Influência do Curativo Compressivo na Mecânica Respiratória em Queimadura de Tórax







A queimadura já foi referida por grandes nomes neste assunto como uma das maiores agressões que o organismo humano pode suportar. Uma cascata de eventos fisiopatológicos torna este quadro merecedor de um olhar mais específico no que diz respeito às terapias que estes pacientes serão submetidos1,2,3,4,5,6.

A liberação de mediadores inflamatórios pode levar a formação de edema pulmonar não cardiogênico, shunt intrapulmonar e hipoxemia. Habitualmente as lesões inflamatórias do pulmão começam aparecer a partir do terceiro dia de evolução, com um pico entre o sétimo e o décimo dia, podendo levar à insuficiência respiratória grave secundária à Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo1,7,8,9,10,11.

A redução na complacência pulmonar e da caixa torácica é frequentemente observada devido à própria queimadura, à dor e também devido ao curativo compressivo torácico, não esquecendo que as queimaduras profundas circulares podem funcionar como "garrotes", não permitindo movimento normal da caixa torácica, alterando toda mecânica ventilatória podendo levar a complicações respiratórias, piorando o prognóstico do paciente.

A monitorização da mecânica respiratória tem papel não apenas no diagnóstico inicial dos pacientes com suspeita de lesão inalatória, mas serve como monitorização, por exemplo, da resposta às estratégias ventilatórias adotadas nos pacientes sob ventilação mecânica12,13,14,15,16,17.

Complacência estática e dinâmica do sistema respiratório estão normais nas fases iniciais da lesão, evoluindo com queda progressiva ao longo do desenvolvimento da lesão inalatória, ou  ainda nas fases crônicas, em que o processo de reparação pode levar a quadros restritivos, caracterizados pela queda na complacência dos sistemas respiratório1,9.

Resistência aumentada das vias aéreas, com diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo e da relação entre o mesmo e a capacidade vital forçada, assim como o pico de fluxo expiratório, caracterizando a obstrução das vias aéreas presente tanto pelo acúmulo de fuligem e secreção quanto pelo edema de mucosa das vias aéreas9.

Existem basicamente dois métodos para a realização do curativo de uma queimadura. A opção por um método de oclusão ou de exposição depende do agente microbiano que será utilizado. A escolha vai depender do médico, que julgará qual deles é mais eficaz para o paciente naquele momento18.

Atualmente o curativo compressivo é o tratamento mais utilizado em todo o mundo, apresentando várias vantagens e baixo custo. Deve ser suficientemente grosso para não passar as secreções da ferida, manter o paciente aquecido e permitir um microclima de umidade que favoreça o crescimento das células epiteliais, evitando a penetração de germes e dos raios ultravioletas18,19,20,21.

O curativo compressivo deve ser realizado com o uso de antimicrobianos tópicos na intenção de prevenir a infecção e acelerar o processo de cicatrização. Porém o curativo na região do tórax pode restringir o movimento torácico e propiciar alterações na mecânica respiratória22,23,24,25,26.

Além das alterações na mecânica, há uma diminuição da força muscular e volumes pulmonares, contribuindo para maiores áreas de atelectasias e maior probabilidade de ocorrência de complicações pulmonares12.

MÉTODOS

Foram avaliados 7 pacientes internados no Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Universitário de Londrina / PR, com queimadura de tórax e com necessidade de assistência ventilatória mecânica (AVM). Os pacientes apresentavam as seguintes características: idade média de 28±8 anos, predomínio do sexo masculino (57%), em AVM modo PCV, com curativo compressivo em região torácica.

Foram realizados coleta dos dados em 2 etapas: com curativo compressivo e sem curativo. Todos os pacientes foram avaliados no início da internação e os curativos foram realizados pela equipe de enfermagem do setor, como procedimento de rotina.

Dados coletados:

Os pacientes encontravam-se em AVM, sedados, em decúbito dorsal, Fowler de 30º. Foram analisadas as seguintes variáveis: volume corrente (Vt), complacência estática (Cst) e resistência do sistema respiratório (Rtot).

A complacência e a resistência foram avaliadas no modo VCV, volume corrente 8ml/kg, onda de fluxo quadrada com pico de fluxo de 50Lpm, pausa inspiratória de 3 seg., conforme preconiza a literatura atual 27,8,29,30.

As variações do volume corrente foram observadas com os pacientes em AVM modo PCV.

As variáveis contínuas tiveram distribuição normal e foram analisadas pelo teste T Student variado.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A complacência obtida com o curativo compressivo foi menor se comparada com o valor sem o uso do curativo nos sete pacientes analisados, conforme visto na tabela 1. A mesma variou de 31±6L/cmHO (com curativo) para 36±7L/cmHO (sem curativo).   

O mesmo comportamento foi observado em relação ao volume corrente, ou seja, houve um aumento do volume corrente quando os pacientes estavam sem o curativo compressivo  passando de 511±84 ml  para 597±89 ml como podemos verificar na tabela 2.

Ao contrário dos outros parâmetros analisados, a resistência do sistema respiratório diminuiu seu valor quando o paciente ficava sem o curativo. A variação da resistência foi de 13±4cmHO/L/s (com curativo) para 11±3cmHO/L/s (sem curativo), conforme visualizado na tabela 3.

A diminuição da complacência, do volume corrente e o aumento da resistência respiratória encontrada nos pacientes comprova que o curativo compressivo isoladamente piora a mecânica respiratória dos pacientes com queimadura de tórax12.

Os dados foram coletados no início da internação do paciente e sabemos que a piora respiratória ocorre tardiamente, o que pode alterar ainda mais a mecânica do paciente9,12. Ou seja, o curativo associado a alguma complicação respiratória acentuará ainda mais o quadro pulmonar e deve ser levado em consideração.

As alterações observadas neste trabalho servirão de alerta durante a realização do curativo em queimaduras de tórax de modo a evitar compressão excessiva, contribuindo também na otimização da conduta clínica dos pacientes queimados.

Sugerimos novos estudos com um número de pacientes maior e outras variáveis que comprovem de forma efetiva a influência do curativo compressivo em pacientes queimados.

CONCLUSÃO

O curativo compressivo nas queimaduras de tórax e pacientes com suporte ventilatório influenciou nas medidas da mecânica respiratória com uma tendência de diminuição da complacência, volume corrente e aumento da resistência pulmonar.

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ANEXOS

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