóide), situa-se na escama do temporal, anterior ao osso timpânico, e na parte mais anterior, denominada eminência ou tubérculo articular. Semelhante ao revestimento do capitulum mandibular, aqui o revestimento é fibroso. Entre as 2 superfícies articulares interpõe-se um disco oval, fibroso, avascular e de grande resistência à pressão. Fino na parte central, vai se espessando para a periferia de modo a ajustar ambas as partes convexas, do côndilo à eminência articular. O disco tem 1 mm de espessura na parte central, altamente resistente à pressão e de fácil deslizamento, dividindo a ATM em 2 compartimentos: o superior, amplo e deslizante, e o inferior, bem menor, que cobre apenas o capitulum do processo condilóide.


Todos os elementos acima estão envolvidos por uma cápsula fibrosa, forte em sua face externa e tênue em sua parte interna, e bastante frouxa para permitir os movimentos amplos da articulação (Figs. 1 e 2).


Fig. 1 - Representação esquemática da ATM. Note o músculo pterigóideo externo com 2 cabeças: uma para tracionar o disco e outra para o côndilo.


Fig. 2 - No movimento de translação (ântero-posterior), e com a boca aberta, o disco se interpõe entre o côndilo e a eminência articular. Na articulação em que há luxação-redução, o disco é traumatizado e pode causar a dor.



Inervação da ATM

No espaço ou fossa retromandibular, o nervo auriculotemporal é responsável pela sensibilidade da articulação. Outros ramos desviam-se para inervar o tímpano e a parede anterior do conduto auditivo externo. O estímulo intenso e contínuo de um nervo por meio de sinais no núcleo central, junto aos neurônios intimamente relacionados com o nervo estimulado, produz dor refletida. É um fenômeno central com um estímulo de origem periférica. Como exemplo, a dor intensa em um dente na mandíbula (zona do nervo dental inferior) pode levar à trigemialgia. Isto explica sob o ponto de vista da neurologia, dores na região do trigênio oriundas na ATM, e pode confundir o diagnóstico correto(9).

Há grande distinção entre os movimentos livres e os movimentos mastigatórios. No primeiro, a musculatura acha-se relaxada, enquanto na mastigação a potência da contração muscular imprime uma dinâmica diferente à ATM. Basicamente existem 3 movimentos:

1. Rotatório, em torno do eixo do côndilo, no sentido anteroposterior, como acontece com uma dobradiça.
2. Translatório, com o deslizamento da cabeça do côndilo e do disco sobre a cavidade glenóide da escama do temporal.
3. Torsão, quando os movimentos de ambos tornam-se assimétricos, com o desvio lateral do mesmo.

A combinação desses movimentos permite uma ampla e variada movimentação da mandíbula.

Mecanismo da crepitação

O estalo ou click da articulação ouvido pelo paciente, e às vezes pelo examinador, é uma crepitação articular pouco esclarecida. Surge e desaparece espontaneamente em 50% da população(10). Ele ocorre por uma descoordenação entre o côndilo e o disco durante o movimento de translação, no qual perdem por um momento a sua relação de alinhamento.

Em casos mais severos de bloqueio da ATM, o disco articular pode estar deslocado em direção anterior ou dobrado sobre si mesmo, como demonstram artrografias feitas com radiografias computadorizadas(11) ou na ressonância magnética dinâmica.

A presença do "estalo" na articulação sem acompanhamento de bloqueio ou de dor não tem o menor significado patológico, uma vez que não produz disfunção que justifique tratamento mais enérgico. É muito freqüente como o é na coluna cervical em seus movimentos.

Bloqueio

Bloqueio da ATM é o fenômeno que ocorre com o disco interarticular, que, por um motivo qualquer, não permite que o côndilo faça o movimento de translação (postero-anterior) suavemente. Clinicamente o bloqueio é traduzido pela interrupção parcial ou total do movimento mandibular. Como a mandíbula é um arco rígido, o bloqueio da ATM de um lado produz o desvio de mento para o lado homólogo, criando o movimento de rotação. No bloqueio total a boca abre até o limite do bloqueio.

Bruxismo

Durante o sono, com o paciente inconsciente, toda a musculatura do corpo se encontra relaxada, inclusive a da mastigação. O trincar e/ou ranger dos dentes durante o sono significa que os estímulos musculares partem do subconsciente.

Quando o paciente não o sabe por um observador acordado, os dentes incisivos gastos e a dor na ATM pela manhã podem esclarecer o diagnóstico. O bruxismo vem quase sempre acompanhado de forte dose de tensão, o que piora o quadro. Nem todo indivíduo que sofre de bruxismo tem dor.


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