Gonartrose: Quente ou Frio?
As definições de osteoartrose variam, mas ela é considerada uma afecção crônica, degenerativa e progressiva que afeta as articulações sinoviais. Caracteriza-se por dor, limitação da ADM e possível deformidade nos estágios mais avançados. Cartilagem e ossos são afetados antes das estruturas periarticulares. Anteriormente pensava-se que fosse uma afecção na qual a resposta normal de reparação aos danos diários às articulações estivesse ausente. Entretanto, acredita-se cada vez mais que a osteoartrose pode ser resultado de vários processos diferentes que levam a doença articular sintomática. (Altman apud Chadwick, 2001).
A osteoartrose é uma afecção, primária ou secundária, que pode ter origem tanto na cartilagem como no osso subcondral ou mesmo no líquido sinovial, como facilmente se deduz da análise de suas formas secundárias, mas que tem, como resultado final, lesões anatômicas características, representadas por degeneração cartilaginosa, eburnificação do osso subcondral e remodelagem óssea, podendo haver, também, sinovite de grau variável, geralmente nas fases mais evoluídas do processo (Seda, 2001).
CLASSIFICAÇÃO
A classificação das artroses variam mas segundo Cooper apud Chadwick, 2001 podem ser classificadas em:
* Número de articulações afetadas, ou seja, pode ser mono, oligo ou poliarticular.
* Tipo: Inflamatória: quando existe inflamação evidente em várias articulações;
Erosiva - tipicamente uma osteoartrose poliarticular agressiva, que afeta principalmente as articulações interfalângicas das mãos, progride com rapidez e é acompanhada por destruição óssea detectável em radiografias. Em geral, as osteoartrose que progridem rapidamente são as que provocam diminuição de 2 mm ou mais no espaço articular em um período de 6 meses.
Generalizada - que afeta muitas articulações em mulheres com idade entre 45 e 64 anos.
* Localização: por exemplo, osteoartrose nodular, freqüentemente inflamatória, que afeta as articulações das mãos.
INCIDÊNCIA
A osteoartrose é uma afecção bastante comum, com 44 a 70% dos indivíduos acima dos 55 anos apresentando evidências radiológicas (Fisher apud Chadwick,2001), enquanto, na faixa etária acima de 75 anos, esse número eleva-se a 85% (Moskowitz apud Chadwick,2001). O período mais comum de início do desenvolvimento da afecção é entre 50 e 60 anos. Estima-se que entre a população acima de 65 anos, cerca de 12% tende a ter osteoartrose sintomática.
A incidência da osteoartrose sintomática aumenta com a idade e o peso. As articulações do joelho, as interfalângicas distais, carpometacarpicas e as articulações facetarias são as mais freqüentes afetadas.
As mulheres, contudo, tendem a ter doença poliarticular mais grave, que freqüentemente afeta as mãos e os joelhos (Hirsch apud Chadwick, 2001). A idade, a genética e a presença de outras patologias articulares afetam as estruturas biomecânicas das articulações e influenciam a localização e a severidade do desenvolvimento da osteoartrose em uma articulação (Chadwick, 2001).
FISIOPATOLOGIA
Uma vez iniciada a doença, ela pode evoluir até a destruição da articulação, pode parar em qualquer ponto do processo evolutivo, ou, mesmo, em situações raras, pode reverter.
O achado inicial mais evidente é na cartilagem articular. A matriz demonstra perda em conteúdo de proteoglicano, os quais tem sua capacidade de agregação alterada e um aumento no teor de água. As cadeias de condroitinossulfato estão encurtadas e a composição dos glicosaminoglicanos é anormal.
O condrócito, que normalmente é uma célula aminótica, divide-se para formar clones celulares. Estas células aumentam a sua produção de colágeno tipo II e de proteoglicanos, numa tentativa de reparar o processo destrutivo da matriz. O turnover de DNA-RNA e a síntese enzimática estão aumentados. Quando a capacidade de síntese da matriz é menor do que a destruição, predomina o processo catabólico e a superfície da cartilagem perde a sua testura lisa, torna-se fibrilar, desenvolvendo fendas e erosões. Tais fendas estendem-se até o osso subcondral.
A superfícies articulares perdem a sua congruência. Enquanto isso acontece na cartilagem, o osso subcondral sofre alterações proliferativas. Essas ocorrem na margem das articulações e no assoalho das lesões cartilaginosas. Essa proliferação compromete a elasticidade e aumenta a rigidez do osso. O qual se torna mais sensível ao desenvolvimento de microfraturas. As microfraturas curam com formação de calos e mais rigidez óssea. Surgem osteófitos, luxações e instabilidade articular. Proliferação sinovial e sinovite ativa aparecem. As células da sinovia perto da periferia tornam-se metaplásicas e produzem osteófitos. Todos os elementos da articulação sofrem hipertrofia entre eles a cápsula, ligamentos, tendões e músculos.
O condrócito não só é a fonte dos principais componentes da matriz, como também é capaz de produzir que a degradam. Isso acontece de uma maneira acentuada no processo osteoartrítico. Entre essas enzimas são muito importantes as metaloproteases neutras, que em presença de ativadores plasmáticos, degradam a matriz cartilaginosa e permitem que catabólitos sejam liberados em liquido sinovial, provocando um processo inflamatório. Este processo, por as vez, aumenta a produção de enzimas proteolíticas, que se difundem de volta na cartilagem, aumentando a destruição. O condrócito aumentará a síntese de novas moléculas para recompor a matriz. Inicialmente ele obtém sucesso, mas quando o processo catabólico se acentua, o condrócito se esgota e a osteoartrose sobrevém.
O processo tanto catabólico como anabólico, é influenciado por citocinas (IL-1, fator tumoral de necrose, IL-6) as quais são elaboradas principalmente por sinoviócitos, macrófagos e outras células inflamatórias e até pelo próprio condrócito.(Skare, 1999; Cahade; Thomson, 2000).
SINTOMAS E SINAIS
Os sinais e sintomas dos pacientes portadores de osteoartrose segundo Moreira (2001), são os seguintes:
- Dor e sensibilidade à mobilização, palpação ou manobras
- Crepitação palpável, excepcionalmente audível
- Espasmo e atrofia da musculatura articular satélite
- Limitação da amplitude articular, sem anquilose como regra
- Sinais discretos de inflamação articular, raramente acentuados
- Derrame articular, comumente relacionado com trauma ou uso excessivo da junta.
GONARTROSE
A osteoartrose do joelho, também chamada de gonartrose, é a localização periférica mais comum, predominando entre os 51 e 60 anos, preferindo o sexo feminino. Defeitos posturais da articulação, como joelho valgo e varo, são freqüentemente responsáveis pelas formas secundárias. Está amplamente demonstrada a ligação entre gonartrose e obesidade, notadamente nas mulheres. Profissões que exigem flexão prolongada e repetitiva dos joelhos também constituem fator de risco para seu desenvolvimento atingindo tanto as articulações fêmoro-patelar como a fêmoro-tibial.
Os sintomas variam em função da gravidade das lesões: a dor, em princípio, aparece quando a junta é utilizada mais intensamente. À medida que o processo se agrava, ela surge aos pequenos esforços e até mesmo em repouso, sendo característica muitas vezes, a queixa de dor ao se levantar de uma cadeira, com melhora após alguns passos. O exame físico pode detectar aumento de volume da articulação, atrofia do quadríceps, dor a palpação das interlinhas articulares e à mobilização da rótula, que pode estar parcialmente ou totalmente bloqueada, cerpitação palpável a flexo-extensão, limitação da mobilidade articular, calor e derrame, quando há componente inflamatório. A limitação da extensão do joelho e a bilateralidade do processo são causas significativas de incapacidade (Moreira, 2001).
TRATAMENTO
O tratamento das osteoartrose continua sendo, basicamente, sintomático, mas hoje já se pode exercer alguma influência positiva no controle de sua sintomatologia e evolução. Com a identificação de alguns fatores de risco passíveis de intervenção como obesidade, estresse mecânico, trauma, inflamação articular, algumas desordens congênitas e doenças endócrinas, já se torna possível abordagem mais adequada e direta de prevenção primária e secundária da enfermidade. (Moreira, 2001). O tratamento cirúrgico muitas vezes pode se tornar necessário devido ao processo de cronicidade e aumento da dor e da limitação funcional do paciente. As técnicas mais utilizadas são as osteotomias que são usadas para corrigir uma alteração biomecânica, como o joelho varo. As artroplastias totais que substituem a estrutura articular e diminuem a dor, além de melhorar a função, e as artrodeses que são pouco comuns, sendo realizadas basicamente para aliviar a dor e restaurar a estabilidade da articulação.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO:
As aplicações do calor ou do frio são recursos valiosos na prática da fisioterapia. Ambos constituem-se em recursos terapêuticos de grande valia no alívio da dor e na melhora da função articular. Atualmente não existe um consenso entre os profissionais de reabilitação sobre qual dos recursos terapêuticos empregar em pacientes com artrose avançada. A literatura é vasta em defender o uso tanto da crioterapia quanto do uso sistemático do calor, seja ele na forma de calor superficial ou profundo.
O uso do calor no tratamento de pacientes portadores de gonartrose é eficaz, pois têm a propriedade de alivia a dor, aumentar a flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos, diminuir a rigidez das articulações, melhora o espasmo muscular e a circulação (Krusen, 1999).
Já para Rodrigues (2000), os efeitos terapêuticos da crioterapia são mais pronunciados pois através de pacotes ou o gelo em pinceladas se obtém os seguintes resultados: diminuição do espasmo muscular, alivio da dor, eficaz nos traumatismos (entorses, contusões, distensões musculares, etc.), previne o edema e diminui as reações inflamatórias.
As terapias usando o calor (termoterapia) e usando o frio (crioterapia) não levam à cura de nenhuma enfermidade, porém são instrumentos importantes que auxiliam no tratamento de várias patologias ortopédicas e neurológicas. São recursos que, quando aplicados adequadamente, reduzem o espasmo muscular e a sintomatologia dolorosa, preparando a região afetada para a aplicação de outras técnicas terapêuticas.
Segundo Petit (2001),na gonartrose, para o alivio da dor e inflamação serão utilizados termoterapia por condução, calor local e também eletroterapia, como o TENS e o interferencial. Para Rodrigues (2000), a crioterapia levará a um efeito analgésico, diminuindo o metabolismo tecidual, reduzindo os efeitos da histamina e da enzima colagenase presente no processo de destruição da cartilagem articular.
Já para Boscolo (2003), a crioterapia na gonartrose, tem atividade de sedação e de ação física, pois aumenta a viscosidade do líquido sinovial, onde a densidade é diretamente proporcional à temperatura e acrescenta que o gelo na prevenção da artrose é utilizado mais na intenção de diminuir o metabolismo local.
METODOLOGIA
Diante do exposto, foi realizado um estudo do tipo transversal, aplicando-se um questionário (Anexo 1) dirigido a 13 profissionais de fisioterapia que atendem pacientes portadores de gonartrose crônica de joelho em idosos, a fim de verificar qual dos recursos terapêuticos mais empregam em seus consultórios no tratamento dessa patologia. Após a coletada as informações, as mesmas foram analisadas no programa Excel 97 para extrair a porcentagem do uso da crioterapia e da termoterapia.
RESULTADOS E CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa mostram que a termoterapia, visando o tratamento da gonartrose crônica em pacientes idosos, é a terapêutica mais empregada entre seis profissionais de fisioterapia entrevistados na cidade de Passo Fundo, como mostra o gráfico de porcentagem (gráfico 1 ). A crioterapia foi à terapêutica de menor escolha nas clínicas, compreendendo um total de três profissionais, pois alguns pacientes não toleram bem o frio. Quatro profissionais responderam que utilizam as duas técnicas de terapia para o tratamento dos pacientes com gonartrose. Apenas um dos profissionais não respondeu ao questionário. Tais achados demonstram que a termoterapia é considerada mais eficaz por tratar-se de pacientes idosos, pois os mesmos respondem melhor ao calor do que ao frio. Entretanto, mais estudos são necessários para dimensionar se esta é realmente a técnica de maior escolha entre os profissionais utilizando-se de uma amostra maior de fisioterapeutas.
A osteoartrose é uma afecção, primária ou secundária, que pode ter origem tanto na cartilagem como no osso subcondral ou mesmo no líquido sinovial, como facilmente se deduz da análise de suas formas secundárias, mas que tem, como resultado final, lesões anatômicas características, representadas por degeneração cartilaginosa, eburnificação do osso subcondral e remodelagem óssea, podendo haver, também, sinovite de grau variável, geralmente nas fases mais evoluídas do processo (Seda, 2001).
CLASSIFICAÇÃO
A classificação das artroses variam mas segundo Cooper apud Chadwick, 2001 podem ser classificadas em:
* Número de articulações afetadas, ou seja, pode ser mono, oligo ou poliarticular.
* Tipo: Inflamatória: quando existe inflamação evidente em várias articulações;
Erosiva - tipicamente uma osteoartrose poliarticular agressiva, que afeta principalmente as articulações interfalângicas das mãos, progride com rapidez e é acompanhada por destruição óssea detectável em radiografias. Em geral, as osteoartrose que progridem rapidamente são as que provocam diminuição de 2 mm ou mais no espaço articular em um período de 6 meses.
Generalizada - que afeta muitas articulações em mulheres com idade entre 45 e 64 anos.
* Localização: por exemplo, osteoartrose nodular, freqüentemente inflamatória, que afeta as articulações das mãos.
INCIDÊNCIA
A osteoartrose é uma afecção bastante comum, com 44 a 70% dos indivíduos acima dos 55 anos apresentando evidências radiológicas (Fisher apud Chadwick,2001), enquanto, na faixa etária acima de 75 anos, esse número eleva-se a 85% (Moskowitz apud Chadwick,2001). O período mais comum de início do desenvolvimento da afecção é entre 50 e 60 anos. Estima-se que entre a população acima de 65 anos, cerca de 12% tende a ter osteoartrose sintomática.
A incidência da osteoartrose sintomática aumenta com a idade e o peso. As articulações do joelho, as interfalângicas distais, carpometacarpicas e as articulações facetarias são as mais freqüentes afetadas.
As mulheres, contudo, tendem a ter doença poliarticular mais grave, que freqüentemente afeta as mãos e os joelhos (Hirsch apud Chadwick, 2001). A idade, a genética e a presença de outras patologias articulares afetam as estruturas biomecânicas das articulações e influenciam a localização e a severidade do desenvolvimento da osteoartrose em uma articulação (Chadwick, 2001).
FISIOPATOLOGIA
Uma vez iniciada a doença, ela pode evoluir até a destruição da articulação, pode parar em qualquer ponto do processo evolutivo, ou, mesmo, em situações raras, pode reverter.
O achado inicial mais evidente é na cartilagem articular. A matriz demonstra perda em conteúdo de proteoglicano, os quais tem sua capacidade de agregação alterada e um aumento no teor de água. As cadeias de condroitinossulfato estão encurtadas e a composição dos glicosaminoglicanos é anormal.
O condrócito, que normalmente é uma célula aminótica, divide-se para formar clones celulares. Estas células aumentam a sua produção de colágeno tipo II e de proteoglicanos, numa tentativa de reparar o processo destrutivo da matriz. O turnover de DNA-RNA e a síntese enzimática estão aumentados. Quando a capacidade de síntese da matriz é menor do que a destruição, predomina o processo catabólico e a superfície da cartilagem perde a sua testura lisa, torna-se fibrilar, desenvolvendo fendas e erosões. Tais fendas estendem-se até o osso subcondral.
A superfícies articulares perdem a sua congruência. Enquanto isso acontece na cartilagem, o osso subcondral sofre alterações proliferativas. Essas ocorrem na margem das articulações e no assoalho das lesões cartilaginosas. Essa proliferação compromete a elasticidade e aumenta a rigidez do osso. O qual se torna mais sensível ao desenvolvimento de microfraturas. As microfraturas curam com formação de calos e mais rigidez óssea. Surgem osteófitos, luxações e instabilidade articular. Proliferação sinovial e sinovite ativa aparecem. As células da sinovia perto da periferia tornam-se metaplásicas e produzem osteófitos. Todos os elementos da articulação sofrem hipertrofia entre eles a cápsula, ligamentos, tendões e músculos.
O condrócito não só é a fonte dos principais componentes da matriz, como também é capaz de produzir que a degradam. Isso acontece de uma maneira acentuada no processo osteoartrítico. Entre essas enzimas são muito importantes as metaloproteases neutras, que em presença de ativadores plasmáticos, degradam a matriz cartilaginosa e permitem que catabólitos sejam liberados em liquido sinovial, provocando um processo inflamatório. Este processo, por as vez, aumenta a produção de enzimas proteolíticas, que se difundem de volta na cartilagem, aumentando a destruição. O condrócito aumentará a síntese de novas moléculas para recompor a matriz. Inicialmente ele obtém sucesso, mas quando o processo catabólico se acentua, o condrócito se esgota e a osteoartrose sobrevém.
O processo tanto catabólico como anabólico, é influenciado por citocinas (IL-1, fator tumoral de necrose, IL-6) as quais são elaboradas principalmente por sinoviócitos, macrófagos e outras células inflamatórias e até pelo próprio condrócito.(Skare, 1999; Cahade; Thomson, 2000).
SINTOMAS E SINAIS
Os sinais e sintomas dos pacientes portadores de osteoartrose segundo Moreira (2001), são os seguintes:
- Dor e sensibilidade à mobilização, palpação ou manobras
- Crepitação palpável, excepcionalmente audível
- Espasmo e atrofia da musculatura articular satélite
- Limitação da amplitude articular, sem anquilose como regra
- Sinais discretos de inflamação articular, raramente acentuados
- Derrame articular, comumente relacionado com trauma ou uso excessivo da junta.
GONARTROSE
A osteoartrose do joelho, também chamada de gonartrose, é a localização periférica mais comum, predominando entre os 51 e 60 anos, preferindo o sexo feminino. Defeitos posturais da articulação, como joelho valgo e varo, são freqüentemente responsáveis pelas formas secundárias. Está amplamente demonstrada a ligação entre gonartrose e obesidade, notadamente nas mulheres. Profissões que exigem flexão prolongada e repetitiva dos joelhos também constituem fator de risco para seu desenvolvimento atingindo tanto as articulações fêmoro-patelar como a fêmoro-tibial.
Os sintomas variam em função da gravidade das lesões: a dor, em princípio, aparece quando a junta é utilizada mais intensamente. À medida que o processo se agrava, ela surge aos pequenos esforços e até mesmo em repouso, sendo característica muitas vezes, a queixa de dor ao se levantar de uma cadeira, com melhora após alguns passos. O exame físico pode detectar aumento de volume da articulação, atrofia do quadríceps, dor a palpação das interlinhas articulares e à mobilização da rótula, que pode estar parcialmente ou totalmente bloqueada, cerpitação palpável a flexo-extensão, limitação da mobilidade articular, calor e derrame, quando há componente inflamatório. A limitação da extensão do joelho e a bilateralidade do processo são causas significativas de incapacidade (Moreira, 2001).
TRATAMENTO
O tratamento das osteoartrose continua sendo, basicamente, sintomático, mas hoje já se pode exercer alguma influência positiva no controle de sua sintomatologia e evolução. Com a identificação de alguns fatores de risco passíveis de intervenção como obesidade, estresse mecânico, trauma, inflamação articular, algumas desordens congênitas e doenças endócrinas, já se torna possível abordagem mais adequada e direta de prevenção primária e secundária da enfermidade. (Moreira, 2001). O tratamento cirúrgico muitas vezes pode se tornar necessário devido ao processo de cronicidade e aumento da dor e da limitação funcional do paciente. As técnicas mais utilizadas são as osteotomias que são usadas para corrigir uma alteração biomecânica, como o joelho varo. As artroplastias totais que substituem a estrutura articular e diminuem a dor, além de melhorar a função, e as artrodeses que são pouco comuns, sendo realizadas basicamente para aliviar a dor e restaurar a estabilidade da articulação.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO:
As aplicações do calor ou do frio são recursos valiosos na prática da fisioterapia. Ambos constituem-se em recursos terapêuticos de grande valia no alívio da dor e na melhora da função articular. Atualmente não existe um consenso entre os profissionais de reabilitação sobre qual dos recursos terapêuticos empregar em pacientes com artrose avançada. A literatura é vasta em defender o uso tanto da crioterapia quanto do uso sistemático do calor, seja ele na forma de calor superficial ou profundo.
O uso do calor no tratamento de pacientes portadores de gonartrose é eficaz, pois têm a propriedade de alivia a dor, aumentar a flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos, diminuir a rigidez das articulações, melhora o espasmo muscular e a circulação (Krusen, 1999).
Já para Rodrigues (2000), os efeitos terapêuticos da crioterapia são mais pronunciados pois através de pacotes ou o gelo em pinceladas se obtém os seguintes resultados: diminuição do espasmo muscular, alivio da dor, eficaz nos traumatismos (entorses, contusões, distensões musculares, etc.), previne o edema e diminui as reações inflamatórias.
As terapias usando o calor (termoterapia) e usando o frio (crioterapia) não levam à cura de nenhuma enfermidade, porém são instrumentos importantes que auxiliam no tratamento de várias patologias ortopédicas e neurológicas. São recursos que, quando aplicados adequadamente, reduzem o espasmo muscular e a sintomatologia dolorosa, preparando a região afetada para a aplicação de outras técnicas terapêuticas.
Segundo Petit (2001),na gonartrose, para o alivio da dor e inflamação serão utilizados termoterapia por condução, calor local e também eletroterapia, como o TENS e o interferencial. Para Rodrigues (2000), a crioterapia levará a um efeito analgésico, diminuindo o metabolismo tecidual, reduzindo os efeitos da histamina e da enzima colagenase presente no processo de destruição da cartilagem articular.
Já para Boscolo (2003), a crioterapia na gonartrose, tem atividade de sedação e de ação física, pois aumenta a viscosidade do líquido sinovial, onde a densidade é diretamente proporcional à temperatura e acrescenta que o gelo na prevenção da artrose é utilizado mais na intenção de diminuir o metabolismo local.
METODOLOGIA
Diante do exposto, foi realizado um estudo do tipo transversal, aplicando-se um questionário (Anexo 1) dirigido a 13 profissionais de fisioterapia que atendem pacientes portadores de gonartrose crônica de joelho em idosos, a fim de verificar qual dos recursos terapêuticos mais empregam em seus consultórios no tratamento dessa patologia. Após a coletada as informações, as mesmas foram analisadas no programa Excel 97 para extrair a porcentagem do uso da crioterapia e da termoterapia.
RESULTADOS E CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa mostram que a termoterapia, visando o tratamento da gonartrose crônica em pacientes idosos, é a terapêutica mais empregada entre seis profissionais de fisioterapia entrevistados na cidade de Passo Fundo, como mostra o gráfico de porcentagem (gráfico 1 ). A crioterapia foi à terapêutica de menor escolha nas clínicas, compreendendo um total de três profissionais, pois alguns pacientes não toleram bem o frio. Quatro profissionais responderam que utilizam as duas técnicas de terapia para o tratamento dos pacientes com gonartrose. Apenas um dos profissionais não respondeu ao questionário. Tais achados demonstram que a termoterapia é considerada mais eficaz por tratar-se de pacientes idosos, pois os mesmos respondem melhor ao calor do que ao frio. Entretanto, mais estudos são necessários para dimensionar se esta é realmente a técnica de maior escolha entre os profissionais utilizando-se de uma amostra maior de fisioterapeutas.
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