Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica exacerbada

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A sigla DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) denomina um grupo de entidades nosológicas respiratórias que acarretam obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar. Sob o tópico de DPOC não se enquadram pacientes portadores de: bronquiectasias difusas, seqüelas de tuberculose, asma, bronquiolites, pneumoconioses ou outras doenças parenquimatosas pulmonares.

Os objetivos imediatos são garantir oxigenação adequada e pH sanguíneo próximo do normal, reverter a obstrução das vias respiratórias e tratar qualquer causa.

Em geral, a causa é desconhecida, embora algumas exacerbações agudas resultem de infecções bacterianas ou virais. Tabagismo, exposição à inalação de substâncias irritativas e níveis elevados de poluição aérea também contribuem.

Com frequência, as exacerbações leves podem ser tratadas em regime ambulatorial, desde que os pacientes tenham suporte domiciliar adequado. Pacientes idosos e fragilizados, bem como pacientes com comorbidades, história de insuficiência respiratória ou alterações agudas na gasometria arterial, devem ser submetidos à internação hospitalar para observação e tratamento. Os pacientes com exacerbações que colocam a vida em risco, manifestadas por hipoxemia sem correção, acidose respiratória aguda, novas arritmias ou deterioração da função respiratória, apesar do tratamento em regime hospitalar, e aqueles que necessitam de sedação para o tratamento devem ser internados na unidade de tratamento intensivo para o monitoramento frequente do estado respiratório.

O desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC. Os principais mecanismos envolvidos são: aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo) acompanhado de redução da retração elástica pulmonar. Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a freqüência respiratória como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração. A hiperinsuflação dinâmica gera aumento substancial da autoPEEP ou PEEP intrínseca (PEEPi), impondo uma sobrecarga de trabalho à musculatura inspiratória para deflagração de fluxo de ar na inspiração.

Por sua vez, a hiperinsuflação também compromete a performance muscular respiratória, modificando a conformação geométrica das fibras musculares, reduzindo a curvatura diafragmática. Além disso, nos pacientes com doença mais avançada, pode haver diminuição direta da força muscular por uso crônico de corticosteróides e desnutrição. Nas exacerbações muito graves, pode haver diminuição da resposta do comando neural (drive) no centro respiratório à hipóxia e à hipercapnia, estas decorrentes do desequilíbrio ventilação/perfusão e de hipoventilação alveolar, agravando a acidose respiratória e a hipoxemia arterial

A ventilação não invasiva com pressão positiva (p. ex., ventilação com pressão de suporte ou ventilação com pressão positiva nas vias respiratórias em dois níveis pressóricos por máscara facial) é uma alternativa para a ventilação mecânica completa. A ventilação não invasiva parece diminuir a necessidade de intubação, reduzir a permanência hospitalar e diminuir a mortalidade de pacientes com exacerbações graves (definidas como aquelas com pH < 7,30 em pacientes estáveis do ponto de vista hemodinâmico e sem risco imediato de parada respiratória).

A ventilação não invasiva parece não ter qualquer efeito para os pacientes com exacerbações menos graves. Entretanto, pode ser indicada para pacientes desse grupo, que evoluam com piora dos parâmetros da gasometria arterial (GSA), apesar da terapia medicamentosa inicial ou oxigenioterapia, ou para aqueles que parecem ser candidatos iminentes à ventilação mecânica completa, mas que não necessitam de intubação para o controle da via respiratória ou de sedação para a agitação. Pacientes com dispneia intensa, hiperinsuflação e uso de músculos acessórios da respiração também podem obter alívio com uma pressão positiva das vias respiratórias. A deterioração na vigência de ventilação não invasiva deve induzir a conversão para a ventilação mecânica invasiva.

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