Abordagem Fisioterapêutica no tratamento do paciente com lesão medular em cervical baixa






RESUMO

Lesões na medula espinal atingem um grande número de pessoas, devido a
traumas, doenças congênitas ou adquiridas. Para estes tipos de lesões
não há cura e os indivíduos lesados medulares dependem de tratamento
através da fisioterapia . A fisioterapia tem o papel de ajudar e
ensinar ao paciente a cuidar e fazer a "manutenção" de seu corpo,
através de exercícios de fortalecimento, alongamentos,
posicionamentos, ortostatismo, treinamento de marcha e outros,
evitando complicações e deformidades, mantendo um corpo ativo e forte,
possibilitando uma maior independência. No processo de reabilitação o
paciente com lesão medular deverá alcançar um reajuste físico e
psicológico, readquirindo sua capacidade de viver e trabalhar.


Palavras-Chave: Lesão medular, traumatismos da medula espinal,
fisioterapia e tetraplegia.

INTRODUÇÃO

A lesão medular é uma das formas mais graves entre as síndromes
incapacitantes, constituindo-se em um verdadeiro desafio para a
reabilitação. Tal dificuldade decorre da importância da medula
espinal, que não é apenas uma via de impulsos aferentes e eferentes
entre as diversas partes do corpo e o cérebro, como também um centro
regulador que controla importantes funções como a respiração, a
circulação, a bexiga, o intestino, o controle térmico e a atividade
sexual. 16

A lesão medular é definida pela American Spinal Injury Association
(ASIA) como sendo uma diminuição ou perda da função motora e/ou
sensória e/ou anatômica, podendo ser uma lesão total ou parcial,
devido ao trauma dos elementos neuronais dentro do canal vertebral.A
lesão ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na proporção de
4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. Acidentes automobilísticos,
queda de altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por
arma de fogo (PAF) têm sido as principais causas de traumatismo
raquimedular (TRM). A freqüência dos TRM em decorrência de ferimentos
por projéteis de arma de fogo tem aumentado de modo considerável,
refletindo o alto nível de violência nos grandes centros. A incidência
relativa dos níveis de lesão é de 58% cervicais, 35% torácicas e 7%
lombares e sacrais.6

O objetivo deste artigo é revisar através da literatura as
possibilidades terapêuticas para o tratamento do tronco do paciente
com seqüela de lesão medular em cervical baixa. Observou-se a que a
fisioterapia desempenha um papel fundamental na prevenção das
complicações da lesão medular proporcionando assim uma melhor
qualidade de vida para o paciente.


MATERIAL E MÉTODOS

Esta atualização da literatura foi feita a partir de pesquisas de
artigos datados do ano de 1998 a 2006 , pesquisados nas bases de dados
Bireme, Scielo, Science Direct e Lilacs. A pesquisa foi feita com os
termos "lesão medular", "fisioterapia", "medula espinal" e seus
correspondentes em inglês. Foram utilizados livros da área de
Anatomia, Fisiologia e Fisioterapia Neurológica.


Anatomia da Medula Espinal

A medula espinal encontra-se no canal vertebral. Ela estende-se
geralmente do forâmen magno à primeira vértebra lombar, podendo
ocorrer variações. A medula é envolta em três membranas protetoras de
interno para externo: Pia-máter, Araquinóide e Dura-máter. A Pia-máter
e a Araquinóide são separadas pelo espaço sub-araquinódeo que contém a
circulação do líquido cérebro espinal. A araquinóide termina no nível
da segunda vértebra sacral. O espaço entre a dura-máter e as paredes
do canal vertebrais são preenchidas por gordura, tecido conectivo e
plexo venoso, este é o espaço peridural. As membranas que envolvem a
medula protegem o tecido nervoso, ao mesmo tempo em que permitem que
os impulsos sejam transmitidos ao longo dos axônios durante o
movimento ou em qualquer postura desejada.19

A medula espinal é aproximadamente cilíndrica, com o diâmetro
transverso maior do que o diâmetro antero-posterior. A medula
apresenta duas dilatações: uma na área cervical formando o plexo
braquial e outra na área lombar referente ao plexo lombo-sacral. A
medula espinal termina no cone medular geralmente na segunda vértebra
lombar. Abaixo dessa região as raízes nervosas lombares e sacrais
ocupam o canal vertebral, formando conjunto conhecido como cauda
eqüina. Nesta região encontra-se o filum terminale, uma estrutura
fibrosa não nervosa, que é uma extensão da pia-máter e envolvida pela
dura-máter, com inserção no cóccix .19

O nervo espinal é formado pela fusão de duas raízes, uma ventral e
outra dorsal. A raiz ventral possui apenas fibras motoras (eferentes)
cujos corpos celulares estão situados na coluna anterior da substância
cinzenta da medula. A raiz dorsal possui fibras sensitivas (aferentes)
cujos corpos celulares estão situados no gânglio sensitivo da raiz
dorsal, que se apresenta como uma porção dilatada da própria raiz. (A
fusão da raiz sensitiva e motora resulta no nervo espinal).18

O nervo espinal deixa o forame intervertebral e divide-se em anterior
(ventral) mais calibroso e posterior (dorsal) menos calibroso. O ramo
posterior inerva a pele, facetas articulares e musculatura eretora da
espinha. O ramo anterior inerva a pele do pescoço, parte anterior e
lateral do tórax, abdome e membros. Os ramos ventrais que inervam a
parede torácica e abdominal permanecem isolados ao longo de todo o seu
trajeto. Os ramos ventrais de C5 à T1 formam o plexo braquial e
inervam o membro superior e as raízes L2 à S4 formam o plexo
lombo-sacral inervando membro inferior.18


LESÃO MEDULAR

TIPOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS

O choque medular é a perda de todas as funções neurológicas abaixo do
nível da lesão medular, o que representa interrupção fisiológica, e
não anatômica, da medula espinal. Caracteriza-se por paraplegia
flácida e ausência de atividade reflexa. A duração não costuma ser
superior a 48h, mas pode persistir várias semanas. O retorno de
atividades reflexas, como o reflexo bulbocavernoso, cremastérico e
contração do esfíncter anal indicam o fim do choque medular. A
ausência do retorno da motricidade ou sensibilidade abaixo do nível da
lesão, após o choque medular, é indicativo de lesão irreparável.17

Lesão Medular Completa - As funções motora e sensitiva estão ausentes
abaixo do nível da lesão.

Lesão Medular Incompleta - Há alguma função motora ou sensitiva abaixo
do nível da lesão.

Síndrome Medular Anterior - É a mais comum das lesões medulares
incompletas, caracterizada pela perda dos movimentos voluntários e da
sensibilidade dolorosa, com preservação da sensibilidade táctil e
vibratória. Geralmente ocasionada por lesão da artéria espinal
anterior.

Síndrome Medular Posterior - É rara; particularizada pela perda da
sensibilidade táctil e vibratória, com preservação da motricidade e
sensibilidade dolorosa. Pode acontecer nos casos com fratura de lâmina
ou hematoma posterior, isolados.

Síndrome Central da Medula - Surge na medula cervical, nas lesões por
hiperextensão, em pacientes com espondilose preexistente.
Caracteriza-se por tetraparesia de predomínio distal de membros
superiores e anestesia suspensa (predomínio nos membros superiores a
tórax, podendo estar preservada nos membros inferiores).

Síndrome de Brown –Séquard - Hemissecção da medula, que tem como
principal etiologia os ferimentos penetrantes. Caracteriza-se por
alterações da motricidade e sensibilidade profunda no mesmo lado da
lesão e da sensibilidade dolorosa e térmica contralateral.

Síndrome do Cone Medular - Particulariza-se pela ausência da
sensibilidade perineal, com perda de controle dos esfíncteres e
alteração motora distal dos membros inferiores.17

Denominações Utilizadas na Avaliação do Paciente com Lesão Medular

Tetraplegia – Lesão da medula espinal que causa perda ou disfunção
sensitiva e motora nos segmentos cervicais (elementos neurais internos
do canal medular). A tetraplegia promove diminuição da função motora e
sensitiva nos membros superiores, tronco, membros inferiores e orgãos
pélvicos. Este termo não deve ser utilizado para lesões do plexo
braquial ou de nervos periféricos localizados fora do canal medular.6

Paraplegia – Determinada por diminuição ou perda da função motora e/ou
sensitiva nos segmentos torácico, lombar ou sacral (exceto o segmento
cervical) da medula espinal, decorrente de lesão dos elementos neurais
internos do canal medular. Na paraplegia, a função dos membros
superiores é preservada mas, dependendo do nível da lesão, o tronco,
os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem estar envolvidos. O
termo paraplegia também é empregado para as lesões da cauda eqüina e
do cone medular, porém não deve ser usado para lesões do plexo
lombossacro ou de nervos periféricos fora do canal medular.6

Tetraparesia e Paraparesia – Termos que não devem ser utilizados por
sua extrema imprecisão na descrição das lesões incompletas da medula
espinal.

Nível de Lesão Óssea ou Nível Esquelético – Termo empregado para
denominar o nível no qual se encontra o maior dano vertebral, quando
este existir, por meio da avaliação dos exames de imagem: raio X,
tomografia e ressonância magnética.10

Lesão Incompleta – Expressão usada, por definição, quando a lesão é
incompleta e há preservação parcial da função sensitiva e/ou motora
abaixo do nível neurológico, com inclusão dos segmentos sacrais. A
presença da sensibilidade sacral inclui tanto sensação da pele e
mucosa anais, como a sensação anal profunda. O teste para a função
motora é constituído da avaliação da contração voluntária do esfíncter
anal externo ao toque retal.16

Lesão Completa – Define as lesões medulares nas quais não se observa a
presença de zona de preservação parcial ou esta não abrange a região
perineal, não se verificando nenhuma atividade neurológica motora ou
sensitiva relativa à inervação dos segmentos sacrais.16

Zona de Preservação Parcial – Terminologia empregada para definir a
região que mantém atividade neural parcial em dermátomos e miótomos
situados abaixo do nível neurológico determinado.

Nível Neurológico – Expressão utlizada para designar o segmento
medular mais caudal que apresenta todas as funções sensitivas e
motoras normais em ambos os hemicorpos.

Nível Sensitivo – É dado pelo segmento mais caudal da medula espinal
com sensibilidade normal à direita e à esquerda.

Nível Motor – Estabelecido pelo segmento mais caudal da medula espinal
com força muscular normal à esquerda e à direita.17

Para que todos os níveis neurológicos, sensitivo e motor sejam bem
definidos, deve-se efetuar um exame neurológico cuidadoso, detalhado,
que mapeie, em cada paciente, de forma clara: motricidade e seu nível
de preservação, sensibilidade e seu nível de preservação,
sensibilidade e atividade reflexa da região perineal.

Avaliação Funcional do Nível C6

Músculo-chave (ASIA): Extensor radial do carpo.

Movimentação-chave em membros superiores: Abdução do ombro, flexão do
cotovelo, extensão do punho (músculo extensor radial do carpo, porções
longa e curta).16,17

Atividades de Vida Diária: Independente, de acordo com o nível de
lesão, em alimentação, fazendo uso de substituição de preensão. A
mesma adaptação pode ser usada para atividades de higiene oral e
digitação no computador. A substituição em três pontos torna a escrita
manual perfeitamente legível. Pacientes jovens, magros, com membros
superiores livres de deformidades, podem conseguir, de forma
independente, o ato de vestir o tronco superior e inferior, porém em
menor tempo. Essa atividade deve ser treinada para que o paciente
perceba suas possibilidades e possa desempenhá-las sozinho. Situação
semelhante ocorre para a higiene básica, como o banho por exemplo,
podem ser usadas cadeiras de banho estável, escovas de cabo longo com
substituição de preensão, torneiras do tipo alavanca podem
proporcionar independência para alguns pacientes.

Ele será totalmente independente para o manejo da cadeira de rodas
motorizada. Poderá impulsionar cadeiras de rodas comum, com pinos nos
sobre aros, no plano e em rampas de pouco aclive. Independente para
manusear cadeira de rodas em descida de rampas de média inclinação,
com manuseio de freios. Poderá dirigir carro adaptado para comando com
os membros superiores.16,17


Tratamento Fisioterapêutico

O tratamento fisioterápico é imprescindível na reabilitação funcional
dentro de certos limites, na adaptação a novas "ferramentas" de uso
diário, na prevenção de outras patologias e complicações, na
recuperação da imagem e esquema corporal, e, principalmente, no
benefício do uso de órteses, que possibilita maior independência para
o lesado medular. 7,9,11

Cinesioterapia

Movimentação Passiva e Alongamentos

Os exercícios passivos deverão ser iniciados precocemente a partir do
leito e mantidos quando o paciente já se encontra nas outras fases do
processo de reabilitação. Devem ser realizados de maneira lenta e
suave, para que evite a estimulação do fuso neuromuscular.16,17

Os membros inferiores, mesmo sem apresentarem movimentos voluntários,
deverão ser movimentados e alongados, a fim de se evitar deformidades,
rigidez das articulações e a perda da amplitude dos movimentos. Estes
exercícios deverão ser feitos por fisioterapeutas especializados em
lesão medular ou, por pessoas treinadas por tais profissionais,
podendo ser familiares, amigos ou o próprio paciente, caso ele tenha
condições físicas para executá-los.Todos os exercícios deverão ser
executados de forma lenta, leve e controlada, obedecendo aos limites
do corpo, para se evitar distenções musculares, luxações e fraturas,
devido a movimentos bruscos ou alongamentos inadequados. Mobilizar
passivamente os membros superiores, sempre de forma lenta e suave,
enfatizando ainda os exercícios de alongamento dos músculos bíceps
braquial e deltóide. Devido a ação do músculo extensor radial do
carpo, esses pacientes apresentam preensão palmar e em pinça da chave
pelo mecanismo de tenodese, ou seja, a extensão de punho facilita o
fechamento da mão, enquanto a flexão do punho propicia sua
abertura.16,17


Exercícios de Fortalecimento

Após a lesão, os movimentos que permanecem e/ou retornam, deverão ser
fortalecidos através de exercícios, precedidos e sucedidos por
alongamentos, orientados e supervisionados por fisioterapeuta
especialista em lesão medular, pois, dependendo do nível da lesão,
alguns movimentos não poderão ser fortalecidos, a fim de evitar
deformidades. Quanto mais força uma pessoa possuir, mais facilidade
ela terá para executar as atividades, como tocar cadeira,
transferências, dirigir veículos, praticar esportes, higiene pessoal,
deambular com o auxílio de órteses e quaisquer outras atividades.
Fortalecer com exercícios isométricos e isotônicos, o músculo bíceps
braquial mas especificamente, os músculos deltóide, braquiorradial e
extensor radial do carpo, extremamente importantes para uma possível
indicação de cirurgias de reconstrução funcional.15,16,17

Equilíbrio

Conforme o nível da lesão, uma pessoa poderá ter mais ou menos
equilíbrio, pois este corresponde diretamente a quantidade de músculos
que estão funcionando, ou seja, quanto mais alta a lesão, menos
equilíbio e quanto mais baixa, mais equilíbrio. Devido a isto, deverá
ser feito o treinamento de equilíbrio, a fim de proporcionar um melhor
controle de tronco, o que ajudará muitas atividades físicas, como
tocar cadeira, transferências, dirigir veículos, praticar esportes,
higiene pessoal, alimentação e outras.15,16,17


Posicionamentos

Os posicionamentos são importantes em qualquer ocasião e lugar, seja
no trabalho, no estudo, durante o lazer, o sono, etc; evitando assim o
aparecimento de deformidades, úlceras por pressão e diminuindo a
espasticidade. 4,6,11


Ortostatismo

O ortostatismo corresponde ao trabalho de, gradativamente, levar uma
pessoa a ficar na posição vertical, ou seja, em pé. A elevação deve
ser gradativa, para que o corpo de uma pessoa se adapte a esta nova
posição, pois, dependendo da posição, seja deitada, sentada ou em pé,
o funcionamento do corpo se comportará de maneiras diferentes
(batimentos cardíacos, respiração, calibre dos vasos sanguíneos, fluxo
de sangue, diversos órgãos, etc). Se uma pessoa for colocada na
posição vertical sem uma prévia adaptação, sua pressão arterial poderá
cair e provocar tonturas e/ou náuseas, talvez, chegando até a um
desmaio. Caso isto aconteça, esta pessoa deverá ser colocada novamente
na posição horizontal, afim de restabelecer o fluxo sanguíneo e a
pressão arterial, fazendo-a voltar a si. Seus benefícios envolvem
tanto a parte psicológica como a física. Na primeira, por uma pessoa
passar a maior parte do tempo deitada ou sentada, quando em pé, o seu
ângulo de visão mudará, passando a olhar as pessoas na mesma posição
ou de cima para baixo, o que também mudará a sua forma de enxergar o
mundo a sua volta. Na física, trará benefícios à circulação sanguínea,
respiração, funcionamento de alguns órgãos e, também, poderá diminuir
a espasticidade.4,6,11

Prancha Ortostática

O início do trabalho poderá ser feito com o uso de prancha
ortostática, espécie de maca com amarras, para prender o corpo. Com o
uso de uma manivela ou controle elétrico para subir a prancha, a
pessoa, gradativamente, atingirá a posição vertical. Pode levar dias
ou meses até chegar a esta posição. Cada seção de ortostatismo não
deverá ultrapassar uma média de 45 minutos, para que as amarras e
outros artefatos não provoquem úlceras. As seções poderão ser feitas
uma ou mais vezes durante o período, de acordo com a disponibilidade
da pessoa. 4,6,11


FES – Estimulação Elétrica Funcional

É uma forma de tratamento que utiliza a corrente elétrica para
provocar a contração de músculos paralisados ou enfraquecidos como nos
traumas raqui-medulares. Com a eletroestimulação ocorre recrutamento
das unidades motoras inativas, o que não é possível durante a
contração voluntária, e aumento na performance muscular. Outro ponto
que distingue a contração voluntária da induzida por estimulação
elétrica, é a ativação sincrônica de todas as unidades motoras
estimuladas, isto é, o início da interação entre os filamentos finos e
grossos, ocorre em todas as fibras recrutadas ao mesmo tempo. As
indicações para o uso do FES são: fortalecimento muscular, melhora do
trofismo, melhora da marcha), controle da espaticidade., facilitação
neuromuscular, manter ou ganhar amplitude de movimento articular e
combater contraturas e tecidos moles., reeducação muscular e uso
ortótico.1,12,13

Os portadores de lesão medular incompleta são candidatos a
participarem do programa de fortalecimento muscular com uso de
eletroestimulação. Cada paciente devera ser avaliado individualmente e
a extensão da reinervação deve ser determinada para decidir se o
programa será praticável e efetivo. O numero de fibras musculares
inervadas vai determinar se o aumento de força nessas fibras será
suficiente para gerar um efeito dinamicamente significativo. Uma vez
que a reinervação pode estar mascarada pela atrofia muscular, um
programa avaliativo de curta duração deve ser dado aos pacientes que
mostrem potencial de retorno a função muscular. A eletroestimulação
pode ser efetivamente usada para assistir os pacientes em exercícios
ativos., resistidos ou simplesmente contra a gravidade. A estimulação
após um programa de exercícios ativos favorece o exercitar dos
músculos. Cuidados devem ser tomados para que o músculo não seja
fadigado demasiadamente por um programa de estimulação intenso. Assim,
programas de eletroestimulação devem ser intercalados com programas
tradicionais de fortalecimento, podem ser muito efetivas para
pacientes que necessitam fortalecer grupos musculares
específicos.1,12,13


Hidroterapia

A Hidroterapia nos casos de lesão medular é indicada onde há
alterações do tônus muscular, perda ou dificuldade de movimentos,
contraturas, perda de equilíbrio ou das reações de proteção e déficit
na coordenação e associação de movimentos. O tratamento na piscina
aquecida, para estes casos, exige especial atenção devido aos
princípios físicos de hidrostática e hidrodinâmica e aos efeitos
fisiológicos provocados pela imersão (temperatura da água, ritmo da
atividade, tempo de permanência).Objetivos da hidroterapia: Habilitar
o movimento seletivo livre, estimular o SNC e adaptar, reconstruir,
organizar respostas motoras, conscientização corporal, funcionalização
do tônus muscular, prevenir e/ou reduzir contraturas, reeducar o
padrão motor, reeducar o equilíbrio e as reações de manutenção, ativar
os sistemas cardio-respiratório e circulatório, quebrando a
homeostase, reeeducar as transferências e a marcha, capacitar o
paciente para atividades funcionais do dia-a-dia.5

Conclusão

O trauma raqui-medular é uma grave síndrome incapacitante,
caracterizada por alterações de motricidade, sensibilidade e de função
autonômica da medula espinal abaixo e ao nível de sua lesão. Ë um
evento de dimensões catastróficas, não só para o paciente e para sua
família, mas para a sociedade em geral. As alterações sensitivomotoras
determinadas pela lesão medular, de instalação súbita ou progressiva,
impõem uma nova relação do paciente com seu corpo e a conseguinte
necessidade de aprender a conviver com essas mudanças. É função do
fisioterapeuta, integrante da equipe de reabilitação, auxiliar o
paciente e seus familiares nessa readaptação física, desde as etapas
iniciais da lesão medular, executando e orientando exercícios, cuja
finalidade é prevenir complicações cardio respiratórias e
músculoesqueléticas, e torná-lo o mais independente possível, de
acordo com seu potencial residual.

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