sábado, 15 de setembro de 2007

Ombro limitado? O que pode ser?






Fisioterapia para o ombro limitado: avaliação e tratamento

A limitação da articulação do ombro é um problema comum e pode ser causada por uma variedade de circunstâncias. Os diagnósticos são freqüentemente vagos e insuficientes para permitir o tratamento preciso e orientado. Os fisioterapeutas são regularmente pedidos para aplicar o tratamento, mas nem todos os tipos de limitação são apropriados para a fisioterapia. Será conseqüentemente necessário avaliar o paciente para "um diagnóstico trabalhável" antes que a terapia possa ser começada corretamente, a menos que uma aproximação puramente sintomática estiver escolhida.

Avaliação

Não há nenhum acordo total em como examinar o ombro. Os testes diferentes foram descritos, mas há uma falta do consenso em como reconhecer e classificar desordens da articulação do ombro. Investigações adicionais são necessárias.
A aproximação de Cyriax oferece um procedimento relativamente simples de exame que, por seu sistema, permite o reconhecimento de testes padrões e de retratos clínicos, típico para cada desordem. Uma história apropriada pode dar a informação importante, mas é principalmente pelo exame funcional que a condição real estará reconhecida. A avaliação inclui 3 testes da elevação para o complexo do manguito rotador do ombro, 3 testes passivos para a junção glenoumeral e 6 testes isométricos para os grupos musculares diferentes. A avaliação é baseada no princípio da tensão seletiva que mostrou ser valiosa.

A dor está no braço

A maioria das condições que afetam as estruturas do ombro causará a dor no braço. A dor é projetada no dermátomo de C5 - que é o aspecto lateral superior do braço e a parte radial do antebraço, da área do deltóide até a base do polegar - porque a maioria dos tecidos no ombro têm uma origem embriogenética de C5. Dependendo da severidade da desordem a dor pode ser experimentada somente no braço ou na extremidade inteira. Porque a área em que a dor é sentida é a mesma na maioria das desordens do ombro, a localização da dor não necessitará de muita ajuda para diferenciar as patologias.

A limitação do movimento do ombro

O movimento do ombro pode tornar-se limitado como resultado das circunstâncias que afetam a coluna cervical, o manguito do ombro ou o ombro próprio. Se a limitação se mostra no movimento ativo somente sua causa deverem se encontrar fora do ombro. A diminuição do movimento passivo, entretanto, tem na maior parte uma origem articular embora os tipos extra-articulares de limitação existam também.
A finalidade deste artigo é discutir os tipos diferentes de limitação no próprio ombro que mostram em um ou mais dos seguintes movimentos do ombro:
- abdução-elevação passiva
- rotação externa passiva
- abdução glenoumeral passiva (com fixação da escapula)
- rotação interna passiva.

As condições capsulares

As condições que afetam a cápsula de toda a articulação, qualquer que seja sua natureza, vão causar a limitação de acordo com "o teste padrão capsular". Isto se apresenta com um grau de limitação em proporções fixas dos três movimentos fisiológicos passivos da junção glenoumeral. Cada junção do corpo tem seu próprio padrão capsular, que é invariável para uma junção dada, mas pode variar de articulação para articulação.
No padrão capsular da junção do ombro o seguinte tipo de limitação é encontrado: rotação externa > abdução > rotação interna.
Quando a etiologia indica uma doença geral (artrite reumatóide) ou um local de afeição, tal como infecção, gota, hemartrose ou tumor, a fisioterapia não será o tratamento escolhido. Somente aquelas circunstâncias onde nenhuma etiologia intrínseca é encontrada serão aproximadas por fisioterapeutas: as capsulites pós-traumáticas, pós-imobilização ou primárias. Estas desordens são classificadas freqüentemente sob o título "ombro congelado". Quando a capsulite é causado pela irritação da articulação, da membrana sinovial, a limitação é causada por uma defesa muscular. Em casos de encolhimento da cápsula fibrosa por estiramento prolongado pode ocorrer como resultado da formação das adesões, principalmente na parte anterior da cápsula e no rebaixo axilar, estes ombros "são congelados realmente".

Os estágios da capsulite

Antes que qualquer tratamento possa ser empreendido, uma plataforma dos estágios da capsulite deve ser feita. Três estágios diferentes são reconhecidos e requerem um tratamento diferente. Uma cápsula comum pode estar muito irritada para suportar o alongamento da capsular ou mobilização e, por outro lado, às vezes um alongamento intenso será necessário a fim de quebrar as adesões que causam a limitação.
Os critérios, necessários para estagiar a capsulite do ombro, são obtidos parcialmente da história e em parte do exame funcional. Três perguntas devem ser feitas:
-Você consegue deitar-se nesse lado à noite? (sim ou não)
-Até onde vai a dor do braço? (abaixo do cotovelo ou não)
-Existe dor ao repouso? (sim ou não).
O end-feel dos movimentos passivos deve ser acessados (espasmo muscular ou elástico) e também o relacionamento entre a dor e o end-feel(o que vem primeiro?).
No estágio 1 o paciente oferece uma resposta negativa às três perguntas ("sim, eu posso se encontrar nesse lado na noite." - "a dor não espalha abaixo do cotovelo." - "não há nenhuma dor no descanso.") e a dor é provocada esticando a extremidade na amplitude possível. O end-feel é ainda elástico e a dor ocorre quando o examinador insiste no movimento. O componente inflamatório é obviamente menor.
Em um estágio 3 a resposta às perguntas é positiva ("No., eu não posso se encontrar nesse lado na noite." - "a dor espalha no braço inteiro". - "a dor é constante.") e no exame a contração muscular involuntária é sentida para parar o movimento. O end-feel é muscular em vez de capsular. A articulação é claramente irritada e inflamada.
O estágio 2 é um estágio transitório: algumas perguntas são positivas. Em um substagio 2a há mais respostas negativas do que positivas, e em um substagio 2b o reverso acontece. O end-feel será o elemento diferencial: o end-feel normal no estágio 2a e no estágio 2b é sentido como um espasmo.

Os tipos de capsulite tratáveis por fisioterapia

Os três tipos os mais comuns de capsulite, que no caso a fisioterapia pode ter uma entrada positiva, são as pós-traumáticas, as pós-imobilização e a capsulite idiopática.

Capsulite pós-traumática

Uma capsulite pós-traumática ocorre em uma população sobre 40 anos de idade e é o resultado de um trauma direto, uma luxação da articulação ou cirurgia recente. Sua evolução normal realiza-se em três períodos de 3-4 meses: primeiramente, o aumento da dor e a limitação ("fase dolorosa"), então a dor diminui, mas a limitação continua ("fase progressiva rígida"). Na última fase a limitação desaparece ("fase definição").
O estágio da capsulite determinará que técnica de tratamento será apropriada. Nos estágios 1 e 2 a distensão da cápsula, combinado com exercícios terapêuticos para manter a mobilidade pode ser aplicado. O alongamento se toma no end-feel do movimento de flexão e é doloroso "pela definição". A intensidade e a duração do alongamento capsular dependem da reação que segue o tratamento. Um critério de 2-3 horas após a dor é um guia bom. O estágio 2b e 3 da capsulite não suportam o alongamento capsular, nem exercícios. Estas medidas irritam a articulação mesmo mais e fariam o tratamento de fisioterapia impossível. A inflamação pode ser inibida por uma série de injeções intra-articular com solução esteróide, mas uma alternativa boa é a técnica articular de decoaptação. É uma técnica extremamente delicada por meio de que a cabeça umeral é separada da superfície glenóidea até que ' o jogo articular' se recupere. Se esta aproximação também irrita, as oscilações manuais com de alta freqüência (vibração) podem inibir os nocisensores estimulando os mecanoreceptores.
A capsulite pós-traumática pode freqüentemente ser prevenida recomendando aos pacientes de meia idade que tiveram um trauma no ombro para manter a articulação mais móvel possível nas semanas seguidas do acidente.

Capsulite pós-imobilização

Todos os pacientes acima de 60 anos que, por alguma razão, tem que manter o ombro imobilizado por um certo período deveria se mobilizado ou ao menos ensinado como manter a articulação em movimento. Esta aproximação ajudará impedir a condição muito dolorosa que pode ocorrer, isto é em pacientes hemiplégicos.
Caso a capsulite já tenha se desenvolvido seguirá a mesma evolução que a capsulite pós-traumática. Conseqüentemente os estágios e a terapia são exatamente as mesmas.

A capsulite monoarticular idiopática

Essa condição freqüente e muito dolorosa afeta na maior parte o paciente de meia idade. Não está ainda claro o que a etiologia exata é, mas diversos investigadores focalizam nas mudanças celulares inflamatórias e na resposta imunológica na cápsula. A evolução natural pode levar muito tempo: evolui em 4 períodos de 3-4 meses cada. Primeiramente, a dor e a limitação se desenvolvem e alcançam um máximo, a seguir a circunstância remanesce sem mudanças por diversos meses depois do qual, nos meses seguintes, a dor gradualmente diminui. Finalmente, após mais do que um ano também a escala do movimento normalizará outra vez.
Porque a circunstância é tão dolorosa o paciente procurará logo a terapia. É importante encontrar em que estágio a capsulite está e somente no estágio 1 o tratamento fisioterapêutico é eficaz. Os outros estágios requerem esteroides. O alongamento capsular e a mobilização não são possíveis, mas somente a decoaptação articular, executado o mais gentilmente possível.

Padrões não capsulares

Quando a limitação do movimento passivo é encontrada nas proporções que não correspondem com ' o teste padrão capsular ' uma condição, com exceção da capsulite, deve ser responsável. O problema pode ser parcialmente capsular, intra-articular ou extra-articular. Um problema capsular parcial ocorre quando as adesões se desenvolvem em uma cápsula que seja danificada previamente. A limitação intra-articular é o resultado do desarranjo interno na articulação. A limitação extra-articular pode se encontrar no manguito do ombro ou na axila.

As adesões na cápsula anterior

Esse pode ser o resultado de um local ou de um trauma mais difuso à parte anterior do ombro. Tende também a desenvolver algum tempo após uma ruptura total do tendão infraespinhoso. Em algumas semanas ou meses à limitação da rotação externa serão encontradas. O grau de limitação é pequeno e em um sentido somente. A avaliação do end-feel mostra perda da elasticidade e do alongamento mais adicionais na dor anterior localizada.
O retrato é que as aderências capsulo-ligamentares e o tratamento incluem o alongamento repetido que na extremidade alongará as fibras encurtadas. O alongamento capsular é executado melhor na rotação externa e feito ao longo dos mesmos princípios que ajustados anteriormente (veja: capsulite do ombro).

Bursite aguda subdeltoídea

Essa é uma condição extremamente dolorosa e não muito freqüente. Sua historia típica - evolução rápida em três dias a um nível máximo - e um teste padrão não-capsular pronunciado (limitação bruta da abdução-elevação e da abdução glenoumeral) faz o diagnóstico relativamente fácil. Esse é o quadro clínico de uma bursite aguda subdeltoídea. A bursite não é a condição mais fácil a ser tratada por fisioterapeutas e neste caso a condição pode ser tão dolorosa que não seria ' ético ' não mandar o paciente para a terapia da injeção. No começo da evolução (primeiros dias) ou próximo ao fim (após 10 dias) quando a dor é suportável e um arco doloroso é reconhecido pelo fisioterapeuta, medidas poderiam ser tomadas e feito a eletroterapia analgésica.

A limitação acromioclavicular ou esternoclavicular

A limitação da articulação acromioclavicular, conduzindo possivelmente a anquilose, ocorre na maior parte quando se torna afetado pela espondilite anquilosante, a osteodistrofia ou um processo reumatoide. Nestes casos a junção esternoclavicular pode estar envolvida também. A limitação dos movimentos da clavícula tem conseqüências imediatas para a amplitude de movimento do ombro. Quando a clavícula perdeu sua capacidade de girar, a elevação do braço tornar se brutalmente limitada, em casos severos até 90°. O tratamento aplicado ao ombro não terá ou terá pouco efeito, mas a mobilização da articulação AC ou EC pode ganhar mobilidade. Os resultados não são espetaculares.
Os fisioterapeutas podem contribuir na melhorar da amplitude de movimento do ombro. As técnicas devem ser adaptadas a situações clínicas presente, que pode somente ser detectada avaliando o paciente corretamente. Infelizmente não há nenhum consenso em como detectar o problema e como conseqüência os resultados do tratamento do paciente remanesce freqüentemente vago e sintomático.



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