Patologias no ombro







a. Tendinite do manguito rotador

Também denominada síndrome do impacto é a mais comum causa de dor no ombro. Tendinite é a causa primária de dor, porém o envolvimento secundário da bursa subacromial ocorre em alguns casos. Pode ser aguda ou crônica e pode estar ou não associada com depósito cálcico tendíneo. O achado clínico característico é dor à abdução ativa especialmente entre 60° e 120°. Em casos severos, entretanto, a dor pode ocorrer desde o início da abdução. A tendinite aguda tende a ocorrer em indivíduos mais jovens e mais freqüentemente evoluem com calcificação na inserção do tendão supra-espinhoso. Os depósitos são melhor visualizados nos exames radiográficos planos em rotação externa. Estes depósitos podem resolver espontaneamente. A bursite subacromial pode também resultar de ruptura do material cálcico no interior da bursa. A tendinite crônica do manguito rotador se apresenta como dor no ombro geralmente sobre o deltóide lateral e ocorre com vários movimentos, especialmente na abdução e rotação interna. Os pacientes referem dificuldades para se vestir e dor noturna. O movimento inicial para detecção da tendinite do manguito rotador é determinar se a dor está presente na abdução ativa do braço na posição horizontal. O sinal do impacto (Neer) é geralmente positivo. Esta manobra é realizada pelo examinador usando uma mão para flexão passiva do ombro do paciente, enquanto a outra mão fixa a escápula, provocando dor nos casos de síndrome do impacto, devido à compressão das estruturas subacromiais situadas entre a tuberosidade maior do úmero e o acrômio. Outro teste que confirma a tendinite do manguito rotador é o teste de Neer, que consiste na infiltração de 2-4 ml de xilocaína no espaço subacromial que, uma vez positivo, aliviará a dor provocada pelo sinal de Neer.

As causas da tendinite do manguito rotador são multifatoriais, porém a sobrecarga sobre a articulação geralmente é implicada. Fatores relacionados à idade incluem degeneração e diminuição na vascularização dos tendões do manguito, bem como redução da força muscular. Osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite e processos inflamatórios, tais como a artrite reumatóide, podem causar tendinite do manguito rotador. O tratamento consiste em repouso articular, aplicação de calor local ou de gelo ou de ultra-som, com exercícios específicos tolerados pelo paciente. Os AINH são benéficos, porém o tratamento mais comumente utilizado é a infiltração de CE na bursa subacromial, pela contiguidade com o manguito rotador.

b. Ruptura do manguito rotador

Rupturas do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas. Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas. Porém, aproximadamente metade dos pacientes não apresentam antecedente de trauma. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa. As rupturas são classificadas como pequena (< 1 cm), média (1-3 cm), grande (3-5 cm), acentuada (> 5 cm)(8). Dor no ombro, fraqueza à abdução e perda da mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com incapacidade para manter 90° de abdução passiva do ombro pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirúrgico é indicado nestas situações, em especial em pacientes mais jovens.

O diagnóstico de ruptura do manguito é estabelecido por artrografia que mostra comunicação entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. A ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (MRI) também podem identificar rupturas do manguito(9). Pequenas rupturas, completas ou incompletas, são tratadas conservadoramente com repouso, terapia física e uso de antiinflamatórios não hormonais.

c. Tendinite bicipital

A tendinite bicipital se manifesta geralmente por dor na região anterior do ombro. A dor pode ser aguda, porém usualmente é crônica e é relacionada ao pinçamento do bíceps pelo acrômio. A palpação sobre o sulco bicipital se mostra dolorosa. É importante fazer a palpação bilateral para efeito de comparação. A dor pode ser reproduzida sobre o tendão bicipital pela supinação do antebraço contra resistência (sinal de Yergason), pela flexão do ombro contra resistência (teste de Speed) ou pela extensão do ombro. Tendinite bicipital e tendinite do manguito rotador podem ocorrer simultaneamente. O tratamento da tendinite bicipital consiste de repouso, calor local, ultra-som e com a melhora do quadro álgico se iniciam os exercícios passivos e posteriormente ativos. Os AINH também são utilizados, além de infiltração local com CE.

A subluxação do tendão bicipital se manifesta por dor e sensibilidade sobre o tendão bicipital. Um estalido sobre o tendão pode ser observado quando o braço é passivamente abduzido à 90° e, em seguida, realizada rotação interna e externa. Ruptura completa da cabeça longa do tendão bicipital produz abaulamento característico na metade do ventre muscular bicipital. Estas duas últimas condições são, geralmente, tratadas conservadoramente.

d. Capsulite adesiva

Também denominada de ombro congelado ou pericapsulite, se caracteriza por dor generalizada e impotência funcional de todos os movimentos ativos e passivos do ombro. Raramente ocorre antes dos 40 anos de idade e pode ser secundária à qualquer tipo de lesão do ombro. Mulheres são discretamente mais afetadas que os homens e o acometimento do ombro contralateral ocorre em 6%-17% dos pacientes nos subseqüentes cinco anos(10). Existem várias doenças que podem estar associadas a esta condição clínica, como, por exemplo, diabetes mellitus, tireoidopatia, tuberculose, neoplasia pulmonar e doença cardíaca. Outros fatores que também colaboram para o desenvolvimento de ombro congelado incluem, imobilidade, depressão, baixo limiar de dor, início de tratamento irregular. Em muitos casos, entretanto, a etiologia é idiopática. Na história natural dessa condição clínica existem três fases evolutivas denominadas dolorosa, adesiva e resolutiva, com duração aproximada de 3 a 8 meses para a fase dolorosa, 4 a 6 meses para a fase adesiva e 1 a 3 anos para a fase resolutiva. A recuperação é variável, com relatos de que 33%-61% dos pacientes mantiveram algum grau de limitação dos movimentos do ombro e que 7%-15% dos pacientes evoluíram com incapacidade funcional persistente.

A artrografia confirma o diagnóstico, mostrando limitação do volume articular e irregularidade da inserção capsular no colo anatômico do úmero. O tratamento mais efetivo do ombro congelado envolve uso de AINH, infiltração com CE na articulação glenoumeral e bursa subacromial e terapia física(15). A terapia física inicial consiste de gelo local, ultra-som, teens e exercícios passivos. Posteriormente inicia-se movimentação ativa e fortalecimento muscular. A manipulação sob anestesia pode ser necessária em raros casos refratários.

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