Fisioterapia Pneumofuncional nas Complicações Pulmonares do Pós – Operatório de Gastrectomia







http://fisioterapia.com/public/files/fckeditor/image/conjur.jpg

A gastrectomia é um procedimento cirúrgico que consiste na retirada parcial ou total do estômago, refazendo o trânsito gastrointestinal através da anastomose com o duodeno (Billroth I - BI) ou jejuno (Billroth II - BII). 1 A gastrectomia e o controle loco regional através da linfadenectomia para os tumores gástricos permanece como a melhor possibilidade de cura para o câncer gástrico.

Há basicamente duas classificações para a gastrectomia: Billroth I, e Billroth II. A cirurgia ainda é o único procedimento quando o tratamento médico para complicações de úlcera péptica (perfurações, estenoses, hemorragias não controladas) ou para o carcinoma gástrico não foi bem sucedido, e atualmente tem sido utilizada como terapia para a obesidade do tipo mórbida. 2,3


O câncer gástrico é o tumor mais freqüente em muitas partes do mundo como Japão, China, Leste da Ásia e Rússia. Em outras partes, como na Europa e na América Latina, embora não seja a localização mais freqüente, apresenta, ainda assim, taxa de incidência elevada. 9


No Brasil, em Belém (1989) e Fortaleza (1985), o câncer gástrico é a primeira causa de incidência de câncer em homens; é a segunda em Campinas (1992) e a terceira em Porto Alegre (1991) e Goiânia (1991). Entre as mulheres, o câncer gástrico está entre os cinco cânceres mais freqüentes em todas as regiões do País (Ministério da Saúde, 1995).10

A maioria dos pacientes no período pós-operatório de cirurgia abdominal alta, como: gastrectomia total queixam-se de dor, levando o paciente a adquirir uma respiração superficial, conseqüentemente diminuição da capacidade vital, capacidade residual funcional, retenção de secreção e atelectasia5. Estas alterações precisam ser minimizadas o mais precocemente possível, tanto pela conduta analgésica adequada, quanto pela intervenção da fisioterapia pneumofuncional.

As complicações pulmonares estão entre as maiores causas de mortalidade e morbidade após cirurgia abdominal alta. 11,12,15 A taxa de incidência destas complicações depende da presença de fatores de risco do local da cirurgia e do critério usado para definir as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). 13,14

As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais. As cirurgias abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical, têm uma incidência de complicações pulmonares maior que as que envolvem incisão abaixo desta. Essas complicações, ocorrem devido atingir a integridade da musculatura abdominal, levando a alterações nos os volumes e forças pulmonares, devido a diminuição da contração muscular, alteração do acoplamento entre o tórax e o abdome, dor, ou inibição reflexa, propiciando o aparecimento de complicações pulmonares.16 Os comprometimentos estão relacionados a alterações da função pulmonar, com redução da Capacidade Residual Funcional (CRF), Capacidade Vital Forçada (CVF) e Pressão parcial de oxigênio (PaO2). Estas alterações são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequada decorrente do aumento da freqüência respiratória e do monótono padrão respiratório com respiração superficial sem suspiros durante o ato anestésico e período pós-operatório imediato. 12,13. A disfunção diafragmática temporária, com longos períodos em decúbito dorsal horizontal, a dor na ferida operatória e os efeitos residuais dos anestésicos também contribuem para diminuição da CRF. 12 A diminuição dos volumes expiratórios está associada à diminuição da complacência pulmonar, o que aumenta o trabalho elástico do pulmão. Para minimizar este trabalho os pacientes apresentam respiração superficial e aumento da freqüência respiratória, podendo assim diminuir o volume pulmonar. 12,17,18

As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório são: diminuição da clearance mucociliar, diminuição da efetividade da tosse levando ao aumento de secreções pulmonares, atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal prolongadas e broncoespasmo. 12,13,16,19

A ocorrência destas complicações está intimamente ligada à existência de fatores de risco pré-operatórios que são amplamente estudados na literatura. Entre eles, destacam-se: idade avançada, presença de doença pulmonar prévia ou outras doenças clínicas, tabagismo intenso, obesidade, desnutrição, tipo de anestesia, tempo de cirurgia e técnica cirúrgica empregada, valores espirométricos anormais, capacidade diminuída ao exercício e tempo de internação pré-operatório prolongado. 1,9

As escalas de risco cirúrgico aglutinam fatores que predispõem a ocorrência de complicações no pós-operatório e permitem calcular a chance ou a probabilidade que um paciente tem de desenvolvê-las. Elas vêm sendo formuladas há várias décadas, de modo que, identificando pacientes de alto risco, pode-se prepará-los da melhor maneira possível, tentando evitar, assim, que desenvolvam tais complicações.10,13 Não há dúvidas que a incidência de complicação pulmonar no período pós-operatório está estreitamente relacionada com a presença de fatores de risco relacionados com a anestesia instituída, com o ato operatório e com características inerentes a cada paciente e que na maioria das vezes já são reconhecidas no período pré-operatório. 22,23

A fisioterapia pnemofuncional é muito ampla na prática profissional, e pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos, cirurgias abdominais e torácicas entre outros, utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos, com objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional, no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a respiração, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diária sem promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu organismo. 26

Vários estudos relatam o uso de incentivador respiratório (IR), ventilação não invasiva (VNI), como CPAP E RPPI, e respiração profunda com tosse assistida para prevenir complicações pulmonares pós-operatório em cirurgia abdominal alta. 1,2,13,15Além de trabalho de desobstrução brônquica se houver necessidade.24

Manobras de incremento a expansão pulmonar são realizadas, em geral, em pacientes cirúrgicos com o objetivo de minimizar a redução dos volumes e capacidades respiratórias, garantindo a adequada troca gasosa. No conjunto dessas manobras temos: os exercícios respiratórios realizados de maneira voluntária e controlada, dentre os quais destacam-se os do tipo diafragmático, de expansão torácica, suspiros inspiratórios, inspiração máxima e expiração abreviada.

Dentro das técnicas e manobras respiratórias utilizadas no tratamento, podemos citar: espirometria de incentivo, realizada de maneira ativa para ganho de volumes pulmonares; terapia com pressão positiva no final da expiração – EPAP, pressão positiva intermitente – RPPI, pressão positiva contínua nas vias aéreas - CPAP e pressão com dois níveis – inspiratória e expiratória; vibração, percussão torácica -deslocamento de secreção-; drenagem postural -mobilização da secreção-, pressão expiratória -desinsuflação dos pulmões e melhora da ventilação-; aceleração do fluxo expiratório - AFE - aumento da velocidade de expiração e higienização brônquica; aerossolterapia. 25

As orientações fisioterapêuticas incluem, exercícios respiratórios, entre eles estão os exercícios diafragmáticos, respiração fracionada, respiração passiva, inspiração contra resistência, exercícios de membros superiores e inferiores, consciência postural; ensinar ao paciente consciência da respiração e da relação entre movimentos torácicos, abdominais e do ar; orientar quanto ao uso do Respiron para melhorar a capacidade de ventilação dos pulmões; garantir bons movimentos das costelas e se há movimentos torácicos e abdominais sincronizados; orientar a importância da tosse para remoção da secreção e convencer o paciente que esta não causa lesões pós-operatórias; expandir o tecido do pulmão e estimular esforços máximos inspiratórios; prevenir o colapso pulmonar e ajudar o paciente a realizar os exercícios respiratórios e eliminar o excesso de secreção pulmonar; manter mobilidade suficiente para prevenir complicações circulatórias e movimentos restritos do tórax, cintura escapular e de membros superiores; ajudar para que o paciente volte a uma boa postura, livres de dor e a ter uma vida tão plena e independente possível.


Objetivo

Revisar na literatura a atuação fisioterapeuta nas complicações respiratórias do pós- operatório de gastrectomia.



Metodologia

Foi realizado uma revisão de literatura nos acervos da biblioteca central da Universidade da Amazônia - UNAMA e biblioteca virtual, no período de 20 de maio a 6 de junho de 2006. Tendo suas referências obtidas através de pesquisa por meio de sites de busca, artigos científicos, revistas científicas e livros. As palavras chaves utilizadas foram: gastrectomia, fisioterapia na gastrectomia e complicações do pós-operatório de gastrectomia. Não havendo critérios para exclusão quanto ao ano de publicação e os idiomas dos artigos.



Discussão

Ao serem submetidos à gastrectomia, pacientes obesos são mais suscetíveis às repercussões pulmonares ocasionadas pela anestesia e pelo próprio procedimento cirúrgico.4,5No obeso, a anestesia acentua a redução da capacidade residual funcional, promovendo o fechamento precoce das pequenas vias aéreas, o que acarreta maior grau de hipoxemia que no doente não obeso e maior incidência de atelectasias.4,5 No pós-operatório de gastrectomia em doentes não obesos ocorrem alterações da mecânica respiratória, padrão respiratório, trocas gasosas e mecanismos de defesa pulmonar, propiciando o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) 17-18. Havendo variabilidade das medidas de CV, PImáx e PEmáx pré-operatórias, sendo que a CV declina exponencialmente com o aumento do IMC. 31

Poucos são os estudos que abordam as alterações pulmonares no pós-operatório de gastrectomia. 27,28,29 Ebeo, em 2002, comparou a função pulmonar nos períodos pré e pós-operatório observou redução de até 55% na capacidade vital forçada e no volume expiratório forçado

O índice diafragmático pode refletir esta alteração do padrão respiratório, pois apesar de não ser ainda um índice validado na literatura, Chiavegato, em 2000, demonstrou através de estudos com a alteração do padrão respiratório e o predomínio da respiração costal no pós-operatório.30

Com relação à idade, pacientes com idade era superior a 56 anos têm maior incidência de complicação pulmonar no pós-operatório. Porém a coexistência de outras doenças clínicas é que determina maior incidência de complicações pulmonares pós-operatórias. 20,21

Para Wu et al., o sexo, a ressecção associada de múltiplos órgãos, as doenças do sistema respiratório e a localização do tumor gástrico foram os fatores de maior relevância na morbidade operatória. 34Apesar dos avanços técnicos da cirurgia gástrica, a morbidade cirúrgica no tratamento do câncer gástrico em grandes centros permanece alta, sendo descritas taxas que variam entre 19% e 63%, e uma mortalidade relacionada à cirurgia variando entre 1,7% e 11,4%.A ressecção completa do tumor gástrico permanece como a única chance de cura para os pacientes com câncer gástrico. 32,33



Conclusão

A fisioterapia pré e pós-operatória é de suma importância para a prevenção e diminuição possíveis de complicações, devendo ser instituída o quanto antes, melhorando assim a capacidade inspiratória, mecânica respiratória, prevenção e solução de atelectasias por hipoventilação, evolução e supervisão. Entretanto, mais estudos tornam-se necessários para avaliar o real papel da fisioterapia na recuperação precoce da função pulmonar


Referências Bibliográficas

1- PAPINI-BERTO S.J, et al1. Arq. Gastroenterol. v.39 n.1 São Paulo jan./mar. 2002

2- Disponível em: http://www.atlanticaeditora.com.br/pagina.asp?cop=94. Acesso em: 22 de maio de 2006

3- Disponível em: http://www.hospitalsamaritano.com.br/boletimcentroestudos/3/respiratoria.htm Acesso em: 22 de maio de 2006

4- Babatunde O, Jones SB, Jones DB, Provost D, Whitten C. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg 2002, 95:1793-805.

5- Eichenberger AS, Proietti S, Wicky S, Frascarolo P, Suter M, Spahn D et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg 2002, 95:1788-92.

6-Craven JL, Evans GA, Daventport PJ. Williams RHP. The evaluation of incentive spirometry in the management of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1974;61:793-797.

7-. Iverson LIG, Ecker RR, fox HE, May IA. A comparative study of IPPB, The incentive spirometer, and blow bottles: the prevention of atelectasis following cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1978;35:197-200.

8-. Celli Br, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermitent positive pressure breathing, incentive spirometry and deep breathing excercises in preventing pulmonary complication after abdominal surgery Am. Rev Respir Dis 1984; 130:12-15.

9- Muñoz et al., 1968; Mirvish, 1983; Parkin et al., 1988

10- Andréia R.A, et al. Cad. Saúde Pública v.13 supl.1 Rio de Janeiro 1997

11- Ford GT, Rosenal TW, Clergue F, Whitelaw W. Respiratory physiology in upper abdominal surgery. Clin Chest Med 1993; 14:237-51.

12- Stock MC, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with epap, incentive spirometry and conservative therapy. Chest 1985; 87:151-7.

13- Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C. The Effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications. Chest 2001; 120:971-8.

14- Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-86502005000700012. Acesso em: 22 de maio de 2006

15- Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912006000100011&lng=en&nrm=&tlng=pt. Acesso em: 22 de maio de 2006
16- Disponível em http://www.hospitalsamaritano.com.br/boletimcentroestudos/3/respiratoria.htm. Acesso em: 22 de maio de 2006

17- Jung R, Winght J, Nusser R, Rossof L. Comparasion of three methods of respiratory care following upper abdominal surgery. Chest 1980; 78:31-5.

18-Bach J. Brougher P, Hess DR. et al. Consensus conference: noninvasive postive pressure ventilation. Respir Care 1997; 42:364-69.

19- Ricksten SE, Bengtsson A, Soderberg C, Thorden M, Kvist H. Effects of periodic positive airway pressure by mask on postoperative pulmonary function. Chest 1986; 89:774-81.

20- Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302002000300032&lng=es&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 22 de maio de 2006

21- Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912006000100011&lng=en&nrm=&tlng=pt Acesso em: 22 de maio de 2006

22- Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302002000300032&lng=es&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 22 de maio de 2006

23- Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912006000100011&lng=en&nrm=&tlng=pt. Acesso em: 22 de maio de 2006

24- Disponível em: http://www.hcanc.org.br/acta/acta02_19.html. Acesso em: 22 de maio de 2006

25- Disponível em http://www.fisiorespiratoria.com.br/bd/INTEGRA.asp?AUTO=18: Acesso em: 22 de maio de 2006

26- Dra. Monique Sanches e Mendonça

27. Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Picard V, Allé JL, Massaut J. Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbdly obese patients. Acta Anaesth Scan 1997, 41:408-13.

28. Sprung J, Whalley DG, Falcone T, Wilks W, Navratil JE, Bourke DL. The effects of tidal volume and respiratory rate on oxigenation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbdly obese patients. Anesth Analg 2003, 97:268-74.

29. Ebeo CT, Benotti PN, Byrd RA. The effect of bi-level positive airway pressure on postoperative pulmonary function following gastric surgery for obesity. Respir Med 2002, 96:672-6.

30- . Chiavegato LD, Jardim JR, Faresin SM, Juliano Y. Alterações funcionais.1998

31- 10-Denise de Moraes Paisani; Luciana Dias Chiavegato; Sonia Maria Faresin. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de gastroplastia J. bras. pneumol. vol.31 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2005

32. Ocaña LFO, Cárdenas SAC, Crocifoglio VA, et al. Preoperative multivariate prediction of morbidity after gastrectomy for adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2000;7:281-8.

33. Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, et al. Should systematic lymph node dissection be recommended for gastric cancer? Eur J Cancer 1998;34:1480-9.

34- Degiuli M, Sasako M, Ponti A, et al. Morbidity and mortality after D2 gastrectomy for gastric cancer: results of the Italian Gastric Cancer Study Group Prospective Multicenter Surgical Study. J Clin Oncol 1998;16:1490-3.

Você não pode perder:

Atualizações em Reabilitação Cardiopulmonar
eBook de Fisioterapia Hospitalar Completo
Drive Virtual de Fisioterapia



COMENTE O POST

Coloque no Google Plus

About Dani

This is a short description in the author block about the author. You edit it by entering text in the "Biographical Info" field in the user admin panel.
    Blogger Comment
    Facebook Comment

Shopping