Crioterapia nas Lesões Ortopédicas: revisão








Knight [1], define crioterapia como "terapia com frio" a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que resulte em remoção do calor corporal, diminuindo, assim a temperatura dos tecidos.

As primeiras utilizações de frio com neve e gelo natural foram feitas pelos antigos Gregos e Romanos para tratar uma variedade de problemas médicos. Muitos livros antigos foram escritos sobre a crioterapia no inicio do século XIX e, em 1835, a aplicação de compressas geladas em ferimentos inflamados era bastante popular.

Segundo Knight [1], hoje a crioterapia é utilizada por vários profissionais da área da saúde na prevenção e reabilitação de várias patologias.

Prentice [2], relata que a crioterapia é mais eficiente na fase aguda do processo de cura, imediatamente após a lesão, causando uma diminuição de temperatura do tecido que é a meta terapêutica.

Low & Reed [3], Andrews et al. [4] e Starkey [5], relatam que as modalidades frias terapêuticas produzem seus efeitos conduzindo moléculas mais quentes e de energia mais alta dos tecidos corpóreos para as moléculas mais frias e de energia mais baixa da modalidade, para a qual transferem sua energia. Isso remove energia térmica dos tecidos corporais, esfriando dessa forma os tecidos.

De acordo com Low & Reed [3], Andrews et al. [4], Starkey [5] e Rodrigues [6], para que esta troca de energia ocorra, deverá estar relacionada com os diferentes métodos de aplicação, tempo de aplicação do resfriamento, temperatura inicial da técnica utilizada, diferença de temperatura entre o agente de resfriamento e os tecidos, localização do tecido e a profundidade do músculo com relação a superfície.

Starkey [5], relata que para obter os benefícios terapêuticos, a temperatura da pele deve cair para aproximadamente 13,8º C para que ocorra a redução ideal do fluxo sangüíneo local, e para cerca de 14,4º C para que ocorra a analgesia.

Andrews et al. [4], relatam que água, músculo e osso possuem condutividade térmica que permitem o esfriamento dos tecidos após uma aplicação fria tópica. Entretanto, a gordura é um excelente isolante, com uma condutividade térmica, menor que a metade daquela do músculo ou do osso e quase um terço daquela da água.

Segundo Gould III [7], o esfriamento prolongado diminui a sensibilidade nas fibras nervosas rápidas e lentas. A sensação da temperatura é transmitida pelas terminações nervosas encapsuladas da pele para a medula espinhal principalmente pelas fibras nervosas não mielinizadas para os receptores do frio. A sensação da temperatura é a seguir transmitida pelo trato espinotalâmico lateral até os centros superiores. Existem duas partes do hipotálamo que estão envolvidos com a termorregulação. O hipotálamo anterior inicia a sudorese e a vasodilatação cutânea quando a temperatura está elevada. A diminuição da temperatura corporal leva a um estímulo no hipotálamo, que inicia a vasoconstrição periférica, produzindo calafrios e o aumento das atividades viscerais.

Guirro & Guirro [8], salientam que com a utilização da crioterapia é possível notar uma onda de sensações como, formigamento, cócegas, frio, dor e a perda da sensação tátil.

A crioterapia quando aplicada no corpo humano desencadeia inúmeras respostas fisiológicas. Essas respostas variam bastante de acordo com a situação na qual está sendo usadas, podendo apresentar aumento da rigidez tecidual, melhora da propriocepção, vasoconstrição, diminuição da taxa de metabolismo celular, diminuição da produção dos resíduos celulares, diminuição da inflamação, diminuição da dor, diminuição do espasmo muscular, diminuição no sangramento e/ou edema no local do trauma, diminuição da espasticidade, alterações na fibra muscular, estimulação da rigidez articular, diminuição da temperatura intra-articular, redução do metabolismo articular e da atividade das enzimas degradantes da cartilagem, diminuição na velocidade de condução nervosa, liberação de endorfinas, diminuição na atividade do fuso muscular, diminuição na habilidade para realizar movimentos rápidos, o tecido conjuntivo torna-se mais firme, a força tênsil diminui, relaxamento, permite a mobilização precoce, aumenta a ADM, redução da inflamação, redução da circulação e quebra do ciclo dor-espasmo-dor [4,5,6,9].

De acordo com Kitchen & Bazin [10], a redução da dor que acompanha o resfriamento, pode dever-se a fatores diretos ou indiretos, como a redução do edema e uma diminuição do espasmo muscular. A elevação do limiar da dor ocorre imediatamente em seguida ao tratamento, mas declina dentro de 30 minutos, esta elevação de limiar pode dever-se a um efeito direto sobre as terminações nervosas sensitivas e as alterações na ação dos receptores e fibras da dor. A condução pelos nervos periféricos fica retardada pelo frio e as fibras variam em sua sensibilidade, de acordo com seu diâmetro e pela sua mielinização. O frio também pode ser utilizado como contra-irritante, funcionando através do mecanismo de portão da dor.

Cailliet [11], descreve os três possíveis mecanismos da eficácia do frio local que são a adaptação do receptor, um efeito contra-irritante e um efeito neurogênico.

Low & Reed [3], relatam que a dor pode ser aliviada pela aplicação do frio de diversas maneiras. A redução do edema e diminuição na liberação de irritantes que induzem a dor é uma delas. Outra é um efeito direto na condução dos receptores e neurônios da dor, reduzindo a velocidade e o número dos impulsos que ocorre apenas na pele e então somente se a temperatura for muito reduzida. É impossível que as fibras C não mielinizadas possam ser afetadas já que se tem mostrado que continuam a conduzir sob temperatura bem baixas. As fibras A delta pouco mielinizadas que conduzem a dor "rápida" bem delineada da pele poderiam ser mais suscetíveis. Contudo, a dor decorrente de lesão dos tecidos poderia ser transmitida pelas fibras C e essa é a dor que geralmente está sendo tratada.

Low & Reed [3], mostram que a rapidez do efeito do frio sobre a dor sugere que esse pode agir como outro estímulo sensorial no mecanismo de comporta da dor e como os estímulos de frio são bastante intensos eles podem levar à liberação de endorfinas e encefalinas com o mesmo mecanismo.

Prentice [2], relata que é possível também que o gelo bombardeie as áreas dos receptores centrais de dor com tantos impulsos frios que aquele de dor são inibidos conforme a teoria das comportas para controle da dor.

De acordo com Andrews et al. [4], foi especulado também que o frio alivia a dor através do mecanismo de controle das comportas por interferir na transmissão dos impulsos dolorosos ao nível dos neurônios de segunda ordem localizados no gânglio da raiz dorsal da medula espinhal. As modalidades frias aliviam a dor por tornarem mais lentos e reduzirem o número de impulsos dolorosos enviados pelos nervos periféricos e por interferirem na transmissão desses impulsos para o cérebro.

O gelo reduz a dor ao estimular os termorreceptores, que transmitem proximamente a mensagem para o corno dorsal e podem agir inibindo a transmissão de impulsos dolorosos pela teoria do controle das portas [12].

Delisa [13], relata que a analgesia pode ser conseguida em sete a dez minutos com a maioria dos pacientes relatando sucessivas sensações de frio, queimação, algia e dormência. Embora os agentes químicos e refrigeradores possam ter temperatura, inferiores a 0º C, e possam produzir queimaduras pelo frio, tratamentos pelo frio de pessoas saudáveis por períodos de menos de 30 minutos parecem não causar lesões.

O efeito analgésico do frio é provavelmente um dos seus maiores benefícios, isto, ocorre devido a diminuição da velocidade de condução do nervo, embora não elimine totalmente [2].

Podendo levar a neuropraxia e a axoniotmese, a transmissão pode ser reduzida em até 29,4% após uma aplicação fria de 20 minutos, com a condução continuando deteriorada até certo ponto por 30 minutos após ter sido removido a modalidade fria [5,6].

O frio deprime a excitabilidade das terminações nervosas livres e das fibras dos nervos periféricos que aumenta o limiar de dor. Aplicações frias podem também aumentar o controle voluntário em condições espasmódicas, e em condições traumáticas agudas elas podem diminuir os espasmos dolorosos que resultam da irritabilidade local dos músculos [2].

Segundo Starkey [5], ao estimular os neurônios de grande diâmetro, o frio inibe a transmissão da dor, atuando como um contra-irritante. Os eventos sensoriais associados com a aplicação de uma modalidade de frio estimulam os nervos de grande diâmetro a reduzir a transmissão e percepção da dor. Fisiologicamente, a transmissão de impulsos nocivos é reduzida quando diminui a excitabilidade das terminações nervosas livres, resultando em aumento do limiar da dor, os nervos mielinizados de pequeno diâmetro são os primeiros a apresentar uma mudança na sua velocidade de condução os últimos a responder a temperaturas frias são os nervos amielinizados de pequeno diâmetro. Em tratamento com período de duração e intensidade normais, a velocidade de condução nervosa exibe a maior redução imediatamente após a aplicação de gelo. Se a temperatura do tecido continuar a diminuir, ou se o tratamento continuar por períodos de tempo prolongado a velocidade de condução nervosa cairá a tal ponto que os nervos não podem mais transmitir impulsos.

As lesões dos tecidos moles nos estágios iniciais ocorrem alterações inflamatórias em uma seqüência bem identificada. A gravidade depende da lesão. A quantidade de dor está relacionada com a velocidade com que ocorrem o edema e a irritação química. O resfriamento diminui a taxa de edema e a produção de irritantes e desse modo alivia a dor. A compressão e a elevação do segmento também limitam a formação do edema [3].

Eventos que danificam as estruturas ou função do tecido, alterando a capacidade da célula de realizar seus mecanismos homeostáticos normais, ocasionam a resposta inflamatória. O trauma é uma das causas desse dano tecidual [14].

Portanto o tratamento inicial de lesões traumáticas pode ser definido pelo acrônimo: proteção, repouso, gelo, compressão e elevação [3,7,15].

A aplicação deste acrônimo favorece a diminuição da dor, limita o edema e evita o agravamento da lesão. Cada componente exerce um papel no aumento do conforto e na aceleração da recuperação do local lesionado [15].

Segundo Rosa et al. [14], os estágios iniciais da inflamação são caracterizados por mudanças vasculares. Imediatamente após a lesão, ocorre uma vasoconstrição local, que dura de 5 a 10 minutos. A vasoconstrição é seguida por vasodilatação ativa de todos os vasos locais pequenos e por fluxo sangüíneo aumentado. Este fenômeno possibilita o processo de diapedese dos neutrófilos para os espaços teciduais, porém junto com essa vasodilatação para a diapedese extravasa mais líquido, o que caracteriza o aumento do edema. A ação do frio durante o tratamento imediato nas lesões agudas reduz o tempo de reabilitação e promovem um retorno mais rápido as atividades físicas. Estes efeitos são denominados pelas variáveis, redução da inflamação, redução da hipóxia secundária, diminuição do edema e hematoma, redução do limiar de transmissão nervosa e redução do metabolismo podendo dar início ao processo de reparação mais rapidamente e com um menor tempo para a reabilitação.

O gelo ou o frio aplicados aos tecidos inflamados, intervêem no ciclo transudato exsudato, reduzindo os níveis de fluido do transudato e de taxa metabólica, o frio também diminui a sensibilidade dos tecidos, permitindo os exercícios ativos e passivos que retiram mecanicamente o exsudato e o transudato dos tecidos [11].

A inflamação pode ser dividida em aguda ou crônica, dependendo da duração, tendo a inflamação aguda uma redução desde poucos minutos até poucos dias, e a crônica duração de semanas ou meses. Com isso a quantidade total de tecido danificado pode aumentar e como o principal objetivo na fase inflamatória aguda é minimizar a hemorragia e tumefação, o uso da crioterapia é justificado [6].

O frio é preferível durante o estágio agudo da inflamação, para o alivio da dor e, possivelmente, redução do edema. Devemos nos lembrar que o frio retarda o processo básico de cicatrização [10].

Segundo Rosa et al. [14], inflamação caracteriza-se por vasodilatação dos vasos sangüíneos com conseqüente aumento do fluxo sangüíneo local, aumento da permeabilidade dos capilares com extravasamento de líquido para os espaços intersticiais, muitas vezes coagulação do líquido nos espaços intersticiais devido as quantidades excessivas de fibrinogênio e monócitos, edema tecidual. A intensidade do processo inflamatório é comumente proporcional ao grau de lesão tecidual.

Estudos sobre a inflamação mostraram que a crioterapia mitiga, ativa ou prejudica o processo em diferentes situações. O frio pode estimular a inflamação mediada pelas prostaglandinas e inibir a inflamação que é considerada semelhante àquela induzida por meios traumáticos [4].

Durante a resposta inflamatória aguda, após a lesão ao tecido, o frio reduz a dor e minimiza uma lesão secundária ao tecido. O alivio da dor se deve mais provavelmente a uma redução da velocidade de condução nervosa. A observação clinica e a investigação sugere que o frio diminui a lesão secundária que é a morte celular por hipóxia [15].

Durante uma resposta inflamatória aguda, a perturbação dos capilares e a congestão devido a um edema diminuem a oxigenação de células saudáveis próximo ao tecido danificado. A hipóxia leva a morte celular. Assim, após a lesão músculo-esquelética, existe um período de dano tecidual adicional, ou lesão secundária devido a hipóxia [15].

Starkey [5], relata que as alterações na função celular e na dinâmica sangüínea servem para controlar os efeitos da inflamação aguda. A aplicação de frio suprime a resposta inflamatória ao reduzir a liberação de mediadores inflamatórios, reduzir a síntese de prostaglandina e diminuir a permeabilidade capilar. A formação secundária do edema e hemorragia é reduzida em função de um efeito inibitório sobre os mediadores e da permeabilidade capilar reduzida.

Limitando-se o grau de inflamação, inibem-se os efeitos dos componentes remanescentes quando se limitam os mediadores inflamatórios, reduz o grau de hemorragia e de edema, quando se diminui a pressão mecânica sobre os nervos, reduz a dor. A medida que o espasmo muscular e o edema são reduzidos existe menos congestão na área e a quantidade de morte celular secundária por hipóxia é limitada [5].

Embora a crioterapia venha prestando inestimável auxílio, principalmente na presença dos característicos sinais e sintomas de uma inflamação aguda e processo álgico, nem sempre sua aplicação tem ocorrido de maneira adequada, o que pode ser em parte, por falta de pesquisas nessa área. Este trabalho tem por objetivo realizar um levantamento bibliográfico dos benefícios da crioterapia contribuindo assim para o seu melhor uso.


Método

Foram pesquisados artigos e experimentos científicos, livros e sites com referencias no assunto, enfatizando a crioterapia no processo álgico e inflamatório. Utilizando como bases de dados: definição, objetivos, efeitos fisiológicos, mecanismos e técnicas de atuação e como descritores: crioterapia, analgesia, dor e processo inflamatório.


Discussão

Enquanto a temperatura da pele pode ser mudada abrupta e acentuadamente com aplicação de frio, os tecidos mais profundos são resfriados bem menos e muito mais lentamente. Leva-se cerca de 30 minutos para baixar 3,5º C da temperatura de um músculo a uma profundidade de 4 cm. O tecido muscular localizado 2,5 cm pode levar até 20 minutos ou mais para cair 5º C [3].

Guirro et al. [16], em sua revisão também concluíram que o gelo poderia ser útil para uma variedade de dores musculoesqueléticas, ainda que as evidências sobre sua eficácia precisem ser estabelecidas de forma mais convincente. Kitchen & Bazin [10], do mesmo modo constataram que apesar do gelo ser comumente aplicado e das evidências de seu efeito analgésico de curta duração, há uma completa ausência de experimentos que comparem gelo/frio com um grupo controle ou sem tratamento.

Bolsas de gelo promovem uma queda de 20,3ºC, numa temperatura de contato de 0 a 3º C, após 3 minutos. Enquanto a massagem com gelo uma queda de 26,6ºC na temperatura do gelo de 2º C, após 10 minutos de aplicação [10].

De acordo com Guirro et al. [17], recomenda-se aplicação do frio durante 20 a 30 minutos com intervalo de duas horas nos tecidos moles lesados. Aplicação deve ser realizada durante as primeiras 24 a 48 horas após a lesão para minimizar o edema, espasmo muscular e dor.

Corrigan & Maitland [18], constataram que a temperatura intra-articular do joelho caía em média 4,9º C devido a uma aplicação de flocos de gelo aplicados por 30 minutos na frente do joelho. Esta temperatura intra-articular notavelmente baixa está associada com uma queda de 16,4º C da temperatura do joelho dessas pessoas normais. A escassez de gordura subcutânea sobre a articulação do joelho pode ser responsável pela temperatura intra-articulares mais baixa do que o esperado.

Foi demonstrado que a temperatura intramuscular pode chegar até a atingir 2º C. As temperaturas intramusculares continuam a declinar depois da remoção do agente, e o resfriamento persiste por várias horas. A temperatura das articulações parece permanecer baixa em seguida a aplicação do frio, embora alguns pesquisadores tenham comunicado uma breve elevação inicial na temperatura [10].

A diminuição da dor ocorre através da redução na velocidade de condução nervosa após a aplicação da crioterapia. A transmissão pode ser reduzida até em 29,4% após uma aplicação fria de 20 minutos, com a condução continuando deteriorada por até 30 minutos após ter sido removida a modalidade fria [4].

Gould III [7], descreve que a bolsa de gelo é colocada sobre a região alvo e recoberta com uma toalha. Esta bolsa é aplicada por 10 a 20 minutos ou até que seja percebida uma leve dormência. O resfriamento local é aplicado de uma a quatro vezes por dia. Durante a fase aguda que tem sido definida como sendo 24 horas após a lesão até 72 horas, ou enquanto persistir o edema e o aumento de temperatura.

Delisa [13], fala que com a aplicação do gelo a temperatura da pele inicialmente diminui rapidamente e em seguida mais lentamente aproximando-se de um equilíbrio em cerca de 12 a 13º C em 10 minutos. As temperaturas subcutâneas declinam mais lentamente e diminuem de 3 a 5º C em 10 minutos. Profundamente as temperaturas intramusculares diminuem menos e após 10 minutos tem perda de 1º C ou menos. Resfriamento por longos períodos geram resfriamento mais pronunciado com temperaturas intramusculares do antebraço diminuindo de 6 a 16º C após 20 minutos à 3 horas de resfriamento. Após decorrido as primeiras 48 horas o uso da crioterapia é de preferência, após esse período a utilização do gelo por 10 a 20 minutos pode ser utilizada para a diminuir a dor associada a exercícios ativos.

Se o resfriamento for intenso 20 a 70º C negativos, o tecido é destruído como na criocirurgia. Durante as aplicações da medicina esportiva, o tecido em geral é resfriado a uma temperatura superficial de 1 a 10º C, a diminuição do metabolismo é o efeito mais importante da aplicação do frio no tratamento imediato porque limita hipóxia secundária da lesão. Outros efeitos são a diminuição do espaço muscular e dor [1].

A aplicação de frio durante 20 a 30 minutos, repetida a cada duas horas é um uso eficiente e bem tolerado do frio no manejo das lesões musculoesqueléticas agudas [15].

A aplicação do frio diminui a permeabilidade celular, o metabolismo celular e o acúmulo do edema e deveria ser continuada em aplicações de 5 a 45 minutos durante pelo menos 72 horas após o trauma inicial [2].

A duração do tratamento varia de 15 a 30 minutos e ele pode ser repetido, se necessário. Em virtude dos efeitos duradouros com o frio as aplicações devem ser feitas com no mínimo duas horas de intervalo sendo utilizadas por 24 a 72 horas após a lesão aguda [5].

Segundo Placzek & Boyce [12], a temperatura ideal para se obter os efeitos fisiológicos da crioterapia é de 15 a 25º C as mudanças de temperatura foram registradas até uma profundidade de 4 cm. Onde os pacientes com pouco tecido subcutâneo mostraram resfriamento mais significativo com um tempo de tratamento muito mais curto. Um tratamento de 5 minutos com massagem de gelo na extremidade inferior diminui a temperatura da pele em 20º C e a do tecido subcutâneo em 15º C. Já a temperatura muscular a uma profundidade a 2 cm é diminuída em 5º C e, a uma profundidade de 4 cm , em 4º C. O gelo utilizado na fase subaguda ou crônica tem como finalidade diminuir a dor e espasmo muscular o que pode permitir alcançar objetivos com mobilização articular, alongamento ou exercícios de reforço.


Conclusão

Após a realização deste trabalho foi possível verificar que a crioterapia tem seus benefícios alcançados quando utilizada logo após a lesão sendo mantida durante a fase aguda, entre 24 a 72 horas. Após este período outros recursos são mais indicados e mais eficazes. O tempo de aplicação deverá variar de 15 a 30 minutos dependendo da situação e da técnica utilizada, oferecendo um intervalo de 2 horas entre cada aplicação.

É necessário que estudos mais aprofundados sobre o tema sejam desenvolvidos para que se possa aproveitar ainda mais dos seus benefícios, principalmente em relação a temperatura e a técnica ideais. Com isso, os profissionais da área poderão proporcionar a seus pacientes melhor qualidade no tratamento e uma reabilitação mais precoce, possibilitando o retorno dos mesmos para suas atividades diárias e esportivas.























































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