sexta-feira, 4 de maio de 2007

Ventilacao Mecanica na UTI Neonatal






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A ventilação mecânica efetiva neonatal exige o conhecimento das diferenças do desenvolvimento; estando as mesmas relacionadas com a idade da mecânica pulmonar, freqüência respiratória, padrão respiratório, fluxo inspiratório e volume corrente da criança. Para definir o método de ventilação mecânica a ser utilizado em neonatologia e pediatria, a tendência atual é observar a inter-relação das variáveis do ventilador com a fisiopatologia da doença e com seus possíveis efeitos deletérios.

Assim, tem-se observado, nos últimos anos, uma tendência para implementar modalidades menos agressivas de suporte ventilatório, utilizando-se a ventilação limitada a pressão e ciclada a tempo em crianças com peso inferior a 20 kg e idade inferior a quatro cinco anos de idade (AMIB, 2004).

É importante ter o conhecimento acerca da patologia e do desempenho dos equipamentos para desenvolver estratégias ventilatórias apropriadas para a fisiopatologia pulmonar e para as demandas respiratórias espontâneas da criança, fazendo-nos compreender, portanto, que estes são pontos imprescindíveis e devem ser levados em consideração para que se possa garantir uma assistência ventilatória segura e eficaz ao RN.

O objetivo desse texto é fornecer informações a cerca da ventilação mecânica invasiva e não invasiva em neotanos, assim como suas indicações, complicações e o processo de desmame culminando com a extubação. Não esquecendo, portanto, de mostrar o papel do fisioterapeuta nos cuidados com pacientes submetidos a esse procedimento e os benefícios proporciandos pela fisioterapia em berçários e na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).

1 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

A ventilação mecânica (VM) é um processo invasivo de apoio à vida, que visa otimizar as trocas gasosas e o estado clínico do bebê com o mínimo de pressão, FiO2 e ventilação.

Este processo invasivo consiste em uma intubação endotraqueal, que tem como indicações: manter as vias aéreas pérvias, protege-las e tornar mais fácil a higienização pulmonar. A intubação pode ser realizada através de tubo nasal ou oral, que devem estar sem os balonetes, em crianças com menos de 8 anos de idade, reduzindo assim, o risco de dano à mucosa da traqueia (PARKER; PRASAD, 2002).

As estratégias ventilatórias devem ser desenvolvidas levando-se em consideração as condições patológicas específicas, idade e peso do paciente, visando melhorar a oxigenação e reduzir o trabalho respiratório através de uma abordagem simples e correspondente com as necessidades do RN, oferecendo maior benefício e menor risco de complicações (MALINOWSKI; WILSON, 2002).

1.1 Tipos ventilatórios

A escolha dos parâmetros ventilatórios e do tipo de ventilação segundo Troster (1998) deve ser orientada pelos objetivos terapêuticos traçados. Os ventiladores são classificados pelo mecanismo ou processo que provocam a ciclagem do aparelho, ou seja, a mudança da fase inspiratória para a fase expiratória. A maioria dos ventiladores possui até três dos quatro desses mecanismos de ciclagem:

a) Ventilação ciclada a volume: o ciclo ventilatório termina a inspiração quando um determinado volume preestabelecido é liberado no circuito do ventilador.

b) Ventilação ciclada a fluxo: a inspiração termina e a expiração começa quando o fluxo cai a uma percentagem pré-determinada do pico de fluxo.

c) Ventilação ciclada a pressão: a inspiração termina e a expiração começa quando um limite pressórico máximo é atingido, podendo haver variação do volume corrente, fluxo e tempo inspiratório de ciclo a ciclo.

d) Ventilação ciclada a tempo: a inspiração termina e a expiração começa após um determinado intervalo de tempo.

1.2 Modos ventilatórios

a) Ventilação controlada

Neste modo a ventilação é fornecida pelo aparelho que é insensível aos esforços do paciente e raramente é utilizado fora do centro cirúrgico onde os pacientes estão anestesiados e paralisados (TROSTER, 1998).

Conforme a AMIB (2004), este modo de ventilação é indicado para crianças com apnéia, choque, em algumas situações que apresentam grave comprometimento pulmonar e nas doenças que se beneficiam da hiperventilação.

b) Ventilação assistida/controlada

O aparelho cicla com liberação de um volume predeterminado quando detecta uma pressão abaixo da linha de base no circuito, sendo esta pressão ajustada através da sensibilidade. À medida que os esforços inspiratórios espontâneos se tornam infrequentes ou geram uma pressão menor que aquela estabelecida pela sensibilidade, o aparelho entra de forma controlada a uma freqüência preestabelecida. Não há diferença significativa na troca gasosa ou na parte hemodinâmica quando se compara ventilação assistida/controlada com a controlada, havendo ainda a vantagem em relação ao modo controlado, uma vez que aquela promove o alívio da falta de ar, diminuindo a necessidade de sedação e paralisia (TROSTER, 1998).

c) Ventilação assistida

O aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-determinada. Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo. Se a ventilação é totalmente assistida, o tempo expiratório e a freqüência respiratória são determinados pelo drive respiratório do paciente, enquanto que o volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida (VENTILAÇÃO MECÂNICA..., 2004).

d) Ventilação com pressão de suporte

A pressão de suporte é uma forma de ventilação assistida, que pode ser utilizada durante o desmame e é liberada quando uma variação de pressão abaixo da linha de base é detectada, ou seja, se o paciente inspirou e não conseguiu atingir o volume corrente preestabelecido, a pressão de suporte será liberada para adequar o volume corrente estabelecido (TROSTER, 1998).

e) Ventilação mandatória intermitente (IMV)

A VMI é indicada para menores de três anos de idade e consiste numa ventilação de modo controlado associado à respiração espontânea, que oferece um fluxo contínuo de gases que satisfaça a necessidade inspiratória, sendo a respiração liberada independente do padrão ventilatório do paciente (TROSTER, 1998).

f) Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

A SIMV que também é uma forma de ventilação controlada associada à respiração espontânea, possui um sistema de fluxo de demanda, e não é recomendado para crianças menores de três anos, porque a pressão negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de gás, além de aumentar o trabalho respiratório quando comparado com o sistema de fluxo contínuo, afeta adversamente a tolerância ao sistema, principalmente em recém-nascidos e lactentes pequenos (AMIB, 2004).

g) SIMV + PS

Segundo Troster (1998) este é um modo de ventilação assistida onde se garantem ciclos respiratórios controlados sob a forma de SIMV, permitindo respirações espontâneas auxiliadas pela pressão de suporte.

h) CPAP

Consiste numa modalidade de assistência respiratória com pressão positiva, que é alimentado de modo contínuo por uma mistura de ar comprimido medicinal e oxigênio, ambos umidificados e aquecidos sendo transmitido para as vias aéreas do bebê prevenindo atelectasias, reduzindo o trabalho respiratório e melhorando as trocas gasosas, através do aumento da capacidade residual funcional e do volume residual (MIRANDA; ALMEIDA, 1998).

i) Ventilação com liberação de pressão das vias aéreas (VLPVA)

É uma modalidade de ventilação com fluxo contínuo, ciclada a tempo e limitada a pressão em que a pressão da via aérea é alterada de um nível prederterminado de CPAP para outro mais baixo ou para a pressão ambiente, permitindo ao paciente respirar espontaneamente nos dois níveis de pressão (CARVALHO, 1998).

A VLPA além de permitir respirações espontâneas, dá um suporte ventilatório mínimo durante o CPAP, permitindo o aumento da ventilação alveolar através da abertura de uma válvula a uma freqüência predeterminada (TROSTER, 1998).

j) Ventilação de alta freqüência

É uma modalidade antiga amplamente aceita na terapia intensiva neonatal e pediátrica que se caracteriza pela freqüência ventilatória superior a 150 pulsos/min, volume corrente de 1 a 3 ml/Kg e circuito do ventilador não complacente (MALINOWSKI; WILSON, 2002).

2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA (VNI)

A VNI juntamente com outras técnicas e recursos fisioterapêuticos, vem sendo utilizada nas UTI`s neonatais onde tem-se obtido resultados positivos, sobretudo, junto a pacientes com quadro de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, edema agudo de pulmão de origem cardiogênica, hipoventilação e atelectasias, favorecendo as trocas gasosas, a reexpansão pulmonar e reduzindo trabalho respiratório (VENTILAÇÃO MECÂNICA..., 2004a).

A VNI é indicada para pacientes em insuficiência respiratória que apresentem: taquipnéia, dispnéia, dessaturação, hipoxemia, retenção de dióxido de carbono, aumento de trabalho muscular respiratório e diminuição do volume corrente (FERNANDES, 2004).

2.1 Aparelhos de ventilação não – invasiva

Segundo Fernandes (2004) os aparelhos específicos para VNI são os seguintes:

a) Com modo CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e/ou Bilevel (uso de dois níveis de pressão, um nível inspiratório-Ipap; e o outro expiratório -Epap);

b) Geradores de fluxo ou CPAP de rede com adaptação de válvula de Peep;

c) Aparelhos de ventilação invasiva adaptado à máscaras faciais sem vazamentos. O modo colocado deve ser o espontâneo com uso de Peep.

Dentre os aparelhos citados será enfatizado o CPAP que pode ser utilizado na VMI e na VNI, e segundo Eichenwald (2000) oferta um fluxo contínuo de gás umidificado e aquecido nas vias aéreas do bêbe numa pressão de 3 a 8 cm H2O, mantendo um volume pulmonar expiratório final elevado enquanto o bebê respira espontaneamente. Geralmente, essa pressão é promovida através de tubo nasal ou nasofaríngeo, e tem a vantagem de ser menos invasivo que a VM e causar menos barotrauma.

O CPAP pode ainda, ser aplicado por cânula nasotraqueal, máscara facial e prong nasal como afirmam Miranda e Almeida (1998).

3 PARÂMETROS DA VM

a) Fração da concentração de oxigênio inspirado (FiO2)

Inicialmente deve-se utilizar FiO2 elevada (0,7 a 1,0) e após uma gasometria reduz-se pra 0,5, tentando atingir uma PaO2 > 60 mmHg e minimizar a toxicidade do oxigênio. Se for necessário uma FiO2 > 0,6 para manter uma boa oxigenação deve-se utilizar a PEEP (TROSTER, 1998).

b) Volume corrente

Deve ser mantido entre 6 a 8 ml/Kg para os neonatos a termo e 4 a 6 ml/Kg para neonatos de baixo peso ao nascimento (MALINOWKI; WILSON, 2002).

c) Freqüência respiratória (FR)

A frequência deve ser mantida, sempre que possível, próxima à fisiológica do pacinte. Em recém-nascidos é aproximadamente 40 irpm (TROSTER, 1998).

Segundo Guinsburg e Miyoshi (1998) a FR escolhida durante a ventilação neonatal deve ser suficiente para diminuir a PaCO2, sempre respeitando ajustes prévios dos tempos inspiratório e expiratório, levando-se em conta as constantes de tempo do pulmão do RN submetido à VM.

d) Sensibilidade

A sensibilidade é ajustada em 2 cm H2O menor do que a PEEP ou –2 cm H2O, permitindo assim, que o paciente deflagre o ventilador com facilidade (TROSTER, 1998).

e) Fluxo inspiratório

O fluxo inspiratório é a velocidade que o volume corrente é liberado e deve ser de 40 a 60 L/min (TROSTER, 1998).

f) Pressão inspiratória (PIP)

É utilizada para reexpandir as áreas de atelectasias, aumentar a PaO2 e diminuir a PaCO2. Geralmente são utilizadas pressões entre 18 a 30 cmH2O (GUINSBURG; MIYOSHI, 1998).

g) Pressão expiratória final (PEEP)

A PEEP é utilizada para evitar, minimizar ou reverter os colapsos alveolares através do recrutamento desses alvéolos durante a ventilação com pressão positiva intermitente, promovendo melhora da oxigenação arterial (TROSTER, 1998).

Para Bonassa (2000) o valor inicial da PEEP deve ser de 2 a 3 cmH2O, com exceção da hipertensão intracraniana que a PEEP deve ser igual a 0; PEEP<4 8="" a="" asma="" aumentam="" barotrauma="" br="" bronquiolite="" cm="" crf="" de="" deve="" devendo="" devido="" em="" h2o.="" h2o="" n="" o="" patologias="" que="" risco="" ser="" ultrapassar="" utilizada="">
h) Tempo inspiratório (Ti)

O Ti deve ser de acordo com a idade do paciente e segundo Malinowski e Wilson (2002), é da seguinte forma: neonatos de baixo peso ao nascimento (0,25-0,5 segundos); neonatos a termo (0,50-0,6 segundos); lactentes (0,50-0,75 segundos) e crianças (1,0-1,5 segumdos).

i) Tempo expiratório (Te) e Relação I:E

Na atelectasia o Te deve ser mantido acima de 0,3s; em doenças obstrutivas acima de 0,5s. O Te é inversamente proporcional à FR. Tempos expiratório curtos (0,2 a 0,3s) podem gerar auto-PEEP, com conseqüente aumento da CRF e do trabalho respiratório, devido ao esvaziamento pulmonar insuficiente. Quanto a relação I:E, a mesma é conseqüência dos ajustes do Ti e Te, sendo as mais fisiológicas aquela de 1:1,5; 1:2, 1:3 ou mais. Porém, em casos de hipoxemia refratária deve ser utilizada a relação invertida (GUINSBURG; MIYOSHI, 1998).

j) Fluxo

Esses mesmos autores afirmam que o fluxo deve ser de 4 a 6 L/min, sendo esses fluxos mais fisiológicos. Fluxos superiores a 6 L/min são utilizados para correção de hipoxemia, uma vez que oferecem um pico de pressão por mais tempo no alvéolo, porem conta-se com a desvantagem de causar mais freqüentemente lesão pulmonar.

4 INDICAÇÕES DA VM

A principal indicação da VM é a insuficiência respiratória, mas é indicada também após grandes cirurgias, hiperventilação e no tratamento da hipertensão intracraniana (TROSTER, 1998).

Têm indicações absolutas, bebês com apnéia prolongada, anestesia geral, PaO2 abaixo de 50 mmHg e PaCO2 acima de 60 mmHg com acidemia persistente (EINCHENWALD, 2000).

A VMI ainda é indicada se o bebê apresentar pH< 7,35, perda do nível de consciência, arritmias cardíacas, hipotensão, broncoaspiração, sinusite, fratura de ossos da face, pneumotórax, cirurgias gástricas de suturas altas (FERNANDES, 2004).

5 COMPLICAÇÕES

As principais complicações da VM em lactentes e crianças são: barotrauma, síndrome do escape de ar, pneumonia, pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, displasia broncopulmonar, intoxicação pelo oxigênio, atelectasia, infecções, lesões traqueais e complicações cardiovasculares (MALINOWSKI; WILSON, 2002).

6 DESMAME

Trata-se de um a retirada rápida ou gradual e definitiva do paciente do ventilador mecânico, ou seja, é a transferência do trabalho respiratório feito pelo ventilador ao paciente (AZEREDO, 2000; KARAGIANES apud AZEREDO, 2000).

O desmame ser realizado das seguintes formas:

- Abrupto: realizado em pacientes com pouco tempo de ventilação mecânica, que não apresentam complicações pulmonares, com condições clínica e gasométrica estáveis e baixa dependência de suporte.

- Desmame em tubo T: consiste em sessões de respiração espontânea intercaladas com períodos de ventilação mecânica. Após trinta minutos de respiração espontânea com gasometria arterial normal, é realizada a extubação.

- IMV: o paciente vai respirando espontaneamente e recebendo ventilação com pressão positiva numa freqüência determinada pelo aparelho. A FR é diminuída gradualmente com mediadas da gasometria arterial.

- Pressão de suporte: aumenta a respiração espontânea com uma quantidade fixa de pressão positiva e o paciente tem controle sobre a freqüência respiratória, tempo inspiratório e fluxo inspiratório.

7 EXTUBAÇÃO

Os parâmetros necessários para se realizar a extubação, segundo Bonassa (2000), são:

- FiO2 

- PIP< 15 cmH2O

- FR menor ou igual a 10 irpm.

8 CUIDADOS E INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS

A Fisioterapia atua nos berçários de alto risco promovendo a melhora da qualidade de vida, diminuindo o tempo de permanência desses bebês na UTI, além de favorecer o ganho de peso, melhorar o tônus e estado de alerta. Inicialmente deve ser realizada uma avaliação que permite conhecer a situação clinica do RN, através da história obstétrica e antecedentes maternos, coleta de dados pessoais do RN, tais como idade, peso, Apgar, tipo e condições de parto e a hipótese diagnóstica. Além disso, deve-se realizar o exame físico observando o estado geral do RN, temperatura, freqüência cardíaca e respiratória, padrão respiratório, tipo de tórax, ritmo respiratório, condições da pele, postura e tônus muscular, comportamento e estado de sono. Verificar a presença de edema, enfisema subcutâneo, fraturas de costela e ausculta pulmonar (DOMINGUEZ; KOMIYAMA, 1998).

Durante a avaliação devem ser observados os problemas pulmonares, neurológicos, posicionamento inadequado, alterações do sono/vigília, comportamento, tônus e presença de reflexos arcaicos (SWEENEY; SWANSON, 1994).

Após a avaliação o fisioterapeuta devem-se utilizar as técnicas e recursos da fisioterapia respiratória (como a vibração torácica, a aspiração das vias aéreas e o método RTA), o posicionamento e a estimulação sensorimotora. Esta consta de estimulação tátil, vestibular, proprioceptiva, visual e auditiva, que facilitam o desenvolvimento neuropsicomotor dos RN’s (DOMINGUEZ; KOMIYAMA, 1998; SWEENEY; SWANSON, 1994).

A vibração torácica, que consistem em movimentos manuais rítmicos, rápidos e com uma intensidade capaz de transmitir a vibração aos brônquios pulmonares, pode ser bastante eficaz para a remoção de secreções em lactentes que apresentam freqüência respiratória normal. Esta técnica apresenta como contra-indicações os lactentes muito pré-termo, que apresentem pele bastante fina, o que facilita as lesões e infecções; em caso de broncoespasmo, que pode ser aumentado; e em RN’s que tenham amolecimento dos ossos, deformidades ou que podem desenvolver o raquitismo (PARKER; PRASAD, 2002).

O autor supracitado relata que a aspiração das vias aéreas é uma técnica que visa a remoção de secreções, e é indicada quando os mecanismos de ação ciliar estiverem deficitários. No caso de lactentes e crianças jovens, esta técnica deve ser feita seguindo-se alguns cuidados, como: realizar uma pré-oxigenação, com aumento do oxigênio em aproximadamente 10%, para evitar a hipóxia; manter uma boa higienização das mãos e equipamentos a serem utilizados, evitando infecções; não oferecer uma pressão excessiva no vácuo, e sim a necessária para puxar as secreções, que é de 75-150 mmHg; não introduzir os cateteres de aspiração além de 1cm abaixo da extremidade do tubo endotraqueal, a fim de evitar perfuração direta do brônquio segmentar e conseqüentemente um pneumotórax; e ao realizar a aspiração nasofaríngea em RN que não esteja intubado, deve-se envolve-lo com cobertor para evitar que o mesmo se debata.

O método Reequilíbrio Tóraco Abdominal (RTA) tem como objetivo melhorar a ventilação pulmonar e promover a desobstrução brônquica a partir da normalização do tônus, do comprimento e da força da musculatura respiratória (O QUE É, 2004). Este método consiste em realizar um manuseio dinâmico sobre o tronco do paciente com a finalidade de promover a respiração abdominal melhorando os componentes justaposicional e insercional do diafragma. Isto é conseguido através do alongamento, fortalecimento e estimulação proprioceptiva deste músculo (A TÉCNICA, 2004).

Um adequado posicionamento na UTIN é muito importante a fim de melhorar a função respiratória dos pacientes. A posição supina é a menos benéfica, porém a prona apresenta vantagens na redução do refluxo gastro-esofágico e no gasto energético. Os RN’s apresentam uma melhor oxigenação pulmonar quando, além da posição prona, inclina-se levemente sua cabeça para cima, o que não ocorre na posição totalmente horizontalizada ou com a cabeça para baixo (PARKER; PRASAD, 2002).

Para que a estimulação sensorimotora seja terapêutica deve-se levar em consideração sua intensidade, duração, freqüência e tipo, de acordo com a tolerância fisiológica de cada RN, pois, como por exemplo, um bebê hipertônico pode apresentar aumento ainda maior de tônus na presença de estímulos excessivos dados ao mesmo tempo. A intervenção sensorimotora tem como objetivo principal oferecer ao RN assistência a fim de que o mesmo atinja o máximo de interação com seus pais e atendentes, facilitando padrões posturais e movimentos normais (SWEENEY; SWANSON, 1994).

Vale ressaltar que é importante observar os parâmetros iniciais do ventilador, como FR, Ti, Te, PIP, fluxo de O2, FiO2 e PEEP, acompanhando toda a evolução do paciente até seu desmame, quando a intervenção fisioterapêutica se torna particularmente importante em virtude da alta incidência de atelectasia pós-extubação (DOMINGUEZ; KOMIYAMA, 1998).

Considerações finais

A ventilação mecânica é um método de suporte ventilatório utilizado no paciente agudamente enfermo que deve ser utilizado de acordo com a patologia, idade e peso do paciente; a fim de promover uma melhora da oxigenação e a redução do trabalho respiratório. Sendo assim, se faz necessário o conhecimento dos tipos, modos e parâmetros ventilatórios específicos, permitindo ao profissional que lida com esses pacientes oferecer um tratamento adequado e com menos risco de complicações. Dentre os profissionais que atuam neste serviço pode-se destacar o fisioterapeuta que assume um papel importantíssimo atuando na prevenção e no tratamento das diversas patologias.

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