terça-feira, 18 de setembro de 2012

O fisioterapeuta e a cirurgia de fratura diafisária do fêmur









A fratura do fêmur leva muitos pacientes à Fisioterapia. Seja qual foi a idade, como 90% desse tipo de lesão é tratada cirurgicamente, é importante para o Fisioterapeuta saber algumas formas de como essas cirurgias acontecem para conseguir prescrever um tratamento correto.

O fêmur é o o osso mais longo e pesado do corpo humano, composto por uma diáfise e duas epífises, articula-se proximalmente com o osso do quadril e distalmente com a patela e a tíbia, está envolvido por grandes massas musculares e desempenha um importante papel na sustentação do esqueleto. Suas extremidades fazem conexão proximal com a articulação do quadril que chama-se coxo-femoral e existem 3 eixos: transversal, vertical e ântero-posterior, os músculos que compõem esta articulação representam um papel importante e essencial na estabilidade e movimentação do quadril e sua conexão distal liga-se com a articulação do joelho (tíbia, patela e fíbula) que também tem o papel de estabilizadores estáticos que são os ligamentos, ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP), ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL), e o tendão patelar, outra função é a movimentação através dos músculos que envolvem o fêmur, que podem ser chamados de estabilizadores dinâmicos (NETTER, 2000); Settineri (1988), os vasos sanguíneos que passam pelo fêmur são: artéria femoral, femoral profunda, circunflexa femoral medial e lateral, obturatória, veias safena magna, parva e perfurante (superficiais e profundas). (THOMPSON & FLOYD, 2002).

Falando da fratura do Fêmur, que é um acometimento que leva muitos pacientes à clinica de Fisioterapia, principalmente idosos, uma das possíveis fraturas que ocorrem neste osso é a fratura diafisária. As causas dessa fratura podem ser:
  • Trauma de alta energia
  • Acidente automobilístico
  • Atropelamento
  • Esmagamento
  • Queda de uma altura significativa

Esse tipo de fratura é comum em adultos jovens, homens (55%), havendo discreta predominância do lado direito (52%), (PIRES, 2006). Schwaertsmann (2003), afirma que ocorre em todas as faixas etárias e mais comumente em adultos jovens.

O mecanismo de trauma varia de acordo com a faixa etária. Em crianças até dois anos, 80% das fraturas são por maus tratos ou queda. Em crianças menores de 6 anos ainda prevalecem os maus tratos como a principal causa, chegando a até 30% dos casos (PEREIRA, 2004). Cunha (2007), afirma também que o principal mecanismo de trauma para os adultos jovens é acidente automobilístico, mecanismo de alta energia.

Existem estudos, com dados epidemiológicos dessas fraturas, que apontam para uma característica bimodal, em relação aos dois grupos mais acometidos: os jovens (entre 15 e 40 anos) envolvidos em acidentes de alta energia (trânsito, ferimentos por armas de fogo, quedas de grandes alturas), e os idosos (acima de 60 anos), sexo feminino (65%), com traços de fratura menos instáveis, sem traumas associados, em acidentes de baixa energia (quedas de própria altura ou torções). (MORAES, et al, 2009).
O custo social e econômico da fratura de fêmur eleva-se ainda mais pelo fato de que após um período de tempo variável de internação o paciente principalmente o idoso, enfrenta altas taxas de mortalidade, necessitando de cuidados médicos intensivos e programas de reabilitação por longos períodos (SAKAKI, 2004).

Dependendo de sua localização as fraturas da diáfise do fêmur podem se dividir em diafisárias altas ou subtrocanterianas, centrodiafisárias e diafisárias baixas.  Morfologicamente dividindo-se em transversas, oblíquas, com terceiro fragmento, bifocais e cominutivas.(CARRIL, 2001). Em um Estudo realizado por Pires (2006), ele explica que as classificações mais utilizadas, são as do grupo AO – ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen – Association for Study of Internal Fixation) -(Associação Suíça para o estudo da Osteossíntese) que indica localização do traço de fratura e grau de cominuição com um total de 27 tipos.

O diagnóstico clínico é realizado por uma inspeção onde observa-se deformidade visível ou mobilidade anormal, e corretamente o estado das partes moles, com vistas à presença de contusões, escoriações, avulsões da pele, sensibilidade e sua motricidade. O diagnóstico por imagem deve ser em ântero-posterior e perfil e na suspeita de lesão arterial, a arteriografia é indicada.

Entre as pesquisas realizadas, por Pereira et al. (2004); Pires et al. (2006); Rotbande et al. (2000), o mais aconselhável é o tratamento cirúrgico nas fraturas da diáfise do fêmur, a osteossíntese produz uma adequada redução e estabilização dos fragmentos ósseos, permitindo ao paciente uma recuperação funcional mais acelerada. O  tratamento da maioria das fraturas de fêmur é cirúrgico. Conforme um estudo realizado por Muniz (2007), o tratamento instituído em 79 (88,76%) dos pacientes foi a intervenção cirúrgica enquanto que em 10 (11,24%) não foram realizados cirurgias.

As fraturas da diáfise do fêmur que tem o tratamento conservador não permitem alinhamento correto e trazem dificuldade para deambulação (FERNANDES, 1997). É através da tala gessada, gesso fechado, ou suporte com ligaduras elásticas.

Os métodos mais utilizados são: redução aberta e fixação interna com placas e parafusos ou haste intramedular bloqueada ou não, juntamente com a fixação externa.

As complicações que podem ser encontradas são: infecção, perda da redução, pseudo-artrose, em todo o tratamento deve ser precoce, buscando eliminar a causa e a alteração óssea.

O tratamento de escolha para a fixação das fraturas da diáfise de fêmur no adulto é redução anatômica mais fixação cirúrgica, permitindo o alinhamento da fratura, fixação rígida e mobilização articular precoce.

Em uma osteossíntese, se as forças de tração e compressão não são adequadamente aplicadas ao osso, este se atrofia, levando a retardo da consolidação ou favorecendo novamente uma fratura, no futuro, (RAMOS, 1995).

Segundo Santos (2007), para o tratamento de fraturas femorais existem algumas técnicas cirúrgicas, em algumas delas o paciente precisa de repouso prolongado, pois a haste pode se movimentar e prejudicar a consolidação óssea, porém na técnica da haste intramedular bloqueada a haste fica fixa e permite a mobilização precoce do paciente, o que é de grande importância para todos os sistemas corporais e permite um resultado rápido e eficiente na reabilitação em fase hospitalar. Com o aumento na incidência das fraturas complexas devido aos acidentes de alto impacto, passou-se a utilizar sistema de hastes bloqueadas, idealizado por Kempf & col. e Taylor & Russel, com indicação em praticamente todas as fraturas diafisárias, sendo o método de eleição nos países onde o material é disponível, (ALMEIDA, 1994).

Para Schatzker (1994), como modo de fixação de extremidades que suportam carga, a fixação intramedular tem vantagens consideráveis.

Para fraturas de ossos longos, a haste revolucionou o tratamento de muitas fraturas, que até alguns anos seriam tratadas por repouso prolongado no leito. O trauma é menor do que com técnicas abertas e resulta em diminuição da permanência no hospital, mobilização mais rápida do paciente e reabilitação com risco mínimo de complicações associadas com a imobilidade. Essa haste de metal arredondada é introduzida na extremidade do osso através do canal medular e pode ser travada com parafusos distal e proximalmente (TAVARES, 2009).

Segundo Reis (1998), na presença de cominuição ou quando a fratura localiza-se abaixo do istmo, encontramos melhor recurso nas hastes intramedulares bloqueadas. Este método pode ser empregado a foco fechado, evitando a desvitalização dos tecidos, havendo vantagem biológica. O bloqueio da haste é obtido por meio de parafusos passando pelo fragmento proximal e distal.

No fêmur, a utilização conjunta de hastes intramedulares bloqueadas permite a retirada do fixador externo, linear ou circular, logo após o término do processo de alongamento, não sendo necessário aguardar a demorada maturação do regenerado ósseo. Esta conduta possibilita melhor e precoce reabilitação funcional, reduzindo o tempo de imobilização, utilizando recursos fisioterapêuticos (ROTBANDE et. al. 2000).

Para Volpon (1997), a fixação interna também é usada no tratamento da fratura diafisária do fêmur, mas em menor escala, pois apresenta algumas desvantagens como tempo cirúrgico maior, desvitalização de tecidos moles e ósseos, maior incidência de infecção, maior perda sanguínea e outros riscos inerentes ao método cirúrgico.
O período de recuperação pós-cirurgia ortopédica demanda um período de imobilização para recuperação e consolidação do tecido ósseo, sendo que esse imobilismo, se não receber o tratamento e os cuidados devidos podem acarretar sequelas e limitações físicas e até psicológicas ao paciente (SANTOS, 2007).

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