Fisioterapia na Asma Infantil







A asma é uma doença inflamatória grave, crônica, de caráter intermitente e reversível com tratamento ou espontaneamente, que tem alta incidência na infância, trazendo repercussões socioeconômicas significativas. É caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo de ar, que é a principal alteração fisiopatológica. Na verdade, há uma obstrução tanto ao fluxo inspiratório quanto ao fluxo expiratório, gerando aprisionamento de ar, aumento do volume residual funcional e, conseqüentemente, hiperinsuflação pulmonar. Essas alterações acabam modificando a relação ventilação-perfusão e piorando a hipoxemia. Constata-se que o aumento do trabalho respiratório é decorrente da hiperinsuflação que provoca uma diminuição da complacência pulmonar associada à elevada resistência imposta ao fluxo aéreo. Ainda, é possível observar que, com o aumento da pressão intra-alveolar, pelo aprisionamento de ar, distalmente ao ponto de obstrução, há uma redução do fluxo sangüíneo nos capilares alveolares (compressão mecânica), ampliando o espaço morto funcional. Ao mesmo tempo, é possível ter áreas de colapso alveolar pela obstrução total das vias aéreas, causando vasoconstrição hipóxico-reflexa e conseqüente aumento do shunt intrapulmonar e hipoxemia.

Vale ressaltar, além do mais que os distúrbios na relação ventilação-perfusão, por alterarem as trocas gasosas, geram um quadro de hipoxemia e de acidose, as quais aumentam ainda mais a resistência vascular pulmonar, trazendo repercussões hemodinâmicas negativas, como a hipertensão pulmonar. Pela intensa hipoxemia, a tendência da criança é hiperventilar como mecanismo compensatório, entretanto isso vai levar ao aumento do trabalho respiratório, e, em decorrência, há um maior consumo de oxigênio e síntese de gás carbônico. Desta forma, é fácil perceber que a hipóxia tissular e a hipercapnia resultam em um quadro de acidose metabólica e respiratória intensas, contribuindo para a depressão de todo o sistema cardiovascular e, nos casos extremos, para o óbito.
    
De maneira geral, observa-se que as infecções virais são um desencadeante comum de asma em crianças, de difícil diagnóstico. Da mesma forma que existem crianças que têm uma crise de asma ocasionada pelo exercício, muitas são consideradas como asmáticas após apresentarem três ou mais episódios de sibilância e/ou dispnéia, embora a tosse recorrente também possa atuar fornecendo indícios de um diagnóstico de asma.

Atualmente, os conhecimentos sobre a fisiopatologia da asma, bem como os referentes à ventilação mecânica, têm fornecido ferramentas suficientes para que o fisioterapeuta possa atuar em prol da criança e do adolescente que evoluem com asma. Mesmo com a atuação de uma equipe multiprofissional, o manejo de crianças que evoluem com mal asmático ainda é bastante complexo e muito difícil.

Clinicamente, a asma é caracterizada por uma hiperdistensão do tórax (padrão de hipersinsuflação), taquidispnéia intensa, com tiragens e uso da musculatura acessória (especialmente escalenos e esternocleidomastóideo). Inicialmente a tosse se apresenta seca, contudo, em grande parte das vezes, há uma evolução para tosse produtiva. São também audíveis sibilos e, em grande parte dos casos, roncos e estertores crepitantes. Na radiografia de tórax, além do padrão de hipersinsuflação, é possível verificar a horizontalização das costelas, verticalização das clavículas e hipertransparência em todo o parênquima pulmonar.

Durante a crise, em grande parte dos serviços, são administrados broncodilatadores e antiinflamatórios. Ainda, é prescrita a oxigenoterapia, e, nos casos extremos em que não se consegue reverter a crise com o tratamento clássico, indicam-se a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica, sendo, em algumas situações necessário, além da sedação, a própria curarização. Nestes casos mais graves, a criança deverá ser continuamente monitorada, considerando-se a hemodinâmica, gasometria e ventilação. Além disso, a ventilação mecânica deverá ser plenamente ajustada a esse tipo de paciente para que se possa evitar os efeitos deletérios desta terapia, como o barotrauma, o atelectrauma e o biotrauma, principalmente.
 

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios na asma consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco-abdominais , que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação a outras técnicas, em que, de forma geral tem os seguintes objetivos:

• mobilizar e eliminar as secreções pulmonares;
• melhorar a ventilação pulmonar;
• promover a reexpansão pulmonar;
• melhorar a oxigenação e as  trocas gasosas;
• diminuir  o trabalho respiratório;
• diminuir o consumo de oxigênio;
• aumentar a mobilidade torácica;
• aumentar a força muscular respiratória;
• aumentar a endurance;
• reeducar a musculatura respiratória;
• promover a independência respiratória funcional;
• prevenir complicações;
• acelerar a recuperação;
• melhorar o estado emocional do paciente.



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