O protocolo Codman na Sindrome do Ombro Doloroso











Ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional de graus variados, que acomete estruturas responsáveis pela movimentação do ombro, incluindo as articulações, tendões e músculos, ligamentos e bursas.
A estes sintomas se agregam àqueles que caracterizam transtornos ou afecções locais ou a distância de implicações etiopatogênicas no aparecimento da síndrome.

Anatomia local

1. Articulações

O ombro é formado por três articulações (gleno-umeral), acrômio-clavicular e esternoclavicular e uma região de deslizamento entre a escápula e região torácica, que são essenciais para todos os tipos de movimentos realizados pelo ombro.

Tendões e músculos

O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.

Bursas

A principal é a busca subacromial localizada acima do tendão do músculo supra-espinhoso e abaixo do acrômio.

Ligamentos

São responsáveis pela estabilidade da articulação; os principais são a cápsula gleno-umeral e o ligamento coracoacromial.

Causas

A freqüência aproximada das causas de ombro doloroso é a seguinte:

· Bursites subdeltoidiana ou subacromial com ou sem depósito calcário - 80%;
· Miofibrosites - 8%;
· Artrites do ombro - 5%;
· Outros - 7%.

Em relação às causas de bursite subdeltoidiana ou subacromial temos:

· Atividade excessiva;
· Hiperabdução prolongada;
· Ruptura do supra-espinhoso, infra-espinhoso ou longa porção do bíceps;
· Luxação acrômio-clavicular;
· Fratura do troquiter;
· Irritação por osteófitos;
· Aderência - pacientes crônicos em leito;
· Alterações - inflamações no manguito músculo tendinoso integrado.

Clínica/métodos e avaliação

As formas clínicas do ombro doloroso se classificam da seguinte forma:

a. Quanto à intensidade dos sintomas;
b. Quanto ao tempo do início da doença;
c. Quanto ao exame radiológico.

E quanto ao aparecimento de sintomas como:

a. Agudas;
b. Subagudas;
c. Crônicas;
d. Com ou sem calcificações.

Os sintomas da forma aguda são: dor intensa na região da articulação escápulo-umeral agravada pelos movimentos; irradiação da dor para o pescoço, às vezes para o braço, inserção do deltóides e pontas dos dedos; limitação dos movimentos com dor extrema a ligeira abdução ou rotação; hiperalgesia na região do troquiter, apófise coracóide e sulco bicipital. Os sinais radiológicos são encontrados em 50% dos casos.

Na forma crônica encontramos os seguintes sintomas:

· Atrofia do deltóide supra-espinhoso;
· Incapacidade de movimentos articulação escápulo-umeral (abdução-rotação);
· Dor localizada ou irradiada de pouca intensidade;
· Hiperalgesia em nível do troquiter.
Os sinais radiológicos são de atrofia da grande tuberosidade do úmero (calcificações).

Exame físico

É o principal meio utilizado. Localizam-se pontos de maior sensibilidade à simples pressão digital (inserção supra-espinhoso, longa porção do bíceps, articulação acrômio-clavicular, apófise coracóide, bolsa subacromial).

O arco doloroso de Simmonds é freqüente. A abdução é dificultada na passagem da grande tuberosidade do úmero sob o acrômio.

A manobra de Yergason é positiva para alteração a longa porção do bíceps quando o braço estiver em abdução e o antebraço flexionado em 90 graus. A supinação e a contra-resistência despertam dor na corrediça bicipital.

Importante é o exame em nível do tendão do supra-espinhoso, em que se instalam lesões mais graves.

Elas se localizam em áreas correspondentes ao assoalho da bolsa subacromial, na qual o tendão do supra-espinhoso se adere totalmente à cápsula articular.

Exame radiológico

Freqüentemente o exame radiológico convencional se apresenta normal (valoriza-se o exame físico).

Pode encontrar-se:

· Depósitos calcáreos - bursite calcárea e outras;
· Osteoporose difusa ou localizada;
· Condensação óssea - tumores;
· Lesões líticas;
· Lesões degenerativas - artrose;
· Redução do estreito acrômio-tuberositário (desgaste-desnutrição do manguito tendinoso).





Figura 1 - FOSSA ADENÓIDE ESTRUTURA ESCAPULAR.





Figura 2 - LIGAMENTOS E TENDÕES EM TORNO DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO.





Figura 3 - RELAÇÃO MANGUITO ROTADOR E BURSA SUBACROMIAL.




1. Síndrome do impacto

É uma síndrome dolorosa do ombro acompanhada por alteração na mobilidade local, sendo caracterizada por uma tendinite, geralmente, do tendão do supra-espinhoso e bursa subacromial, com lesão parcial ou total deste ou de outros tendões.

Ocorre com maior freqüência acima dos 40 anos de idade, com predominância da etiologia traumática.

Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio.

Alguns autores descrevem três fases clínicas:

- Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;

- Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;

- Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.

Diagnóstico

Além da anamnese, podemos utilizar algumas manobras úteis no exame físico, damos preferência à mobilização ativa e passiva do ombro, deixando de lado inspeção, palpação a ausculta que nos fornecerão poucos subsídios diagnósticos.

Movimentos ativos podem estar alterados pela dor e, em casos mais graves, pode estar presente devido a capsulite secundária.

Os principais movimentos são:

· Abdução do braço: aparecimento da dor entre 70o e 120o de abdução, conhecido como "arco doloroso de Simmonds";


MÉTODO DE CODMAN

Baseia-se no ganho de mobilidade com exercícios específicos: o paciente em pé fará uma flexão ligeira do ombro e depois fará movimentos para a extensão, mais tarde para a abdução e adução, e finalmente movimentos circulares para a rotação externa. O objetivo destes exercícios é ganhar flexibilidade e aumentar o movimento articular. A seguir alguns dos movimentos propostos pelo método.




Rotação externa e interna





Adução contra-resistência




Flexão e extensão contra-resistência





Articulação gleno-umeral





Exame da corrediça bicipital





Exame do manguito rotador


LESÕES PARA POSSÍVEIS APLICAÇÃO DO MÉTODO DE CODMAN





Paciente - 50 anos com calcificações homogêneas na região bicipital bursite calcárea





Paciente - 58 anos com acentuada lesão degenerativa - artrose





Mulher - 45 anos com avançada artrite reumatóide e osteoporose





RM parcial do manguito rotador com lesão do tendão do supra-espinhoso






TENDINITE E BURSITE DO OMBRO






Mecanismo do "arco doloroso de Simmonds"






Bloqueio gleno-umeral




Conclusão


Todas estas lesões, afecções ou patologias descritas acima podem ser tratadas através da utilização dos exercícios de CODMAN. Pois a variação das formas posturais de tratamento e de movimentos programados favorece a execução do método para estes acometimentos a nível de ombro.

Levou-se mais em conta neste trabalho o tratamento da síndrome do ombro doloroso, que é a patologia que mais ocorre atualmente e serve como aplicação direta do método.



Referências Bibliográficas

1. Codman E. A.: The Shoulder. Thomas Todd Cp., Boston. 1934.

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7. Fellet, A. e col. - Conduta terapêutica na periartrite de ombro. Clínica Geral; vol. 3, 1971.

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10. Godinho G.G. Ombro Noções práticas de reumatologia; Moreira, C. & Carvalho, M.A.P. 1ª edição, Health, 1996

Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/alternativa/codman/metodo_codman.htm




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