Efeitos da terapia manual na cefaleia do tipo cervicogênica: uma proposta terapêutica

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A coluna cervical é considerada como uma possível fonte de dor de cabeça, entretanto ainda existem algumas controvérsias a respeito da fisiopatogênese, quadro clínico e tratamento.1 Estudos epidemiológicos estimam que aproximadamente 95% da população sofrem ou sofrerão algum episódio de cefaleia ao longo da vida. Neste contexto, a cefaleia cervicogênica possui uma prevalência que varia de 0,4% a 15% entre todos os diferentes tipos de cefaléia, com predomínio no gênero feminino.2,3

Terapia Manual: Compre 3 e leve 4 cd
 
Ocasionada por afecções funcionais e/ou orgânicas sediadas na região cervical, a cefaléia do tipo cervicogênica pode ser caracterizada por meio de sinais e sintomas clínicos, tais como: episódios de dor em peso, aperto, queimação, às vezes latejante ou paroxismos de pontada na região occipital e irradiada na região temporal, frontal, ocular ou retro auricular. Pode ser acompanhada ou não de fenômenos neurovegetativos craniofaciais como lacrimejamento, eritema ocular, edema palpebral, rinorréia e tontura.4

Estima-se que em 5% a 10% dos casos, a cefaleia cervicogênica é confundida com a enxaqueca comum. Portanto, para que haja um correto diagnóstico, devem ser utilizados critérios já predefinidos na literatura, tais como: dor usualmente unilateral, episódica e de intensidade variável; a origem situa-se na parte posterior do pescoço, podendo irradiar para toda a cabeça; há presença de resistência ou limitação à movimentação passiva do pescoço; alterações tônicas na musculatura da região cervical.4 As cefaleias que são recorrentes e unilaterais, ou seja, que não alternam de lado, são usualmente descritas como originárias de alterações morfofuncionais situadas em região cervical.5

Assim como nas migrâneas (enxaquecas), nas cefaleias cervicogênicas pode haver queixas de náusea, vômito, irritabilidade, e fotofobia. Para o diagnóstico diferencial, são avaliadas características específicas como zonas de gatilho, as crises são intensificadas com a movimentação cervical ou por postura mantida por longos períodos.4,5

Existem diversas intervenções terapêuticas para essa condição patológica, dentre elas a fisioterapia destaca-se como uma importante abordagem no controle sintomatológico. Embora a terapia manipulativa seja o tratamento de escolha da maior parte dos fisioterapeutas, os ensaios clínicos que descrevem a sua efetividade são escassos na literatura. O fato do envolvimento de diferentes regiões e tecidos relacionados a este conjunto de disfunções, deve estimular a abordagem multimodal do fisioterapeuta com técnicas manuais para os componentes articulares e miofasciais, tanto locais quanto adjacentes.


OBJETIVO

Os objetivos deste estudo foram: propor um protocolo de tratamento fisioterápico com abordagem multimodal e avaliar os efeitos da terapia manual nestes pacientes.


MÉTODO

Delineamento do Estudo

Trata-se de um estudo experimental não controlado. Os critérios de inclusão foram: pacientes de ambos os sexos, idade superior a 18 anos, com quadro sintomático de cefaleia cervicogênica. Como critérios de exclusão foram estabelecidos procedimentos cirúrgicos na coluna vertebral; fraturas na coluna vertebral; processos neoplásicos; disfunções na articulação têmporo-mandibular e pacientes com qualquer tipo de alteração pulmonar previamente diagnosticada.

População do Estudo

Foram avaliados, por uma amostra de conveniência 85 pacientes com queixa de cefaleia, independentemente de gênero e idade, provenientes do ambulatório de fisioterapia em traumato ortopedia da clínica-escola do UNIFESO - Teresópolis, Rio de Janeiro. Destes, apenas 9 preencheram os critérios de inclusão e todos os critérios para confirmação do diagnóstico de cefaleia cervicogência, já descritos por Sjaastad.6,7 O fluxograma de seleção e alocação dos pacientes para intervenção proposta está descrito na Figura 1.



Figura 1. Fluxograma CONSORT de alocação de pacientes para intervenção



Considerações Éticas

Todos os pacientes incluídos no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, posteriormente ao receberem informes detalhados a respeito da pesquisa. Os critérios deste estudo seguiram os preceitos éticos estabelecidos de acordo com a resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e este foi aprovado pelo CEP do UNIFESO sob o número 411-09.

Instrumentos de mensuração

Para avaliação e quantificação dos resultados foram utilizadas a escala de incapacidade Neck Disabiliy Index (NDI), já validada na população brasileira que se propõe a quantificar o índice de incapacidade da região cervical.8,9 Trata-se de uma escala que avalia a intensidade da dor e a capacidade de realização das atividades de vida diária, na perspectiva do paciente. A categorização do grau de disfunção dos pacientes é feita de acordo com a porcentagem de incapacidade aferida pelo instrumento em uma escala de 0-100%. Adicionalmente, foi utilizada a escala visual analógica de dor (EVA), que registra a intensidade da dor do paciente em uma escala crescente de zero a dez, na qual zero é o nível mínimo de dor e dez o máximo. Foi registrado ainda o padrão álgico destes indivíduos, por meio da identificação da frequência das crises (em um espaço de uma semana) e a sua duração (em horas).

Procedimentos

Cada paciente incluído neste estudo foi submetido a dez intervenções fisioterapêuticas, com uma frequência semanal de 2 a 3 atendimentos, de acordo com a disponibilidade do paciente, com tempo de duração aproximado de 40 minutos em cada intervenção. Todos os pacientes eram avaliados por um fisioterapeuta com experiência clínica e formação em terapia manual, e posteriormente eram tratados por outro fisioterapeuta, também com formação na área. Ao final do tratamento a reavaliação era feita pelo mesmo fisioterapeuta que realizou a primeira avaliação.

O protocolo proposto incluiu as técnicas abaixo descritas:


  • Técnica de Tração Cervical Manual, como descrita por Kisner & Colby.10 Este procedimento foi realizado três vezes com uma manutenção de 30 segundos em cada tracionamento.
  • Terapia de Liberação Posicional (PRT) nos pontos sensíveis dos músculos suboccipitais, elevador da escápula e esternocleidomastóideo (ECOM). Trata-se da inibição de pontos sensíveis que apresentam dor local (tender points), por meio da pressão destes pontos e sustentação passiva do músculo em questão em uma posição de relaxamento por 90 segundos.11 O posicionamento de relaxamento de tais músculos foi realizado como proposto por D'Ambrogio & Roth.12
  • Mobilização Articular em C2 e de T1 à T4. Foram realizadas oscilações rítmicas e passivas no sentido póstero-anterior, com uma frequência de uma oscilação por segundo durante 60 segundos. O posicionamento das mãos do terapeuta e do paciente foi realizado de acordo com o postulado por Maitland.13 A pressão foi realizada no limite da artrocinemática disponível entre as superfícies articulares em questão e de acordo com o limiar de dor do paciente.
  • Técnica de recrutamento muscular dos flexores cervicais profundos. Foi realizada a colocação de um esfigmomanômetro manual (Marca Glicomed, modelo Premium) sob a região central da cervical do paciente em decúbito dorsal, no qual o mesmo foi insuflado a 20 mmHg. Após a insuflação o paciente foi orientado a realizar movimentos de flexão da região cervical alta até que o ponteiro do esfigmomanômetro sofresse oscilação máxima de 10 mmHg para cima. Este exercício foi realizado em 3 séries de 10 repetições com isometria de 10 segundos, com 30 segundos de intervalo entre as séries. A reprodutibilidade e aplicabilidade clínica deste procedimento já foram descritos por Jull et al.14

    • Análise Estatística

    Os resultados foram apresentados como média ± desvio padrão, dispostos por meio de gráficos e tabelas. Realizou-se a análise estatística com a utilização do programa SPSS 17.0, pelo qual foram calculadas as variáveis descritivas da população e comparadas às médias dos resultados antes e após a intervenção. Devido à distribuição não paramétrica dos dados, evidenciada pelo teste Shapiro-Wilk, foi realizado o Teste de Wilcoxon para as comparações entre médias. Foram calculadas ainda as correlações entre as variáveis observadas, através do cálculo do coeficiente de Spearman. O índice de significância assumido foi de p < 0,05.


    RESULTADOS

    Os 9 pacientes que receberam intervenção concluíram o todo o tratamento e não houve intercorrências durante o programa. Todos eram do gênero feminino e possuíam média de idade de 43,3 anos (± 15,5). O perfil de pacientes era de indivíduos com diagnóstico fechado em média há 4,7 anos (± 2,3) e todas apresentavam dor cervical no momento da avaliação, com quadro de surto e remissão de crises há 7,2 anos (± 3,4). A conclusão do programa de tratamento proposto levou em média 4,7 semanas, já que um paciente levou 3,5 semanas para conclusão, um levou quatro semanas e os demais levaram 5 semanas para conclusão.

    As diferenças entre as médias dos resultados antes e após tratamento se mostraram estatisticamente significativas para as principais variáveis mensuradas. Ao analisarmos o padrão de dor, observou-se diferença entre as médias da intensidade da dor (EVA) antes do tratamento (8,0 ± 1,3) e após o tratamento (2,2 ± 0,9; p = 0,007). Os valores totais desta variável podem ser visualizados na Figura 2.


    Figura 2. Valores de todos os pacientes para a Escala Visual Analógica de Dor antes e depois da intervenção proposta (p < 0,01)



    A incapacidade cervical também mostrou melhora após intervenção. Os resultados das médias encontradas na população para o NDI antes da intervenção proposta (19,7 ± 5,1) e após (7,1 ± 3,8) mostraram-se também significativos (p = 0,008). Desta forma, embora as médias do grau de incapacidade antes e após intervenção tenham ficado em uma categoria leve, houve significativa redução de 19,7% para 7,1% nos pacientes que participaram do estudo em questão. Informações encontradas na Figura 3.


    Figura 3. Valores do Índice de disfunção Cervical antes e depois da intervenção proposta (p < 0,01)



    Em relação à frequência das crises semanais observou-se que a média antes do tratamento foi de aproximadamente 4 (± 1) e após a intervenção apenas 1 (± 1); p < 0,01. Assim como, também houve redução no tempo da duração em horas antes (4 horas ± 1,5) e após (1 hora ± 0,5); p < 0,01) a intervenção proposta.

    Os valores das variações médias das principais variáveis mensuradas estão descritos na tabela 1. Não foram encontrados valores de correlação estatisticamente significativos entre as variáveis intrínsecas de cada indivíduo (idade e gênero) e as inerentes ao quadro sintomatológico (EVA, Incapacidade cervical, frequência e tempo de permanência das crises) (Tabela 1).




    DISCUSSÃO

    Os achados do presente estudo apontam tanto para melhora do padrão álgico destes pacientes, bem como do índice de incapacidade cervical após a intervenção fisioterapêutica. Embora a média do grau de incapacidade cervical antes mesmo da intervenção tenha sido leve, ainda assim houve redução significativa destes valores. Tais achados corroboram com dados da literatura que em geral demonstram quadro de incapacidade de leve a moderado para esse perfil de paciente, e relatam também bons resultados com as técnicas de terapia manual.15,16

    As intervenções fisioterapêuticas nas diversas disfunções neuromusculoesqueléticas tendem a seguir abordagens multimodais, com utilização de diversas técnicas em diferentes regiões e tecidos. Relatos de revisões sistemáticas a respeito de intervenções multimodais, com combinações de técnicas manuais e exercícios para região cervical têm demonstrado boa efetividade.17,18

    O quadro sintomático da cefaleia cervicogênica está diretamente relacionado à alterações de mobilidade, déficits posturais e/ou fraqueza muscular na região cervical, o que, por sua vez, exige além das manipulações/mobilizações articulares, técnicas de manipulação para tecidos moles, bem como exercícios de reeducação postural.15,18

    A intervenção fisioterapêutica proposta por este estudo se apoiou em técnicas previamente descritas. Os tratamentos multimodais especificamente para região cervical, com ou sem presença de cefaléia vêm sendo também encorajados na literatura. Miller et al. relatam em sua revisão sistemática que embora ainda exista uma baixa robustez dos estudos nesta área, as técnicas de terapia manual combinadas são superiores em relação aos tratamentos conservadores isolados no que diz respeito ao alívio da dor e incapacidade do paciente.16

    A abordagem articular por meio das técnicas de mobilização possibilita um reestabelecimentos da artocinemática adequada e proporciona ainda efeitos neuromoduladores para o alívio da dor.19 O resultado positivo com a aplicação de tais técnicas nas regiões descritas por este estudo sugere uma relação de hipomobilidade e consequente envolvimento destas articulações na cefaléia cervicogênica.20,21

    Os efeitos esperados com as técnicas de tecido mole são relaxamento muscular e também uma neuromodulação da dor por meio do estímulo de mecanorreceptores fasciais.19 A técnica de pontos gatilhos já tem sua efetividade também comprovada em diversas regiões e condições patológicas,21,22 assim como na região do músculo esternocleidomastóideo para alívio dos sintomas da cefaleia cervicogência e também melhora da função cervical.14,23

    Deve-se destacar ainda que o controle da dor pelas técnicas de terapia manual acontece por estímulos neurofisiológicos e não apenas por questões mecânicas, como por exemplo aumento de arco de movimento.15,19 As técnicas articulares e miofascias parecem estar mais ligadas aos estímulos de mecanorreceptores, suprimindo a dor pelo mecanismo das comportas, com inibição pré-sináptica no gânglio da raiz dorsal e também pela liberação de opiódes endógenos. Ambas técnicas parecem produzir ainda um efeito no sistema nervoso autônomo, já que mecanorreceptores tem sido encontrados em ligamentos viscerais, dura-mater e na fáscia.15,19,23

    Os exercícios de controle motor para a região cervical alta possibilitam ainda um melhor padrão de movimentação para esta região, com menor sobrecarga biomecânica nas articulações atlanto-axiais e consequente diminuição da irritabilidade tecidual dos tecidos moles adjacentes e também do nervo occipal maior, que possivelmente apresenta-se comprometido nestas disfunções.14,18 A correção do padrão de movimento com melhora proprioceptiva para o adequado recrutamento muscular possibilita ainda uma neuroplasticidadde cortical, que poderá aumentar a atividade cerebral das áreas de reconhecimento de movimento e diminuição das áreas de interpretação e produção da dor.24

    O tratamento medicamentoso na cefaleia cervicogênica mostra-se ainda não consistente e as estratégias farmacológicas para este tipo de cefaleia são ainda falhas e com menor eficácia quando comparadas a outros tipos.15,25 Desta maneira, o tratamento fisioterápico multimodal, por meio das diversas técnicas de terapia manual e exercícios, vem se mostrando cada vez mais indicado devido a alta efetividade, como relatado por Chaibi & Russel.26

    Embora os resultados com a aplicabilidade das técnicas propostas sejam positivos, podemos observar possíveis limitações no presente estudo. Destacamos a não realização do estudo com a presença de um grupo controle para comparação de resultados. Por outro lado, vale ressaltar, que a proposta não buscou a comparação das técnicas utilizadas, visando demonstrar apenas a efetividade da combinação destes métodos, no tratamento dos sintomas da cefaleia cervicogênica.15,17,18,27


    CONCLUSÃO

    Os resultados do estudo demonstraram que o método proposto por meio da interação de técnicas de terapia manual como intervenção fisioterapêutica, foi efetivo no tratamento dos sintomas da cefaleia cervicogênica. A melhora do padrão álgico e do índice de incapacidade da região cervical demonstrou que esta proposta de tratamento, pode ser um relevante componente na abordagem destes indivíduos.


    Effects of manual therapy on cervicogenic headaches: a therapeutic approach

    Renato Santos de Almeida1; Vanessa Gomes2; Carolina de Magalhães Gaullier3; Karla Kristine Dames4; Leandro Alberto Calazans Nogueira5

    DOI: 10.5935/0104-7795.20140012

    1. Docente, Curso de Fisioterapia do UNIFESO, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNIRIO)
    2. Fisioterapeuta Residente do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ)
    3. Especialista em terapia manual e biomecânica clínica
    4. Doutora em Ciências, Docente do Instituto Federal do Rio de Janeiro (IFRJ)
    5. Doutor em Neurocienciência, Docente do Instituto Federal do Rio de Janeiro (IFRJ)

    Endereço para correspondência:
    Renato Santos de Almeida
    Rua Botucatu, 56/606
    Rio de Janeiro - RJ CEP 20541-340
    E-mail: renato.fisio@gmail.com

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