Aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito equino-varo em crianças de 0 a 3 anos




O pé torto congênito (PTC) é o termo usado para descrever a deformidade complexa que envolve alterações de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais ao joelho, ou seja, os músculos, tendões, ligamentos, ossos, vasos e nervos 1, 2, 3, 4, 5. As formas de PTC são: pé eqüino-varo, pé talo valgo, pé talo vertical e pé metatarso varo 6, 7. O pé torto congênito eqüino-varo (PEV) é a forma mais abordada e estudada, por ser a mais freqüente na prática médica 8, 9, 10.
A etiologia do PEV permanece desconhecida 11, 12, porém existem alguns fatores influentes, como, a primeira descrição clínica do PTC que foi realizada por Hipócrates, onde relata que o fator causal é a compressão sofrida do pé no ambiente intra-uterino 1, 4, 6. Há, ainda, a possibilidade de que o PTC seja secundário a anormalidades neurogênicas, como, artrogripose múltipla congênita ou mielomeningocele 1, 9, 13, 14, 15, em que a diminuição da inervação na região póstero-medial do pé, seria a responsável pelo encurtamento e fibrose da musculatura 1, 10.
A incidência do PEV é de 1 a 2 para cada 1000 nascidos vivos, apresentando ampla variação conforme a raça, sendo 0,93 a 1,5 nascidos vivos de cor branca 1, 4. O sexo masculino mostra-se duas vezes mais acometido do que o sexo feminino, predominando bilateralmente, quando unilateral é mais freqüente à direita 9, 16, 17. Na criança o PEV caracteriza-se em adução ou supinação do antepé, varismo ou inversão do calcâneo e equinismo ou flexão plantar do tornozelo 18, 19, 20.

Os principais ossos que são deformados são: o astrágalo, calcâneo, navicular, cubóide e os ossos metatarsianos, sendo o astrágalo o que se encontra mais afetado 9, 14, 16. Devido à deformidade que o PEV apresenta, a musculatura da borda lateral do pé estará alongada e a borda medial estará encurtada 7. O PEV classifica-se em dois grandes tipos: o rígido e o flexível. O rígido trata-se de uma deformidade fixa e grave, constitui a minoria dos casos, no tipo flexível, a deformidade é menos grave, que pode ser corrigida até a posição neutra 2, 6, 21.
O diagnóstico do PEV é essencialmente clínico, pois o aspecto externo do pé é bem característico 14. Todavia é indispensável que realize a avaliação minuciosa da criança, com objetivo de diagnosticar outras malformações associadas 19. A radiografia é importante para avaliação do grau das deformidades e para o acompanhamento da evolução do tratamento conservador 1, 4. O fisioterapeuta deve registrar a história familiar e os antecedentes relativos ao parto 9, 22.
O tratamento do PEV deve ser iniciado o mais precocemente possível no berçário, de preferência nos primeiros dias de vida, momento em que existe muita elasticidade ligamentar e que ainda não ocorreram alterações secundárias adaptativas 9, 14. A aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, tem a importância de corrigir primeiro a adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo 6, 9, 23, através de manipulação, órteses, bandagens adesivas e aparelhos gessados 14, 16, 24, 25.
A correção passiva consiste em reposição fechada e gradativa das articulações desalinhadas, de forma suave, freqüente e repetitiva. Após a mobilização e manipulação suave com o alongamento dos músculos contraturados da face medial e posterior do pé, aplica-se algum tipo de tala, bandagem ou aparelho gessado para manter a correção que foi obtida 7, 19.
Se o PEV não for tratado, a estrutura óssea da perna e pé estará sujeita a alterações de caráter adaptativo, de modo que a deformidade tende a se agravar 9, 14. O tratamento cirúrgico é indicado para crianças que não apresentam melhora com a aplicabilidade fisioterapêutica e com histórico de quedas freqüentes, apoio na borda lateral do pé e eventualmente dor 26.
Há poucos estudos específicos atualmente relacionando a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV. O objetivo desse estudo foi realizar a revisão bibliográfica, direcionando a importância da aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito eqüino-varo em crianças de 0 a 3 anos.
METODOLOGIA
O estudo decorre através de revisão bibliográfica, com referências publicadas entre 1993 e 2008, através de trabalhos publicados em livros, jornais especializados, artigos e revistas científicas, encontradas nas bibliotecas da Faculdade de Alagoas (FAL); Faculdade Alagoana de Administração/Instituto de Ensino Superior de Alagoas (FAA/IESA); Universidade Federal de Alagoas (UFAL); Centro de Estudos Superiores de Maceió (CESMAC); Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), e em bancos de dados na internet (Scielo, Bireme, Lilacs e Medline), no período de Fevereiro à Novembro de 2008. As palavras-chaves utilizadas foram: Pé torto; Congênito; Eqüino-varo; Tratamento; Fisioterapia; Deformidades Congênitas; Tratamento Conservador; Epidemiologia; Órteses; Alterações Musculoesqueléticas; Artrogripose; Pé Artrogripótico; Paralisia Cerebral.
DISCUSSÃO
De acordo com Merllotti e Magee o pé torto congênito (PTC) é uma deformidade complexa, que envolve alterações de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais ao joelho, como, os músculos, tendões, ligamentos, ossos, vasos e nervos 1, 2. Para Silva, Shepherd e Lara a forma mais abordada e estudada, é o pé torto congênito eqüino-varo (PEV), por ser a mais freqüente na prática médica 8, 9, 10.
Neto e Sodré relatam que o PEV na criança, caracteriza-se em adução ou supinação do antepé, varismo ou inversão do calcâneo e equinismo ou flexão plantar do tornozelo 18, 20. Filho afirma que devido à deformidade que o PEV apresenta, a musculatura da borda lateral do pé estará alongada e a borda medial estará encurtada 7.
Segundo Changulani, Virgulino e Fernandes o tratamento conservador junto com a aplicabilidade fisioterapêutica, possui os mesmos objetivos de manter o pé indolor, funcional, plantígrado e apresentando uma boa mobilidade 27, 28, 29.
Thomson afirma que a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV deve ser iniciada o mais rápido possível, preferivelmente logo após o nascimento 30, ainda no berçário aproveitando a maleabilidade que os ligamentos apresentam sob a ação dos hormônios maternos e que ainda não ocorreram alterações secundárias adaptativas 14, 24, obtendo um bom resultado na correção da deformidade 30.
De acordo com Apley apud Sousa a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, consiste na manipulação das deformidades e na manutenção da amplitude de movimento (ADM), através de mobilizações suaves, alongamentos mantidos e utilização de dispositivos ortéticos ou gessados, visando corrigir o desalinhamento do PEV 19 e diminuir as deficiências funcionais, aumentando as habilidades da criança e contribuindo para que ela seja independente na realização de suas atividades de vida diária (AVD) 31.
Para Shepherd o fisioterapeuta deve realizar uma avaliação criteriosa dos pés, observando a sua forma externa, a extensão da deformidade e o seu grau de mobilidade 9. Mas Samson e Harris apud Mac Donald definem que o papel do fisioterapeuta na avaliação clínica do PEV ainda não foi esclarecida diante das literaturas e que deve ser melhor estudada e aperfeiçoada 22. Porém, para Mac Donald não há dúvidas quanto à capacidade do fisioterapeuta em realizar a melhor avaliação clínica e funcional do PEV em lactentes e crianças, graças a sua formação profissional 22.
Segundo Shepherd durante a avaliação é realizada a fotografia do pé da criança durante dois momentos, antes e após o tratamento, acompanhando-se a evolução da correção do PEV, sendo realizado também o teste da reação dos músculos responsáveis pela eversão e dorsiflexão do pé, estimulando com a mão, a borda externa do pé, onde a criança sem deformidades responderá imediatamente ao estímulo, já a criança com deformidades não apresentará resposta, devido a deficiência dos músculos peroneais e tibial anterior ou pela inibição da ação dos antagonistas 9.
Para Buckup o teste corretivo de adução do tarso, deve ser realizado para verificar se o PEV é um pé rígido ou flexível. O teste inicia-se colocando a criança em decúbito dorsal (D.D), onde o terapeuta com uma das mãos segura a perna afetada da criança e com a outra tenta corrigir a posição de adução do pé, colocando o polegar sobre o lado medial do tarso. Se através desse movimento, ocorrer o alinhamento do tarso na linha mediana e reverte a adução do pé, significa que o pé é flexível, e quando não, considera-se um pé rígido 32.
De acordo com Volpon apud Lima e Cargnin a técnica da mobilização deve ser realizada, por fisioterapeuta que possui conhecimento amplo da anatomia e biomecânica do pé normal e do PEV, como também da flexibilidade que a criança apresenta 31, 33. Segundo Shepherd deve-se levar em consideração os possíveis danos nos ossos em desenvolvimento nas regiões epifisárias de tíbia e fíbula durante a realização da mobilização e nos músculos quando manipulado com força 9.
Mac Donald ressalta que o Fisioterapeuta durante a mobilização, deve estabilizar com uma das mãos o calcâneo e as extremidades da tíbia e fíbula, fixando também a metade posterior do pé, visando proteger suas epífises contra a ação das forças tangencias e realizando suavemente a abdução, supinação e dorsiflexão das articulações metatarsianas, subtalares e talocrurais, o joelho também deve ser mantido em flexão, para evitar a distensão do ligamento interno do joelho 22.
Segundo Xavier apud Sousa a mobilização consiste em tracionamento longitudinal do antepé, forçando-se inicialmente a supinação e o varismo do antepé. Em seguida se faz a pressão com o polegar sobre o seio do tarso, levando-se o antepé em valgo e pronação, com o dedo médio pressiona-se o calcâneo para corrigir o varismo do retropé. Finalizando com a dorsiflexão do pé, alongando passivamente os músculos flexores plantares que estão encurtados 19.
Para Lloyd-Roberts e Fixsen apud Shepherd deve-se corrigir primeiro o equinismo, que é reafirmado também por Attenborough apud Shepherd, que diz não ser possível corrigir o PEV em eversão ou valgismo, se ocorrer a persistência do equinismo 9. Porém, segundo Santin, Weinstein e Campos a correção deve começar primeiro pela adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo 6, 16, 23. De acordo com Carazzato, seguindo essa ordem, diminui-se os pés em mata-borrão, que é a conseqüência de uma força exercida na correção do equinismo, causando fratura nas articulações do tarso 34.
Thomson e Leite apud Lima relatam que o alongamento deve ser realizado por fisioterapeutas, de forma lenta e mantida, para reduzir as contraturas musculares e manter (ADM) do tornozelo 30, 31. Shepherd e Cargnin explicam que ao ganhar certo grau de correção, o fisioterapeuta deve realizar o alongamento do Tendão de Aquiles e dos flexores plantares, a criança é colocada em (D.D), com uma das mãos o fisioterapeuta segura a superfície plantar do pé e com a outra a face distal da tíbia e fíbula, trazendo o pé para dorsiflexão e eversão 9, 33.
Segundo Levitt podemos também associar o alongamento com movimentos passivos, segurando o joelho em flexão com uma das mãos e com a outra o calcanhar, promovendo uma suave e mantida dorsiflexão do pé, enquanto estende passivamente o joelho da criança 35.
Levitt apud Sousa afirma que durante o alongamento pode-se dar estímulos para a dorsiflexão e eversão ativa do pé, e que deve ser bastante estimulada na criança com PEV, para ganhar ADM, força e conseqüentemente a melhora da função, através da aplicação de gelo e escovação rápida com um pincel nos dorsiflexores, realizando também a percussão no calcanhar 19.
Shepherd apud Sousa e Simis relatam que a mobilização e o alongamento devem ser praticados várias vezes ao dia, durante o tempo em que o recém-nascido permanece na maternidade, durante esse período a mãe deve aprender e aplicar a técnica, com a orientação do fisioterapeuta, para que seja realizada de forma correta e com repetições suficientes 19, 36.
De acordo com Shepherd e Thomson após a mobilização e alongamento do PEV em crianças de 0 a 3 anos, a correção da adução, inversão e equinismo, podem ser mantida com a órtese de Denis Browne, com bandagens ou com o aparelho gessado, a escolha do método a usar, depende da gravidade da deformidade, da idade da criança e do Ortopedista responsável 9, 30. Cury e Calcagno relatam que as utilizações de órteses contribuem para o tratamento fisioterapêutico, mantendo o pé em posição parcialmente corrigido, visando a melhora da ADM e funcionalidade do tornozelo e pé 37, 38.
Segundo Thomson, após a alta hospitalar da criança, o acompanhamento ao fisioterapeuta deve ser regular de 2 a 3 dias por semana, para verificar se a posição e função estão sendo mantidas, nesta fase é indispensável que os pais realizem as mobilizações e os alongamentos, várias vezes ao dia 30.
Para Santin o início da marcha é um fator que auxilia na manutenção ou no agravamento das deformidades, portanto deve-se corrigir o PEV antes do início da marcha da criança, com o objetivo de ser um fator de melhora e não de agravamento, para sua possível marcha 6.
Segundo Volpon apud Lima o treinamento de posicionamento é a melhor maneira de preservar o comprimento adequado do músculo, e que se deve orientar aos pais quanto ao posicionamento da criança em casa durante o dia, evitando posições viciosas que incentivam o equinismo, como deitar a criança em decúbito ventral (DV), deve-se procurar outras posturas que vão contra as deformidades, reduzindo o possível encurtamento muscular e melhorando ao máximo o desempenho motor efetivo 31.
Mac Donald e Shepherd relatam que os pais devem ser orientados para incentivar a criança a colocar os pés em contato com o solo, onde os pés afetados devem ser bem alinhados, por exemplo, colocando a criança de cócoras para levantar-se, na posição sentada para levantar-se e subir degraus 9, 22. Merllotti afirma que os pais devem está ciente, que mesmo um pé corretamente tratado, nunca será um pé absolutamente normal, permanecendo com um tamanho menor e quase sempre associado a atrofia de panturrilha 1. Sodré ressalta que mesmo que não se consiga a correção total da deformidade, a cirurgia será menos agressiva para criança 5.
Segundo Merllotti, a ausência do tratamento do PEV em crianças de 0 a 3 anos, resulta em um pé com deformidade rígida e com novas alterações de caráter adaptativo nos tecidos moles, apresentando-se com joelhos em flexão e insuficiência dos dorsiflexores, onde a marcha desta criança terá área de apoio dorsolateral, formando-se uma calosidade com capacidade funcional semelhante a de pacientes com amputação do tipo Syme (desarticulação de tornozelo) sem prótese, podendo causar uma exclusão social, por impossibilidade de usar sapatos convencionais 1.
Murahovschi apud Sousa relata que a maioria dos casos de PEV consegue-se a correção das deformidades sem a necessidade de correção cirúrgica 19. Porém, Sodré afirma que em 80% dos casos, o PEV congênito requer sim, a intervenção cirúrgica 5. Segundo Shepherd a cirurgia da deformidade do PEV, consiste em um desprendimento ou alongamento de partes moles, como os ligamentos, cápsulas articulares e tendões, com a finalidade de excluir a força que provoca a deformidade ou a desarmonia muscular 9.
De acordo com Volpon no pós-operatório a aplicabilidade fisioterapêutica é iniciada logo após o 3º dia, com mobilização passiva das articulações que ficaram livres do gesso 39, visando à manutenção da posição correta, dando ênfase nos dorsiflexores e os eversores 30. Volpon também relata que quando se faz necessário a cirurgia óssea no PEV, a criança só poderá ficar de pé com carga iniciada, após a 3ª semana e sempre que possível devem ser utilizadas órteses removíveis 39.
Para Thomson e Volpon se a criança já deambula, é necessário que no pós-operatório se trabalhe com ela o padrão correto da marcha, com a utilização de barras paralelas, muletas e depois sem auxilio, se for possível 30, 39.
CONCLUSÃO
Ao longo desta pesquisa realizada foi possível concluir que é de grande importância a aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito eqüino-varo em crianças de 0 a 3 anos, de preferência logo após o nascimento, devido a maleabilidade e elasticidade ligamentar que apresentará no momento, corrigindo assim primeiro a adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo. A mesma consiste em manipulação das deformidades e na manutenção da amplitude de movimento, para obter um pé indolor, funcional e plantígrado, evitando assim alterações de caráter adaptativo, agravamento das deformidades e tornar daí possível, uma cirurgia menos agressiva para crianças de 0 a 3 anos. A aplicabilidade fisioterapêutica deve ser realizada por Fisioterapeutas com conhecimento amplo da anatomia e biomecânica do pé torto congênito eqüino-varo, para diminuir as chances de danos e falhas. Foi observado também que a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, é um campo terapêutico que precisa ser mais estudado e abordado, através de inúmeras pesquisas clínicas, realizada por Fisioterapeutas e por Cirurgiões Ortopedistas.
REFERÊNCIAS
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33 CARGNIN, Ana Paula Marega; MAZZITELLI, Carla. Proposta de Tratamento Fisioterapêutico para Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral Espástica, com Ênfase nas Alterações Musculoesqueléticas. Revista Neurociências. vol. 11, no 1, p.35-36. 2003.
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Autor(es):
Thalitta Jamillye Freire Galindo(1); Adeline Soraya de Oliveira Da Paz(2);

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