quarta-feira, 2 de maio de 2007

Cinesioterapia respiratoria na esclerose multipla






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Esclerose múltipla (EM) ou esclerose em placas é uma doença desmielinizante que atinge principalmente adultos jovens entre os 20 e 40 anos de idade, sendo as mulheres mais acometidas que os homens. Afeta o sistema nervoso central, mais precisamente a substância branca, podendo ocorrer múltiplas lesões espalhadas ou envolver grandes áreas do encéfalo e/ou da medula espinhal. As lesões ocorrem devido à perda da bainha de mielina, comprometendo assim, a condução nervosa.

O quadro clínico dessa doença é bastante variável de um paciente para outro, e estabelecido de acordo com a região de acometimento e a seqüência temporal das lesões desmielinizantes. As principais alterações que ocorrem no portador de EM são: sensitivas, motoras, visuais, vesicais e emocionais. Além disso, a esclerose múltipla leva a uma redução na capacidade física e na resistência cardiorespiratória, devido a fraqueza do músculos respiratórios. As alterações apresentadas provocam importantes incapacidades que afetarão a qualidade de vida de seus portadores.

Acredita-se que a etiologia seja devido a uma combinação de fatores ambientais, genéticos e auto-imunes. A esclerose múltipla não tem cura e é caracterizada, na maioria dos casos, por exacerbações e remissões, mas também, pode ter curso progressivo, ou iniciar-se com exacerbações e remissões tornando-se progressivo.

A presente pesquisa é bibliográfica do tipo exploratória, onde busca-se um maior aprofundamento a cerca do tema escolhido. Tem como método de abordagem o dedutivo, partindo de uma doença ampla e direcionando-se para a cinesioterapia respiratória na mesma. A documentação indireta foi utilizada como técnica de pesquisa.

A proposta para esta pesquisa tem como objetivo esclarecer, a partir de uma revisão da literatura, os benefícios proporcionados pela cinesioterapia respiratória aos pacientes com EM, buscando uma melhora da capacidade funcional e qualidade de vida para os mesmos.

Alterações do Sistema Respiratório na Esclerose Múltipla

A perda de mielina no tronco encefálico pode comprometer os núcleos dos nervos cranianos, as conexões internucleares e os tractos longos autônomos, motores e sensitivos (NEUROPSICONEWS, 2003). Por exemplo, se o nervo vago (X par craniano) for atingido, o paciente pode apresentar alterações na base da língua, uma redução na peristalse faringeal e na força da laringe. A lesão do nervo glossofaríngeo (XI par craniano) causa um atraso no disparo da deglutição da faringe. O comprometimento do nervo hipoglosso (XII par craniano) pode gerar, no paciente, uma certa dificuldade tanto no ato da mastigação, quanto no controle do bolo alimentar e ainda uma redução na velocidade do trânsito oral (CHIAPPETTA; ODA, 2003).

O comprometimento dos nervos cranianos também pode ocasionar a disfagia, apresentando-se por dificuldades na deglutição, e conseqüentemente na alimentação, ocorrendo engasgos e pneumonias por aspiração, devido à falta de coordenação da musculatura da língua e da boca (O’SULLIVAN, 2004).

O autor supracitado relata que a progressão da EM leva a uma redução na capacidade física e na resistência cardiorrespiratória, que por sua vez ajudam na diminuição da capacidade física, da capacidade vital, força dos músculos, elevação da freqüência cardíaca em repouso e ao exercício, fadiga, ansiedade e depressão. Essas alterações podem ocorrer em cerca de 50% dos portadores de EM.

A redução do controle voluntário da respiração varia com o grau de envolvimento da doença. Geralmente os tractos corticobulbar e corticoespinhal são afetados nesses casos, podendo ocasionar pneumonia aspirativa devido à tosse ineficaz e fraqueza muscular, levando à redução dos volumes e capacidades pulmonares, insuficiência respiratória e conseqüentemente à morte, apresentando assim, características de uma doença neuromuscular restritiva. Esta fraqueza muscular pode estar associada com um quadro de quadriplegia e com paresia do neurônio motor superior das duas metades do músculo diafragma, o que pode levar o paciente a apresentar hipóxia durante o sono (SLUTZKY, 1997).

Cinesioterapia Respiratória

Uma abordagem multiprofissional para pacientes com EM é essencial, pois cada profissional com seus conhecimentos específicos deve desenvolver um atendimento integrado e contínuo, contribuindo assim, para a melhora na qualidade de vida do paciente (DESOUZA; BATES; MORAN, 2000).

A fisioterapia não atua diretamente sobre o processo patológico, e sim no nível das limitações e incapacidades aumentando a independência e conseqüentemente a capacidade respiratória (CHAVES, 2003).

De acordo com DeSouza (1990 apud DESOUZA; BATES; MORAN, 2000, p. 156) “o sucesso do tratamento não deve ser determinado pelo fato de o paciente com EM melhorar ou não, e sim, se ele atinge o melhor nível de atividade, relevante para seu modo de vida, em cada estágio da doença.”

A continuidade no tratamento permite que seja mantida a evolução clínica e as complicações respiratórias secundárias sejam prevenidas (WILES, 2001 apud NOGUEIRA; SANTOS-FILHO, 2002).

Como a EM apresenta comprometimento da função respiratória, principalmente em seus estágios mais avançados, como fraqueza muscular e infecções, uma avaliação pulmonar é essencial. Dentre os tópicos de uma avaliação respiratória a verificação dos sinais vitais, o padrão respiratório, a ausculta pulmonar e a análise da força dos músculos da respiração são essenciais (KISNER; COLBY, 1998).

A cinesioterapia respiratória apresenta como instrumentos de tratamento os equipamentos e os recursos manuais. Estes são formados por técnicas manuais específicas de terapia respiratória, manobras cinesioterapêuticas, que têm como objetivos evitar o surgimento de complicações respiratórias, melhorar as disfunções toracopulmonares e aumentar o condicionamento físico e respiratório do paciente, e estão indicadas nos casos de pneumopatias, cirurgias torácicas ou abdominais, e quando a ventilação pulmonar não está sendo suficiente para oferecer o oxigênio para os tecidos (COSTA, 2002).

As manobras cinesioterapêuticas respiratórias podem ser associadas à técnica de drenagem postural, que consiste em adotar posições específicas, dependendo do local do pulmão onde há acúmulo de secreções, a fim de facilitar a drenagem destas para vias aéreas mais centrais com a ajuda da força da gravidade. Além da drenagem postural a inaloterapia também pode ser utilizada com o objetivo de umidificar e facilitar a eliminação de secreções. Nesta técnica o paciente inala gotículas de ar umedecido evitando assim, o aumento da viscosidade e acúmulo das secreções (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

A fisioterapia respiratória como a respiração diafragmática, estimulação da tosse efetiva, drenagem postural e técnicas de reexpansão segmentar são essenciais para evitar o acúmulo de secreção, com conseqüentes infecções respiratórias, e manter a mobilidade pulmonar, principalmente em uma fase mais avançada da EM. Mudanças de posição no leito também podem evitar os distúrbios pulmonares. Outras técnicas associadas como o relaxamento, podem ser realizadas a fim de dar ao paciente uma melhor convivência com a doença (MEIRELES, 2003).

A cinesioterapia respitratória para os pacientes com EM consiste em:

• Higienização brônquica:

Dentre as manobras cinesioterapêuticas para a eliminação de secreções pulmonares têm-se a tapotagem, a vibração manual torácica, a vibrocompressão torácica e o estímulo da tosse efetiva.

A tapotagem é uma técnica eficaz (quando feita corretamente e associada a outras técnicas) para a higiene brônquica e tem como objetivo deslocar as secreções que estão aderidas aos pulmões. A tapotagem é feita com as mãos em forma de concha (dedos em adução), realizando movimentos de flexo-extensão de punhos sobre a área pulmonar que vai ser drenada, através de percussões rítmicas e alternadas. A tapotagem deve ser feita em uma posição relaxante e não provocar dor e desconforto para o paciente. Dentre as contra indicações da técnica têm-se: ruídos sibilantes à ausculta pulmonar, crise asmática, fraturas de costelas e hipersensibilidade do paciente à dor (COSTA, 2002; KISNER; COLBY, 1998).

Na vibração manual torácica são realizados movimentos rítmicos, rápidos e com uma intensidade capaz de transmitir a vibração aos brônquios pulmonares. Os movimentos são feitos com as mãos espalmadas, acopladas no tórax do paciente e no sentido crânio-caudal, com o objetivo de mover as secreções, que já estão soltas, para as vias aéreas de maior calibre. A vibração pode ser unilateral ou bilateral. Essa técnica pode ser usada em associação com a tapotagem e a drenagem postural. Os movimentos vibratórios com as mãos são conseguidos a partir de contrações isométricas dos MMSS do fisioterapeuta na parede torácica do paciente durante a expiração com uma leve pressão. A vibrocompressão é realizada através de movimentos vibratórios acrescentando-se uma pressão mais intensa na expiração, o que torna a eliminação das secreções mais rápida e eficiente (COSTA, 2002; KISNER; COLBY, 1998).

Para que haja a manutenção da limpeza dos pulmões é necessário um mecanismo de tosse (reflexo ou voluntário) eficaz. Esse mecanismo funciona a partir de uma inspiração profunda, seguida do fechamento da glote, contração da musculatura abdominal e posterior abertura da glote com uma expiração forte de ar. Alguns fatores como a redução da capacidade inspiratória ou expiratória forçada, a diminuição da ação ciliar, ou um maior espessamento das secreções contribuem para dificultar a tosse (KISNER; COLBY, 1998).

A tosse assistida é uma maneira de ajudar o paciente a tossir através de um estímulo manual feito sobre o tórax do paciente durante a tentativa de tosse ou em uma tosse muito difícil. Esse estímulo consiste em dar uma pressão rápida, com a área palmar de uma das mãos do fisioterapeuta, na região póstero-superior torácica do paciente, estando este sentado. A região anterior do tórax é fixada com a outra mão do fisioterapeuta. Essa assistência à tosse também pode ser feita dando-se a pressão manual na região abdominal. É importante que o estímulo seja sincrônico com a tosse do paciente, e que antes da realização dessa técnica o paciente saiba a maneira correta de tossir, usando os músculos abdominais (COSTA, 2002; KISNER; COLBY, 1998). Deve-se orientar o paciente a tossir, fazendo uma inspiração profunda, contraindo a musculatura abdominal e tossindo posteriormente. A tosse efetiva permite a eliminação de secreções devido à força do ar durante a expiração (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

A estimulação da tosse manual também pode ser feita na região superior da traquéia (localização de grande parte dos receptores da tosse), na cavidade nasal, no palato da boca ou na epiglote. Porém, esse recurso causa desconforto para o paciente e só deve ser realizado em casos de impossibilidade de tosse espontânea como estados de coma, inconsciência ou lucidez precária, que favorecem o acúmulo de secreções pulmonares (COSTA, 2002).

• Reexpansão pulmonar:

Para reexpandir áreas pulmonares com redução da ventilação e da capacidade pulmonar total (CPT) podem ser feitas a expansão costal lateral, a manobra de compressão-descompressão torácica e os padrões ventilatórios.

Segundo Kisner e Colby (1998, p. 641) a CPT “é a quantidade total de ar contida nos pulmões após uma inspiração máxima.”

Como a fraqueza muscular na EM atinge também os músculos respiratórios, Schilz (2000) relata que com a progressão desse sintoma o paciente atinge um ponto em que a ventilação necessária não é mantida, causando anormalidades na função pulmonar como a redução da CPT e até uma insuficiência respiratória, apresentando assim, características de uma doença neuromuscular restritiva.

A expansão costal lateral, uni ou bilateral pode ser usada para as áreas basais, posteriores, apicais ou mediais dos pulmões dependendo da região que necessita de expansão. Para realizar a técnica o fisioterapeuta coloca as mãos na região lateral das costelas, e então pede-se ao paciente que expire, enquanto o fisioterapeuta coloca uma pressão para baixo nas costelas. Ao final da inspiração realiza-se um alongamento rápido para baixo e para dentro da parede torácica. Depois pede-se ao paciente que expanda as costelas contra as mãos do fisiotepapeuta durante a inspiração (KISNER; COLBY, 1998).

A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que pode ser usada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003).

Padrões ventilatórios como a estimulação diafragmática (descrita no próximo tópico), a inspiração profunda, a inspiração fracionada, os soluços inspiratórios e a compressão-descompressão torácica súbita (já citada anteriormente) também podem promover a reexpansão pulmonar. A inspiração profunda consiste na realização de incursões ventilatórias profundas pelo paciente (que pode estar deitado, sentado ou em pé), e pode ser associada a cinesioterapia motora para os MMII e MMSS promovendo um maior volume de ar pulmonar ao final da inspiração. Na inspiração fracionada o paciente deve realizar várias inspirações nasais seguidas de pausas inspiratórias até atingir a capacidade pulmonar total, aumentando a quantidade de inspirações com a progressão do paciente (na prática conta-se até três). Os soluços inspiratórios são realizados a partir de inspirações nasais curtas e sucessivas sem pausas inspiratórias até a capacidade pulmonar total (CPT), sendo a última inspiração oral. A inspiração fracionada e os soluços inspiratórios também podem ser associados a cinesioterapia motora (PRESTO; PRESTO, 2003).

• Reeducação respiratória:

A respiração diafragmática é benéfica, pois promove o uso correto do diafragma e o relaxamento dos músculos acessórios da respiração, melhorando a ventilação, a troca gasosa e reduzindo o trabalho muscular. Este padrão ventilatório deve ser realizado com o paciente em uma postura confortável, inicialmente em decúbito dorsal, com posterior progressão para variadas posições como sentado, em pé e ao realizar atividades diárias. Pede-se que o paciente faça uma inspiração nasal lenta e profunda realizando elevação do abdome e mantendo os ombros relaxados, e posteriormente uma expiração oral, conforme as Figuras 5.A e 5.B (KISNER; COLBY, 1998).

A estimulação diafragmática também pode ser realizada durante a respiração diafragmática. A estimulação consiste em dar propriocepção no diafragma buscando-se uma contração voluntária máxima possível do músculo, no final da expiração e início da inspiração, promovendo um trabalho mecânico de ventilação eficiente do diafragma com facilitação da inspiração. Seu objetivo principal é a reeducação da respiração diafragmática, buscando uma melhora na ventilação pulmonar e um menor esforço muscular. O comando verbal dado pelo fisioterapeuta é muito importante durante essa manobra, pois mantém o paciente consciente da respiração correta (COSTA, 2002).

• Mobilidade e flexibilidade torácicas:

Os exercícios com esta finalidade associam movimentos ativos de tronco com a respiração, e é importante que o paciente realize-os diariamente (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

Como exemplo desses exercícios podem-se citar:

- Paciente na posição sentada, inspirar durante a extensão de tronco e flexionar o tronco enquanto expira; - Em decúbito dorsal o paciente realiza flexão alternada dos quadris (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994); - Paciente sentado realizar inclinação lateral do tronco para alongar os músculos retraídos e expandir a área torácica alongada. Durante a inclinação para o lado retraído o paciente empurra a região lateral do tórax com a mão fechada e expira; - Paciente na mesma posição colocar as mãos atrás de cabeça e realizar abdução horizontal dos MMSS durante a inspiração e a volta dos membros com flexão cervical na expiração. Esse exercício trabalha o tórax superior e o alongamento de peitorais (KISNER; COLBY, 1998).

• Aumentar a condição física do paciente:

Como a fraqueza na EM afeta também os músculos respiratórios, o fortalecimento da musculatura respiratória é essencial para o tratamento dos pacientes com EM, e deve ser associado com exercícios para melhorar a estabilidade de tronco, o controle da cabeça e o equilíbrio na posição sentada. Os contatos manuais e resistências adequados podem ser úteis (O’SULLIVAN, 2004).

O aumento da força e da resistência à fadiga dos músculos respiratórios pode ser conseguido com o treino muscular ventilatório (TMV). Este freqüentemente enfatiza os músculos inspiratórios e é usado em casos de pacientes que apresentam fraqueza, atrofia ou ineficiência muscular respiratória. O TMV pode ser realizado através do: uso de resistência (de acordo com cada paciente) para o fortalecimento do diafragma, onde coloca-se uma pequena resistência (manual, através de pesos ou do posicionamento do paciente) na região epigástrica abdominal do paciente e pede para o mesmo respirar profundamente; treino de resistência inspiratória, feito com a utilização de dispositivos que promovem uma resistência inspiratória; e a espirometria respiratória de incentivo, que trabalha a inspiração máxima do paciente e pode ser realizada com ou sem o uso de espirômetros. Neste caso o paciente realiza algumas respirações lentas e espontâneas, seguidas de uma expiração máxima e posteriormente uma inspiração máxima mantendo-a por alguns segundos. A espirometria melhora também a ventilação pulmonar (KISNER; COLBY, 1998).

Os benefícios do TMV irão variar dependendo de sua duração, freqüência, e os períodos intercalados entre a carga e o descanso (SLUTZKY, 1997).

• Relaxamento e correção postural:

O relaxamento pode ser utilizado para os pacientes com distúrbios neurológicos que apresentam complicações respiratórias (de acordo com a fase da doença), pois ajudarão os mesmos a superar uma crise de dispnéia e a controlar a respiração. O relaxamento do pescoço, cintura escapular e do tronco superior podem ser praticados, e ser associados com técnicas de controle da respiração reduzindo o gasto energético respiratório. O controle respiratório pode ser ensinado pedindo-se ao paciente que conte durante a inspiração e a expiração, como exemplo começar de 1:1 e aumentar o tempo de acordo com a progressão do paciente. Deve-se ensinar também a manutenção do controle respiratório durante as AVD’s, expirando ao flexionar o tronco e inspirando ao voltar à posição normal, além da correção postural relaxando a cintura escapular, deixando a coluna mais ereta possível e mantendo a cabeça ereta, pois esses pacientes apresentam uma tendência à cifose torácica e protusão da cabeça (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

Considerações finais

Esta pesquisa foi desenvolvida sobre o tema esclerose múltipla e apresenta como finalidade oferecer informações sobre a cinesioterapia respiratória nesta doença. Para que os objetivos do trabalho sejam atingidos os exercícios respiratórios devem ser enfatizados, pois ajudam a manter ou a melhorar a capacidade funcional e a resistência cardiorespiratória. A realização da cinesioterapia respiratória deve ser individual e adaptável, a fim de não provocar a exacerbação de sinais e sintomas e a fadiga da musculatura respiratória, promovendo um trabalho das capacidades residuais funcionais do paciente no momento.

Referências

CHAVES, L.J. Tratamento fisioterapêutico e monitoramento da evolução de pacientes com esclerose múltipla: relato de experiência. Disponível em: . Acesso em: 02/12/2003.

CHIAPPETTA, A.L.M.L.; ODA, A.L. Disfagia orofaríngea neurogênica. In: LEVY, J.A.; OLIVEIRA, A.S.B. Reabilitação em doenças neurológicas: guia terapêutico prático. São Paulo: Atheneu, 2003. p. 81-92.

COSTA, Dirceu. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 2002.

DESOUZA, L.; BATES, D.; MORAN, G. Esclerose múltipla. In: STOKES, M. Cash: neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000. p. 149-166.

KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3.ed. São Paulo: Manole, 1998.

MEIRELES, K.A.D. Esclerose múltipla – Parte II. Disponível em: . Acesso em: 21/10/2003.

NEUROPSICONEWS. Manifestações clínicas. Disponível em: . Acesso em: 23/11/2003.

NOGUEIRA, T.M.; SANTOS-FILHO, S.D. Proposta de fisioterapia comunitária em pacientes portadores de esclerose múltipla. Reabilitar. 4 (15):20-25, 2002.

O’SULLIVAN, S.B. Esclerose múltipla. In: ___; SCHMITZ, T.J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4.ed. São Paulo: Manole, 2004. p. 715-745.

PRESTO, B.; PRESTO, L. D. de N. Fisioterapia respiratória: uma nova visão. Rio de janeiro: Editora Bruno Presto, 2003.

SCHILZ, R. Doenças neuromusculares e outras doenças da parede torácica. In:SCANLAN, G.L.; WILKINS, R.L.; STOLLER, J.K. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. 7. ed. São Paulo: Menole, 2000. p. 557-570.

SLUTZKY, L.C. Fisioterapia respiratória nas enfermidades neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12.ed. São Paulo: Santos, 1994.

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*Graduada em Fisioterapia pela UNIPÊ – Centro Universitário de João Pessoa - PB

**Graduado em Fisioterapia pela UNIPÊ – Centro Universitário de João Pessoa, Pós-graduando em Fisioterapia Pneumofuncional na Universidade Gama Filho - RJ

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