Síndrome Dolorosa Pós-Mastectomia e Fisioterapia

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O câncer de mama é a neoplasia mais frequente em mulheres e o tratamento cirúrgico é indicado na maioria das pacientes. São relatadas complicações relacionadas a esse tratamento, dentre as quais se cita a síndrome dolorosa pós-mastectomia (SDPM), que é uma dor persistente que sucede o procedimento cirúrgico.

Essa síndrome caracteriza-se, como foi escrito acima, por dor crônica que se inicia após mastectomia ou quadrantectomia, localizada na face anterior do tórax, axila e/ou na face interna superior do braço e que persiste por período superior a três meses após a operação. A queixa dolorosa pode ter início em horas após a lesão do nervo ou, semanas ou meses após o procedimento cirúrgico

Acredita-se que a causa dessa Sindrome é multifatorial e está relacionada à retirada ganglionar da axila que por sua proximidade, pode lesionar de nervos que passam na axila. Essa lesão pode ser durante o procedimento cirúrgico, ou por envolvimento do nervo pelo tecido em cicatrização ou por hematomas, ou pelo posicionamento com os braços abertos durante a cirurgia, ou pelo contato direto da porção interna do dreno com a parede do tórax, ou por descuido médico.

Os nervos frequentemente comprometidos são os que se distribuem na parede torácica: o toracodorsal, o peitoral medial, o peitoral lateral, o torácico longo, o intercostobraquial, sendo a lesão deste nervo a principal lesão nervosa detectada na SDPM.

Os nervos em sua grande maioria podem se alongar em até 10% do seu tamanho em repouso sem que haja perda na sua função, porém, quando a distensão vai além, o nervo pode sofrer uma neuropraxia. Na neuropraxia, ocorre somente uma interrupção da condução nervosa, sendo reversível e passível de remielinização. O bloqueio de condução ou a redução na velocidade da condução se dá na bainha de mielina com comprometimento predominante nas fibras motoras. Já na neurotmese ocorre a perda da continuidade, acometendo o tecido conjuntivo que envolve o nervo (endoneuro, perineuro e epineuro), impedindo o retorno do axônio para seu órgão terminal original. O processo regenerativo é muito difícil de ocorrer, pois a maioria dos neurônios não sobrevivem e a lesão é substuída por fibroblastos e células de Schwann, impedindo a recuperação espontânea do nervo.

O quadro clínico dessa síndrome depende do nervo lesado. Quando a lesão é dos nervos peitoral medial e peitoral lateral ocorre paralisia do músculo peitoral maior e consequentemente atrofia da parede anterior do tórax.

Se a lesão for do nervo torácico longo acarretará paralisia do músculo serrátil anterior, sendo, neste caso, relatada pela paciente dor no ombro em repouso e identificada ao exame físico presença de escápula alada.

Havendo lesão do nervo toracodorsal, o músculo grande dorsal sofrerá paralisia, resultando em fraqueza para fechar e realizar rotação interna no ombro

A frequência da síndrome dolorosa pós-mastectomia é alta, variando entre 20 e 50%. A presença da dor dificulta a realização dos trabalhos domésticos e atividades de vida diária, de maneira geral. Há relatos que a dor interfere no ato de dirigir, no cuidar dos filhos, no lazer e na atividade sexual; resultando em prejuízo na qualidade de vida das portadoras dessa síndrome dolorosa.

A recuperação do nervo (se não houver lesão total) pode ocorrer no período de um mês até dois anos, durante esse período é imprescindível acompanhar com um fisioterapeuta para evitar futuras complicações no ombro como bursites, tendinites, ombro congelado e contraturas musculares devido à instabilidade articular e posicionamento compensatório muscular.

O fisioterapeuta irá ajudar a posicionar o membro desde o pós operatório, prescrever o uso de tipoias se necessário e programar a sua recuperação funcional. O tratamento fisioterapêutico será feito através de técnicas de fortalecimento e alongamento muscular. Também utilizamos técnicas para o estímulo nervoso dessas áreas e dessensibilização da pele com gelo, diferentes tipo de texturas e também com eletroterapia para analgesia.

O uso de taping elástico funcional (kinesiotaping) é uma ferramenta valiosa para estabilizar as articulações e estimular a funcionalidade. Laserterapia pode ser utilizada no trajeto nervoso visando a cicatrização e regeneração tecidual. Se houver pontos gatilhos dolorosos ou síndrome miofascial, podemos utilizar técnicas de manipulação miofascial, pompagens e massoterapia.

A fisioterapia dispõe de diversos recursos para o tratamento da Síndrome Dolorosa Pós Mastectomia. Exercícios de alongamento e fortalecimento, assim como técnicas de massagem, são utilizados para adequação da tensão e da função muscular. Técnicas de dessensibilização são empregadas para os sintomas de dor neuropática e recursos de eletroterapia e fototerapia, como o TENS e o laser, por exemplo, são bastante utilizados no controle da dor. Além disso, terapias complementares, como acupuntura, por exemplo, têm se mostrado eficazes em estudos recentes. Importante o acompanhamento com fisioterapeuta especializado em oncologia, que saberá indicar o melhor tratamento para cada paciente.

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