ELETROESTIMULAÇÃO NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO EM IDOSAS






1. INTRODUÇÃO

1.1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

A incontinência urinária de esforço na mulher (IUE) é definida, segundo a Sociedade Internacional de Continência ("International Continence Society"), como a perda involuntária de urina pela uretra, secundária ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor, e que acarreta problemas sociais à paciente (01).
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A presente pesquisa caracteriza-se como sendo bibliográfica, sendo realizada utilizando-se livros, periódicos e revistas indexadas utilizando como base de dados Medline, Capes e Lilacs. O período a ser pesquisado foi de 1953 a 2005. Pretende-se focar a respeito do uso da eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária de esforço em idosas.

1.2 OBJETIVO GERAL

Evidenciar através dos diversos estudos existentes os efeitos da eletroestimulação em pacientes com incontinência urinária, ressaltando as vantagens e desvantagens apresentadas por este recurso fisioterápico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Descrever a anatomo-fisiologia do aparelho urinário feminino normal;
- Analisar as causas e sintomas mais comuns da incontinência urinária de esforço em idosas;
- Relatar os recursos fisioterápicos utilizados no tratamento da incontinência urinária de esforço em idosas;
- Descrever o efeito da eletroestimulação na incontinência urinária de esforço em idosas.

1.3 QUESTÕES DE ESTUDO

- Como é a anatomo-fisiologia do aparelho urinário feminino normal?
- Quais as causas e sintomas mais comuns da incontinência urinária de esforço em idosas?
- Que recursos fisioterápicos são utilizados no tratamento da incontinência urinária de esforço em idosas?
- Qual o efeito da eletroestimulação na incontinência urinária de esforço em idosas?

1.4 JUSTIFICATIVA

A incontinência urinária é um problema comum que pode afetar mulheres de todas as idades. O impacto psicossocial da incontinência urinária na mulher reflete-se na incidência significativamente maior de depressão, neurose e disfunção sexual (109). Observou-se também maior incidência de hipocondria, depressão, histeria, dispareunia e menor freqüência de atividade sexual (138). A incontinência urinária afeta dez milhões de indivíduos nos Estados Unidos, acarretando gastos da ordem de 10,8 bilhões de dólares por ano. Do exposto – e considerando-se que a incontinência urinária é um sintoma cuja prevalência é maior na população idosa, que tende a crescer na maioria dos países, tanto evoluídos quanto em desenvolvimento –, é lícito supor que este problema venha a se agravar (03).

Devido ao estigma social e ao fato de muitos acreditarem ser esta condição um processo natural do envelhecimento, alguns deles não relatam o fato ao médico, estimando-se que menos da metade dos indivíduos com incontinência urinária procura serviço médico pela queixa (aproximadamente 10,7% das mulheres brasileiras procuram atendimento ginecológico queixando-se de perda urinária) (58, 99). Evidências recentes indicam que o tratamento adequado diminui a morbidade e seus custos, particularmente em pacientes institucionalizados(98).

A abordagem da incontinência urinária de esforço, ainda hoje, apresenta dificuldades relativas ao diagnóstico e conduta terapêutica, pois, apesar de novas modalidades propedêuticas e distintas técnicas cirúrgicas descritas, os índices de insucesso alcançam entre 15% a 20% nos cinco anos subseqüentes à cirurgia, independentemente do tipo de procedimento e/ou da habilidade do cirurgião (103, 111). Por esta razão, nos últimos anos, o tratamento não – cirúrgico da incontinência urinária de esforço vem ganhando maior projeção, apresentando bons resultados com baixo índice de efeitos colaterais, além de custo reduzido, por isto, a fisioterapia, de modo especial, vem a cada dia ampliando seu espaço de trabalho nesta área e associa seus esforços a outros profissionais da saúde no sentido de integrar com dignidade, pessoas à sociedade (23, 24).

2. INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO


2.1 ANATOMIA


A parede da cavidade pélvica inclui (1) os músculos superficiais, como os glúteos; (2) os ossos dos quadris, o sacro e o cóccix e seus ligamentos associados; e (3) os músculos profundos. Vasos sanguíneos, nervos e o peritônio (49).
O assoalho pélvico (uma expressão diversamente definida) pode ser convenientemente considerado como as principais estruturas que suportam as vísceras abdominais e pélvicas, o peritônio e os diafragmas da pelve e urogenital (136). O peritônio desce para se refletir da frente do reto para a bexiga (escavação retovesical no homem) ou para o útero e vagina (escavação retouterina ou retovaginal na mulher) (87). As escavações são limitadas, lateralmente, por elevações peritoneais que são freqüentemente chamadas de pregas sacrogenitais (137). Na frente, o peritônio é refletido do útero para a bexiga (escavação vesicouterina). Os vasos sanguíneos e os plexos neurais para as vísceras (assim como para o ureter e os ductos deferentes) estão situados no tecido conectivo entre o peritônio e o diafragma da pelve. Espessamentos localizados deste tecido extraperitoneal formam ligamentos. O assoalho pélvico possui duas aberturas medianas, uma para o reto e a outra para a uretra (e vagina) (107).


2.2 FISIOLOGIA DA MICÇÃO

Antes de falar sobre a incontinência, é preciso entender que o controle da urina é dito "normal", ou seja, a palavra "continência" é usada para descrever a capacidade normal de uma pessoa acumular urina, com controle consciente sobre o tempo e lugar para urinar. Uma mistura sutil de fatores contribui para a continência, de modo que ela não depende apenas do estado e da integridade dos órgãos específicos incluídos e dos tecidos mais vizinhos que são importantes, mas também, da saúde geral – tanto física como mental – da pessoa integral (39).

O controle neurológico da micção se dá pela ação harmoniosa da medula espinhal, da ponte e do córtex cerebral de vias autônomas e somáticas da seguinte forma: quando a bexiga começa a encher, receptores de estiramento da sua parede são excitados e as fibras aferentes parassimpáticas conduzem esse estímulo até o centro de micção sacral (níveis S2 – S4 da medula espinhal) (134).

Os tratos espinotalâmicos laterais conduzem o estímulo até a ponte, onde existem áreas capazes de inibir ou excitar o centro de micção. Nesse primeiro instante, impulsos inibitórios são enviados ao centro de micção para inibir a contração do músculo detrusor e ativar a ação do esfíncter (133,135).

Quando o volume de urina aumenta, essas descargas elétricas na parede da bexiga chegam ao córtex cerebral (lobo frontal). Sendo assim, agora o ato de conter a urina ocorre voluntariamente, já que foi percebido o desejo de urinar (59).

Outro fator que influencia na continência da urina é a estimulação de vias aferentes simpáticas que reduzem a contractilidade do músculo detrusor e aumentam a pressão uretral (130). Essa condução se dá através dos nervos hipogástricos, localizados entre os níveis T11-L3, da parede da bexiga e musculatura lisa da uretra (isso acontece quando a vontade de urinar é alta e ainda não foi achado um local adequado para a micção. A contração voluntária do assoalho pélvico ajuda nessa retenção) (113).

Quando o indivíduo decide urinar, impulsos eferentes descendentes iniciam a atividade preparatória inibindo a ação dos nervos pélvico e pudendo, que provocam o relaxamento do assoalho pélvico e do esfíncter externo (132,132).

Logo após, o córtex e o centro pontino não mais inibem o centro miccional e estimulam a excitação dos nervos parassimpáticos eferentes que provocam a contração do músculo detrusor (101, 102).

Quando se cessarem os estímulos simpáticos o detrusor se contrai e o esfíncter externo relaxa. Ou seja, ocorre a queda da pressão de fechamento uretral já que a pressão do detrusor e do fluxo de urina estão aumentadas (140).

Após o esvaziamento, as paredes da bexiga não estão sendo mais estiradas e o ciclo pode reiniciar-se (127,129).


2.3 FISIOPATOLOGIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Existem situações transitórias e definitivas que podem levar à incontinência urinária. Dentre as transitórias, responsáveis por cerca de 50% dos casos de incontinência urinária nas mulheres idosas, podemos citar:

• Drogas - Existem vários medicamentos que interferem tanto na função vesical como na uretral. Algumas drogas contra hipertensão arterial, por exemplo, podem levar à incontinência.

• Problemas mentais - Alterações mentais graves que acarretam perda do sentido de orientação podem levar à perda da consciência da plenitude vesical.

• Infecção urinária - As cistites agudas são muito comuns em pacientes idosas e podem levar à urge-incontinência.

• Deficiência hormonal - A função uretral relacionada à contenção urinária está intimamente relacionada à produção hormonal ovariana (estrógeno), que é também fundamental para a menstruação. Após a menopausa, a produção de estrógeno diminui, e em algumas mulheres o tecido uretral torna-se mais frágil e sujeito a lesões e infecções (128).

Dentre as situações definitivas que levam à incontinência podemos citar:

• Gravidez - A gestação aumenta a tensão sobre a musculatura da pelve feminina. Além disso, durante o parto pode haver o estiramento e rotura das fibras musculares do períneo, deslocando a bexiga e a uretra de suas posições normais, causando a Incontinência urinária de esforço (126).

• Cirurgias abdominais ou pélvicas - Destacam-se a histerectomia, as falhas das cirurgias para incontinência e as cirurgias para tratamento de tumores do cólon ou do reto, dentre outras (76,79).

• Acidente vascular cerebral, traumas e tumores medulares

- São situações nas quais pode haver comprometimento do controle do sistema nervoso sobre a micção (95,97).

A incontinência urinária de esforço ocorre em duas situações distintas (80,94). Na primeira, que corresponde à grande maioria dos casos, a uretra conserva a função de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior que a pressão vesical, mantendo a continência (96). No entanto, durante os esforços há um aumento da pressão abdominal que não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo perda urinária. A transmissão desigual da pressão abdominal é devida à hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do assoalho pélvico. Essa situação é conhecida como incontinência urinária de esforço anatômica. Na segunda condição ocorre a lesão do mecanismo esfincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é constantemente baixa, e a perda urinária se dá geralmente aos mínimos esforços (75,78,81) .

Nesta situação, pode não existir hipermobilidade do colo vesical, que em geral se encontra fixo com a uretra fibrosada. A lesão do mecanismo esfincteriano intrínseco da uretra, conhecida como incontinência urinária de esforço esfincteriana, pode decorrer de cirurgias prévias, trauma, mielodisplasias e hipoestrogenismo, dentre outras causas. Nesses casos, a correção por técnicas de suspensão do colo vesical (uretrocistopexias) tem um alto índice de falha, estando indicadas técnicas para o aumento da resistência uretral, como os "slings" e as injeções periuretrais (74,77,87).


2.4 DIAGNÓSTICO

O sucesso do tratamento da incontinência urinária depende do diagnóstico correto, objetivando-se a correção da disfunção ou alteração que causa a perda de urina. A história clínica e o exame físico completo são fundamentais na avaliação desses casos (84,85).

O diagnóstico da IUE é fundamentalmente clínico. Além da anamnese detalhada, que inclui um diário miccional (registro da hora, volume urinado e dos episódios de perda), procura-se também demonstrar objetivamente a perda urinária através do teste de Bonney. O teste de Bonney consiste na elevação do colo vesical pelo examinador introduzindo os dedos indicador e médio na vagina da paciente. O teste é considerado positivo quando a elevação do colo vesical durante o esforço impede a perda urinária percebida anteriormente. Nos casos cuja história não é típica e naqueles em que houve insucesso cirúrgico, podemos lançar mão de métodos auxiliares (124).

Pacientes com imperiosidade miccional, urge-incontinência, enurese noturna ou que foram submetidas a tratamento cirúrgico prévio devem ter sua avaliação complementada com estudo urodinâmico (88,89,90).

A importância do estudo urodinâmico nestas pacientes está em orientar o diagnóstico, auxiliar na escolha da forma de tratamento e fornecer informações complementares para o seguimento pós-cirúrgico (38,76).

Atualmente têm sido propostas diversas técnicas simplificadas para realização do estudo urodinâmico capazes de reduzir sua complexidade e eliminar a necessidade do emprego de alta tecnologia (139). Uma vez constatada sua reprodutibilidade e confiabilidade, tais modalidades permitiriam uma redução do custo final do exame, sem prejuízo na qualidade de seus resultados (37,69). Pushkar et al.12 avaliaram o potencial diagnóstico de testes urodinâmicos combinados em diferentes formas de incontinência urinária, demonstrando que a cistometria foi mais eficiente no diagnóstico da instabilidade do detrusor (60,61).

Avaliações preliminares sugerem que a propedêutica uroginecológica, associada à cistometria, é opção a ser considerada na avaliação clínica e pré-operatória de pacientes com Incontinência Urinária de Esforço em substituição à urodinâmica convencional, particularmente onde esta última não se encontra disponível (26). Trata-se de exame acessível e de considerável sensibilidade para a detecção de contrações vesicais involuntárias, além de proporcionar ao examinador noções fidedignas da complacência vesical e da atividade vesical (71,72).

Existe ainda uma associação com métodos de imagem - A observação da abertura e mobilidade do colo vesical utilizando a fluoroscopia ou o ultra-som durante as medidas pressóricas constitui o estudo videourodinâmico, que permite a obtenção de informações adicionais e é de importância nos casos complexos, principalmente em serviços universitários de referência (14, 73).


2.5 TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO


2.5.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO


O emprego da desmopressina, de diuréticos, de alfa-bloqueadores e a terapia de reposição hormonal nas mulheres são as opções farmacológicas mais utilizadas (101).

A alteração do ritmo de liberação da desmopressina verificada em pessoas idosas e a sensibiidade dos túbulos renais a esse hormônio, levou-nos ao emprego de formas sintéticas do mesmo (DDVAP), visando reduzir a produção de urina e a frequência urinária noturnas. Os resultados obtidos até hoje nos permitem concluir que o emprego do DDVAP não deve ser rotineiro nos pacientes idosos portadores de noctúria. Embora existam indícios de melhora da sintomatologia, os efeitos colaterais de retenção hídrica e hiponatremia, observados com o emprego da apresentação em forma de "spray" nasal, podem ser perigosos em pacientes idosos portadores de outras doenças. Logo, é recomendado o uso do DDVAO em sua apresentação oral nos pacientes idosos que estejam em boas condições de saúde (125).

Os diuréticos são boa opção terapêutica, principalmente para aqueles pacientes que apresentam edema periférico. Os diuréticos de alça podem ser usados a qualquer hora do dia, desde que sejam monitorados os efeitos colaterais de hipotensão postural e distúrbios hidroeletrolíticos (121).

O uso de alfa-bloqueadores deve ser reservado para pacientes do sexo masculino, nos quais acreditamos ser o componente prostático a causa mais importante do quadro de noctúria. Devemos advertir os pacientes dos efeitos hipotensores dessa medicação, que ocorrem em 18% dos pacientes hipertensos (120,123).

Com relação a reposição hormonal, no último século houve considerável aumento da expectativa de vida das mulheres, as quais passaram a viver mais de um terço de suas vidas após a menopausa. Assim, a mulher fica cada vez mais exposta às conseqüências deletérias do hipoestrogenismo (119).

As alterações decorrentes da ação de hormônios e de outros fármacos, no trato urinário inferior da mulher têm grande importância. De fato a reposição hormonal na pós-menopausa contribui de modo decisivo no tratamento de diversos distúrbios urinários, dentre eles a incontinência urinária de esforço (105,108).

O uso de hormônios na terapêutica da incontinência urinária na pós-menopausa fundamenta-se em dados embriológicos e na fisiologia do trato genito – urinário (116). Como se sabe, a genitália feminina e o trato urinário desenvolvem-se a partir de um precursor embriológico comum, o seio urogenital. Portanto, pode-se pressupor que o trato urinário baixo, assim como o genital, sejam sensíveis à ação hormonal (64).

Sabe-se que os vasos periuretrais são responsáveis por 33% da pressão de fechamento uretral, e que a mucosa uretral desempenha importante papel na continência urinária, pela coaptação da uretra (101).

Em nosso meio, Endo et al (45), em estudo experimental em ratas castradas, observaram aumento da vascularização vesical e periuretral no grupo de animais tratados com estrogênio (2,57).

Os corticosteróides, por sua vez, são amplamente utilizados na prática clínica pelo seu efeito antiinflamatório. Possuem capacidade de impedir ou suprimir o desenvolvimento de calor, rubor, intumescimento e sensibilidade locais, pelas quais a inflamação é reconhecida. Porém, pouco o quase nada se sabe a respeito do seu efeito nos tratos urinário e genital, muito menos sobre suas interações com os hormônios sexuais (82).


2.5.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico da Incontinência urinária de esforço baseia-se na correção da hipermobilidade do colo vesical quando houver alteração anatômica do soalho pélvico, ou no aumento da resistência uretral quando houver lesão esfincteriana intrínseca da uretra. Pode haver também a associação de ambos, exigindo o uso de técnicas para a correção conjunta dos dois componentes da incontinência (111).

Correção da hipermobilidade do colo vesical - O objetivo é manter o colo vesical em posição intra-abdominal, seja através de sua suspensão ou através do reforço do soalho pélvico (112).
Podemos distinguir três abordagens diferentes:

• Via vaginal - A correção de distopias através da via vaginal pela cirurgia de Kelly-Kennedy é largamente difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral, com índices de sucesso progressivamente menores durante o seguimento. Atualmente admite-se que o suporte do soalho pélvico torna-se novamente inadequado em médio prazo após a utilização desta técnica (43,44).

• Via suprapúbica - Representada por duas técnicas. Na técnica de Marshall-Marchetti-Krantz realiza-se a sutura do tecido periuretral e da bexiga ao periósteo do púbis. O sucesso referido é da ordem de 85% durante seguimento prolongado, admitindo-se como principais inconvenientes a possibilidade de angulação e a conseqüente obstrução uretral, e, mais raramente, o comprometimento do mecanismo esfincteriano pelas suturas periuretrais e a osteíte do púbis (45,46,47). A outra técnica é representado pela Colpossuspensão a Burch, que se baseia na realização de suturas envolvendo a fáscia perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais são ancoradas no ligamento de Cooper. Dessa forma, as complicações potenciais descritas com a técnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os índices de sucesso obtidos são semelhantes (40,48).

• Via combinada sob controle endoscópico - Baseia-se na confecção de suturas de apoio envolvendo seja a parede vaginal ou os tecidos periuretrais, seguidas de ancoragem em nível da aponeurose do músculo reto abdominal, utilizando-se agulhas especiais para a tração dos fios. Assim, obtêm-se o alongamento da uretra e a suspensão do colo vesical, que é mantido fixo durante o esforço abdominal. O controle endoscópico permite a identificação de perfurações vesicais inadvertidas, além da avaliação da tração ideal sobre o colo vesical (42,116,117).

Representantes dessa modalidade de correção são as técnicas de Stamey, Raz e Gittes. Todas têm em comum a ancoragem da suspensão na parede vaginal sujeita a lacerações na dependência de alterações tróficas hormônio-dependentes ou secundárias a cirurgias anteriores. Apesar de satisfatórios no início, os resultados se mostraram desapontadores no seguimento com prazos entre cinco e sete anos, com índices de cura por volta de 50% (50,51,52).

Correção da insuficiência esfincteriana - O objetivo é aumentar a resistência uretral, o que pode ser obtido através de injeções periuretrais ou de "slings" (118).

• Injeções periuretrais - Podem ser utilizadas no tratamento da incontinência urinária de esforço esfincteriana sem hipermobilidade do colo vesical associada. O objetivo do tratamento é a injeção de substâncias biocompatíveis entre a submucosa uretral e o envelope muscular da uretra a fim de produzir coaptação uretral. As substâncias mais utilizadas para esse fim são a pasta de teflon, o colágeno bovino purificado e estabilizado, a lipoinjeção autóloga e, mais recentemente, os balões periuretrais (34,35,36).

• "Slings" -  Os "slings" pubovaginais foram descritos há muito tempo como alternativa para o aumento da resistência uretral. A tensão, propositadamente colocada ao nível da uretra, foi responsável pela alta incidência de retenção urinária pós-operatória. Recentemente, a utilização de retalhos mais longos de aponeurose, bem como a utilização de materiais sintéticos ou absorvíveis, permitiu a abordagem combinada por via abdominal e vaginal, simplificando o procedimento e melhorando os resultados (86). Com essa técnica, obtêm-se uma alça pubovaginal ou "sling" que dará apoio posterior e coaptará a mucosa uretral quando da sua descida fisiológica durante o esforço. É importante não tracionar a alça para evitar retenção urinária no pós-operatório devido à compressão da junção uretrovesical, melhorando assim os resultados obtidos (33).

Tendo em vista os bons resultados obtidos com os "slings" aponeuróticos nos casos complexos de incontinência urinária de esforço, acreditamos que deva ser essa a conduta de escolha nos de incontinência urinária de esforço por lesão esfincteriana intrínseca, bem como naqueles casos cujo risco de insucesso é grande, como nas pacientes obesas, com doença pulmonar obstrutiva crônica e radioterapia pélvica (122).

Recentemente simplificações dos "slings" têm sido realizadas, destacando-se o suporte tendíneo vagianal (STV), no qual uma fita aponeurótica sintética é ancorada aos arcos tendíneos bilateralmente, sem necessidade de perfurar a fáscia endopélvica. Outra opção de procedimento microinvasivo e passível de ser realizada com anestesia local e em nível ambulatorial é o TVT ("Tension-free vaginal tape"). Trata-se de uma fita de prolen que possui uma agulha em cada extremidade passada da região vaginal para a suprabúbica ao nível do terço médio da uretra, deixando livre o colo vesical para se abrir durante a micção (114,115).
Não há necessidade de se fixar à fita na aponeurose dos retos e tampouco de cateter uretral no pós-operatório. Trata-se de um procedimento inovador com bons resultados no seguimento inicial (112).


2.5.3 TRATAMENTO CONSERVADOR COMPORTAMENTAL E FISIOTERÁPICO

A reabilitação fisioterápica tem importante potencial no tratamento, objetivando, fortalecer os músculos do assoalho pélvico, prevenindo o surgimento de futura incontinência, ou mesmo, de prolapso uterino; cistocele (queda da bexiga); uretrocele (queda de uretra); retrocele (queda de reto) e enterocele (descida da vagina fazendo-a cair, inchar ou ficar saliente). A fisioterapia também como objetivo, reeducar a bexiga; intervir no pré e pós-operatório intensificando os resultados cirúrgicos obtidos e melhorar a qualidade psicológica, inclusive sua auto-estima, e a qualidade de vida desses pacientes. A fisioterapia atua através de:

- TREINAMENTO VESICAL: Funciona em diversos casos de urge-incontinência e de incontinência reflexa, ou seja, aquela que ocorre subitamente "sem sensação prévia ou aviso". Por exemplo, vamos considerar o caso de uma paciente cujo diário miccional mostrava períodos de continência de até duas horas, após o que ocorria urgência miccional de forte intensidade. A paciente foi orientada a urinar a cada duas horas, independentemente do desejo miccional. Após uma semana sem perder urina, a paciente foi orientada a aumentar progressivamente o intervalo entre as micções em meia hora.

- EXERCÍCIOS DA MUSCULATURA PÉLVICA: A cinesioterapia utiliza exercícios para fortalecimento dos músculos perineais e abdominais, baseada no preceito de que os movimentos voluntários repetidos do músculo estriado proporcionam aumento da força muscular, melhorando o tônus do esfíncter periuretral(100) Os exercícios perineais, também conhecidos como Exercícios de Kegel, são úteis tanto para o tratamento da Incontinência Urinária quanto para a urge-incontinência. Trabalhando inicialmente com pacientes idosas, o Dr. Kegel observou que os exercícios melhoravam não só a continência mas também o prazer sexual. Tratando-se de uma opção simples e barata, os exercícios são muito atraentes, porém é preciso salientar a necessidade de motivação para a obtenção de bons resultados, uma vez que os exercícios devem ser realizados constantemente e por toda a vida (92). Assim, o tratamento exige do médico disposição para orientação e apoio constante para conseguir resultados satisfatórios (91,93).

- PESSÁRIOS VAGINAIS: Os mais modernos são feitos de silicone na forma de uma pulseira com duas elevações. Como na maioria dos casos de incontinência urinária a bexiga se encontra prolapsada, a introdução do pessário na vagina eleva a bexiga e a uretra para a posição normal, simulando o efeito de uma cirurgia corretiva. Admite-se que após a adaptação a esse tratamento, 80% das pacientes permaneçam secas ou com melhora da incontinência (31,32).

- USO DE CONES VAGINAIS: O fortalecimento dos músculos do soalho pélvico através da reeducação perineal tem-se revelado apropriada numa série de mulheres com incontinência urinária, constituindo a base da terapêutica conservadora. O uso de cones vaginais permite taxas de sucesso objetivas comparáveis aos exercícios de Kegel standart (17).

O renovado interesse pelos exercícios da musculatura pélvica para o tratamento da incontinência urinária segue a tradição iniciada por Kegel, em que através do exercício voluntário se pretende aumentar o tônus dos músculos do pavimento pélvico, e estriado uretral, e conseqüentemente o aumento da pressão uretral, de modo a resultar superior à pressão vesical, o que em termos urodinâmicos corresponde à continência urinária (15).

Plevnik (1985) introduziu este tipo de exercícios utilizando cones vaginais demonstrando que a mulher ao tentar reter os cones de pesos crescentes na vagina aumentava o tônus da musculatura pélvica. Esta técnica consiste na utilização de um conjunto de cones de tamanhos iguais, mas de peso crescente, com forma anatômica que permite a sua introdução na vagina. A ação reflexa automática da musculatura do pavimento pélvico proporciona uma fisioterapia interna que rapidamente restabelece o tônus muscular interessado. A recuperação será notada ao fim de duas a três semanas, momento este em que se recomenda a utilização de pesos superiores, a fim de poder continuar a melhoria do processo (13).

- BIOFEEDBACK: Este método pode ser utilizado para tratar tanto a incontinência de esforço quanto a urgência miccional (41). A maioria dos equipamentos existentes possui um sensor eletrônico que é introduzido na vagina para registrar a atividade dos músculos pélvicos, e eletrodos colados na parede abdominal para monitorar sua atividade e informar se a musculatura está relaxada (19,110).

Assim, quando a paciente contrair corretamente a musculatura perineal haverá uma representação auditiva ou visual (por exemplo, acender de luzes) informando se os músculos corretos estão se contraindo e também a intensidade das contrações (22,25). Os resultados aparecem depois de cinco semanas, com exercícios realizados uma ou duas vezes por semana (39). Em alguns países existem modelos mais simples e portáteis que podem completar o tratamento em nível domiciliar (16,18).

- OBTURADORES URETRAIS: Têm por objetivo ocluir mecanicamente a uretra. Existem vários modelos no mercado e outros estão em fase de testes. Esse tipo de paliação está indicado para os casos de incontinência urinária mais grave, como nas pacientes que utilizam fraldas ou forros e que não desejam ou não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. O dispositivo é descartável e não deve ser reutilizado, implicando a troca por um novo obturador a cada micção (20,21).

- ADESIVOS URETRAIS: De maneira semelhante aos obturadores, os adesivos uretrais ocluem a uretra ao nível do meato. A oclusão pode ser obtida tanto por adesivos especiais que aderem à mucosa periuretral (figura 5) quanto por dispositivos plásticos que com o auxílio de um gel apropriado criam vácuo e selam a uretra distalmente (67,68).

- ELETROESTIMULAÇÃO: A terapêutica conservadora é realizada através de técnicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, pois a disfunção muscular representa importante fator etiopatogênico da incontinência urinária de esforço (28). O nervo pudendo é um nervo eferente tanto par ao assoalho pélvico como para o esfíncter estriado peri-uretral. Sua lesão pode ocasionar insuficiência dos elementos de sustentação, bem como o relaxamento da musculatura peri-uretral, comprometendo a integridade do assoalho pélvico e determinando, assim, o desencadeamento da incontinência urinária (104,105). Considerando a etiologia neuromuscular da incontinência urinária de esforço, vários tratamentos foram propostos com o intuito de restabelecer a função muscular e nervosa, sendo a eletroestimulação uma dessas alternativas terapêuticas (27,46).

Descrita primeiramente por Caldwell em 1963, a eletroestimulação do assoalho pélvico para tratamento da incontinência urinária de esforço apresenta resultados conflitantes. Os índices de cura variam de 30% a 50%, ocorrendo melhora dos sintomas em 6% a 90% das pacientes. A utilização de distintos critérios na avaliação diagnóstica da incontinência urinária de esforço, nos parâmetros definidos para a eletroestimulação e nos métodos empregados para a análise dos resultados são responsáveis pela diversidade dos resultados obtidos na literatura (29,30).
 
Estudos que avaliam os efeitos da eletroestimulação do assoalho pélvico no tratamento da incontinência urinária de esforço caracterizam-se, muitas vezes, por análises subjetivas e que desconsideram as distintas etiologias da perda urinária. Mesmo com o avanço nos métodos propedêuticos e o surgimento de estudos clínicos controlados, permanece acentuada discrepância com relação à padronização do tempo de tratamento, dos parâmetros definidos para a eletroestimulação e dos métodos utilizados na análise dos resultados (33).

Ao contrário das modalidades descritas, a eletroestimulação é um exercício passivo, ou seja, uma forma de exercitar a musculatura perineal sem "fazer força" (5). O tratamento é realizado introduzindo-se na vagina um eletrodo que se assemelha a um absorvente interno. O eletrodo é ligado a uma fonte geradora de impulsos elétricos que promovem a contração da musculatura perineal, eles aumentam a força de contração do músculo elevador do ânus, o comprimento funcional da uretra e melhora a transmissão da pressão abdominal. É importante salientar que o tratamento não apresenta efeitos indesejáveis e que nos casos de falha não haverá prejuízo para uma eventual cirurgia. Encontra-se em fase final de estudos a estimulação extracorpórea por ressonância magnética, método não-invasivo no qual a paciente senta-se numa cadeira que possui um dispositivo que realiza os exercícios perineais sem que haja nenhum contato direto (53,54).

Os parâmetros da eletroestimulação ainda não estão completamente padronizados mas recomenda-se a utilização do máximo estímulo intermitente tolerado sem dor (mínimo de 15 mA), com razão temporal estímulo/descanso mínima de 1:2, uso de probes via vaginal/anal, em sessões de 15 a 30 minutos, de 1 a 3 vezes por semana. As freqüências de 50 a 100 Hz são sugeridas para a Incontinência de esforço e de 10 a 20 Hz, para os casos de instabilidade do detrusor e Urge-incontinência, e ainda de 20 a 50 Hz, para Incontinência Mista, segundo alguns autores (55,56).

Os efeitos colaterais descritos com a utilização da eletroestimulação transvaginal do assoalho pélvico são raros, destacando-se: dor, irritação vaginal e infecção urinária. A utilização da eletroestimulação por curtos períodos diminui o surgimento de tais efeitos para níveis inferiores a 14%.

As contra-indicações são: gravidez, infecções vaginais, diminuição da percepção sensorial da vagina, infecção urinária, arritmia cardíaca e menstruação (82,83).

Poucos estudos avaliam os efeitos terapêuticos, a longo prazo, da eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária. Eriksen e Eik-Nes (1989) relataram cura ou melhora em 68% das mulheres eletroestimuladas, mantendo-se a taxa de sucesso de 56% dois anos após a terapia. Appel (1998) realizou estudo com seguimento de seis anos, demonstrando que apenas 40% das mulheres apresentaram melhora permanente após a eletroestimulação. Ressaltou, entretanto, que a associação de exercícios regulares do assoalho pélvico para fortalecer a musculatura perineal poderá interferir, positivamente, na manutenção dos resultados (62,63).


3. CONCLUSÃO

A incontinência é, evidentemente, mais comum em mulheres e o risco aumenta com a idade. Cabe às mesmas, procurarem um tratamento mais específico com a fisioterapia.

A reeducação períneo-esfincteriana ressurge como uma opção em casos selecionados de incontinência urinária de esforço exigindo disponibilidade e motivação por parte de médicos, e, sobretudo das pacientes.

A eletroestimulação pode ser considerada, quer como abordagem terapêutica inicial, como alternativa ao procedimento cirúrgico, ou ainda como adjuvante a outros métodos de tratamento, respeitadas suas indicações e limitações. Minimamente invasiva, com efeitos colaterais desprezíveis e aceita pela maioria das mulheres, tem se tornado uma terapia atraente, particularmente quando associada à motivação e disciplina, requisitos indispensáveis para que se atinjam e se mantenham os melhores resultados.

A incontinência urinária é erroneamente vista como um processo natural do envelhecimento. As melhorias dos indicadores de saúde, como o aumento da expectativa de vida, assim como o avanço da medicina fazem com que observemos o fenômeno do envelhecimento da população. Cada vez mais devemos estar atentos e aptos a tratar as doenças do idoso, melhorando dessa forma sua qualidade de vida.



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