sábado, 5 de maio de 2007

Axonotmese






Introdução

Um nervo mediano pode ser lesado de vários modos. Numa lesão traumática, ele é freqüentemente comprimido, distendido e algumas vezes rompido.

Quando o nervo encontra - se exposto ele pode estar seccionado, lacerado ou esmagado.

Em qualquer destes exemplos, a lesão do nervo provoca modificações orgânicas ou funcionais no músculo e na pele que é inervada.

Nestes casos existe três tipos de alterações patológicas em lesões traumáticas de nervo , que foram descritos por Seddon.

Tipos de lesões traumáticas do nervo

Existe três tipos : A Neuropraxia, a Neurotmese, mas aqui será enfatizado a Axonotmese.

Axonotmese

As pressões locais mais acentuadas no nervo podem causar interrupção da continuidade dos axônios sem lesão significativa para o seu estroma .

Em conseqüência , os axônios distais ao local da agressão degeneram e há paralisia motora e sensitiva completa. Este é o tipo mais comum de lesão traumática de nervo associado com fraturas.

Como resultado dessa degeneração do axônio, cessa a condução de
estímulos elétricos do nervo, ficando alterada a excitabilidade elétrica dos músculos paralisados .

Nestas condições, um estímulo elétrico é propagado pelas fibras musculares diretamente, e não pela inervação intramuscular.

Os músculos denervados respondem apenas aos estímulos de longa duração, originando as reações de degeneração que são as respostas ao galvanismo (estímulos de longa duração) mas não ao faradismo (estímulos de curta duração).

Seguindo - se às alterações elétricas de excitabilidade, ocorre exaustão do músculo. Caso a degeneração seja prolongada, surge uma substituição gradual do músculo por tecido conjuntivo. Esta mudança é irreversível.

Em axonotmese , desde que o estroma do nervo seja preservado, ocorre a regeneração dos axônios e ele atravessa o foco da lesão, continuando distalmente até as terminações nervosas motoras e sensitivas.

Os axonios em grande número permanecem em suas respectivas bainha de Schwann, e o grau de recuperação após essas lesões se aproxima do normal. Há possibilidade , todavia, de que o tempo necessário para completar a regeneração venha a exceder o tempo limite que é imposto para o desenvolvimento de lesões secundárias nos músculos.

O ritmo de regeneração do axônio após a secção atinge cerca de um milímetro (1mm) por dia. Então seria necessário tempo mais longo que um ano para que ocorra reinervação dos músculos intrínsecos da mão, após a axonotmese do fascículo medial da raiz cervical, trazendo modificações marcantes e desfavoráveis nos músculos.


Diagnóstico e tratamento

A diferença entre lesão degenerativa e não degenerativa é determinada pelas reações elétricas dos músculos paralisados. Se depois de três semanas os músculos paralisados respondem aos estímulos de longa e curta duração , então a lesão é do tipo não - degenerativo do axônio; a paralisia é devida à neuropraxia. Se por outro lado, as reações elétricas são características de lesão degenerativa do nervo; então tanto pode ser por axonotmese como por neurotmese.

Nenhum tratamento especial é necessário para as lesões não - degenerativas , exceto medidas para a preservação da mobilidade articular, com exercícios passivos diários de todas as articulações atingidas pela paralisia motora. Ocasionalmente , alguma forma de tala temporária é conveniente. É preciso cientificar- se de que a completa recuperação ocorrerá rapidamente. Embora os dois tipos de lesão degenerativa (axonotmese e neurotmese) sejam clinicamente idênticos nos primeiros dias, a experiência tem mostrado que a lesão fechada é mais freqüentemente causadora de axonotmese e que a lesão aberta habitualmente está associada à neurotmese. Os cuidados com lesão aberta e fechada são, todavia, diferentes.


Lesões traumáticas de nervo em ferimentos

Tratamento Inicial

Seria lógico que a sutura do nervo fosse imediata se as condições locais favorecessem : mas isto raramente acontece. Todavia , não há um modo correto macro ou microscópio de se determinar a extensão da lesão neural; tanto que a ressecção dos cotos é maior ou menor, de acordo com a avaliação do cirurgião. Caso a extremidade do nervo não seja ressecada, ocorre uma fibrose intraneural nos cotos que prejudica o sucesso da regeneração do axônio. No tratamento imediato da ferida, entretanto, o mais importante é suturar os cotos do nervo o mais próximo e anatomicamente possível, a fim de manter a orientação correta e evitar a retração.

Quando tendões e nervos são lesados ao nível do punho, os tendões devem ser reconstituídos na cirurgia imediata. Os cotos neurais devem ser aproximados um do outro. Em segundo tempo, cerca de 6 a 12 semanas após lesão, a reconstituição do nervo deve ser realizada numa nova cirurgia, quando então a função dos tendões já estará restabelecida.
Quando todas as três estruturas estão lesadas, a reconstituição dos tendões e a osteossíntese terão precedência sobre a lesão do nervo. Logicamente, se os nervos estão lesados isoladamente, quanto mais cedo eles forem dentro reconstituídos , melhor tal reparação pode ocorrer dentro de seis semanas a seis meses após traumatismo.


Tratamento Tardio

A lesão degenerativa do nervo deve ocorrer nas primeiras três semanas após o traumatismo. A dívida então é de se o nervo deve ser explorado ou não. Desde que as chances de tratamento cirúrgico de lesões traumáticas de nervos junto com feridas abertas são grandes na maioria dos casos, cumpre fazer então a exploração cirúrgica o mais cedo possível.


As indicações para cirurgia são:

1. A lesão do nervo foi verificada na ocasião do tratamento primário da ferida.

2. O aspecto de lesão degenerativa parcial ou total, quando não existem maiores detalhes a respeito de cirurgia anterior.

3. O fracasso de recuperação ocorrer dentro de um período razoável, onde a descrição das lesões de cirurgia anterior sugeria que se tratava de axonotmese.


Certos fatores devem ser considerados, tais como:

a) O período de tempo existente desde a época da lesão;

b) O local da lesão;

c) Já foi mencionado que as modificações que ocorrem num músculo denervado impõem um limite de tempo para reconstituição do nervo. Não existe tais limitações para a sensibilidade, onde a reinervação sensitiva pode ocorrer até após 10 anos a denervação, então é melhor reparar a lesão completa do nervo mediano presente em 5 anos, tentando restabelecer a "sensibilidade protetora" no local, mesmo que não obtenha recuperação motora dos músculos .
d) Uma lesão que ocorra depois do ponto de bifurcação do nervo em seus ramos intramusculares raramente pode ser explorada, porque o calibre dos nervos é impraticável. Pode ocorrer uma laceração através dos músculos no local ou uma laceração ou proximal. Em ambos , o restabelecimento da função é melhor através da transposição de tendões. As lesões incompletas dos nervos , ocorrendo no terço proximal do membro , estão sujeitas à exploração cirúrgica de rotina. Essa atitude é baseada na recuperação funcional observada após a reconstituição das lesões proximais, ao nível do plexo braquial e do nervo ciático.


Exploração cirúrgica

Pode ocorrer por reconstituição do nervo ou sutura, que é por incisão alargada, onde o nervo fica exposto em tecido normal acima do local da lesão até abaixo dela.







Enxerto - antigamente era considerado cepticismo, agora tem lugar definido na cirurgia de nervos periféricos; Quando há destruição de considerável porção do comprimento do nervo, como ocorre com freqüência nos ferimentos por arma de fogo, a reconstituição por sutura direta não é desejável.






Lesão de nervos em fraturas

A lesão de nervo que ocorre como complicações primária de uma fratura é habitualmente uma lesão em continuidade. O prognóstico é, portanto, bom. O tratamento se faz através da manutenção da mobilidade articular e torna mínimo o desgaste muscular.








Lesão de nervo em luxações

Quando uma articulação importante é luxada, há um súbito e violento estiramento do nervo de sua vizinhança. O estiramento pode levar à lesão por tração do nervo, por compressão que ocorre nas fraturas.

A cicatrização intramural subseqüente aparece e prejudica a regeneração do axônio.

O prognóstico desta lesão é sombrio.



Lesão por tração do plexo braquial

Estas lesões são as conseqüências dos acidentes de trânsito devido a alta velocidade. Os jovens motociclistas são mais freqüentemente atingidos.

Desde modo, o tronco e as raízes do plexo braquial estão sujeitos a um violento e súbito estiramento. A parte superior do tronco é freqüentemente lesada, mas não raras as lesões de todo o plexo.

O tratamento imediato consiste na elevação do membro em aparelho de abdução para evitar edema, e movimentos passivos e freqüentes.

Os sintomas de dor são intensos e os sinais são de "síndrome de Horner", onde a situação é grave. O prognóstico é confirmado por intervenção cirúrgica.


Paralisias

Membro superior

Estas lesões por traumatismos de alta velocidade são as mais freqüentes causas, podendo der paralisia total do membro.

As feridas com exposição não são comuns e estão habitualmente ligadas a ferimentos por arma ou objetos. As intervenções cirúrgicas não estão indicadas.

As paralisias podem ser no nervo circunflexo, nervo radial, nervo mediano e nervo ulnar.






Membro inferior

Podem se ocasionadas por lesões por intervenções cirúrgicas; sendo algumas delas: paralisia do nervo ciático, do nervo fibular comum e do nervo tibial, etc. Os sinais mais comuns numa lesão completa é a paralisia de todos os músculos;

As paralisias associadas às luxações são habitualmente incompletas e limitadas e podem resultar em pé caído se for por exemplo numa paralisia do nervo ciático.



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