Tratamento de fisioterapia em contusões musculares






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Contusão muscular é uma lesão traumática direta que corresponde a 60-70% das lesões esportivas. Isso ocorre devido ao contato físico e causa atrito e lesão dos tecidos subjacentes bem como rompimento de capilares, levando ao aparecimento de hematoma, equimose, evoluindo para um processo inflamatório agudo.  Sendo assim, após a lesão são comuns os sinais e sintomas de dor localizada na realização de movimentos ativos e passivos ou até mesmo sem movimentação, formação de edema, equimose e hematoma devido a resultados de sangramento e limitação de movimento. Com isso, de acordo com a perda da função após a lesão, as contusões podem ser classificadas em leves, moderadas e graves/severas).

Durante o exame físico devem ser observados a presença de outras patologias associadas, alterações de volume, hiperemia, equimose e hematoma. Deve-se ter cuidado com o paciente devido à dor e a limitação de movimentação ativa e passiva, edema e aumento de temperatura local. Para fechar o diagnóstico, podem ser solicitados exames complementares se houver dificuldade durante a avaliação. Geralmente, a depender do grau da lesão o retorno às atividades varia de 13 a 21 dias sendo a patologia tratada corretamente.

O tratamento clínico para contusões é bastante simples, os medicamentos mais utilizados são os esteróides anabolizantes e os antiinflamatórios não esteróides. Ambos aliviam o quadro álgico e a redução da inflamação. Porém, eles podem causar inibição do processo de cicatrização e suprir o estímulo para remodelação celular num longo período de tempo retardando o retorno do atleta ao esporte (LARSON, 2002; HARMON, 2003).

Bom base em pesquisas científicas atuais, foi elaborado um protocolo de tratamento fisioterapêutico de acordo com as fases e com o grau de acometimento muscular. Para isso, foram estudados meios foto-termoterapêuticos e cinesioterápicos sendo adequados a todas as etapas do tratamento desde um atendimento imediato, pois vê-se a necessidade de intervenção fisioterapêutica desde os estágios iniciais para uma resolução mais rápida da patologia.

Como principais recursos fisioterapêuticos, são destacados a crioterapia associada à elevação e compressão, o laser, o ultra-som, os movimentos passivos, isométricos, ativos e intra-articulares, alongamentos, exercícios de cadeia cinética fechada e aberta, além dos exercícios resistidos.

Exame físico

Freqüentemente, o exame físico é o meio mais importante de avaliação do paciente e também serve para descartar outras patologias. A área inspecionada não se deve limitar apenas a lesão e sim a zonas adjacentes para identificar outras possíveis lesões associadas. À inspeção, podem ser observados alterações de volume, hiperemia, equimoses e hematomas. À palpação, deve-se ter cuidado com o paciente devido à dor e a limitação de movimento ativo e passivo, edema e aumento de temperatura local. A marcha estará comprometida a depender do grau da contusão.

Tratamento fisioterapêutico


Numa fase inicial (aguda) em que há hematoma, inflamação, necrose com miofibrilas danificadas e fagócitos, o objetivo do tratamento é minimizar a inflamação e controlar o quadro álgico, através da remoção do hematoma (EITNET, 1989; LARSON, 2002). Deve-se iniciar imediatamente, com a seguinte conduta

- Repouso: para aliviar a dor musculoesquelética e promover a cicatrização é necessário repouso da parte afetada pelo processo inflamatório nas primeiras 24 horas. A área deverá ser repousada de atividades esportivas adicionais até que ela tenha sido recuperada, porém a imobilização completa poderá levar a aderências de fibrilas em desenvolvimento no tecido vizinho, enfraquecimento do tecido conectivo e alterações da cartilagem articular (LIANZA, 1995; KISNER, 1998; MILNE, 2002);

- Elevação: o membro lesado deve ser elevado fazendo com que ocorra uma redução na pressão hidrostática capilar e também uma redução na pressão de filtração capilar, favorecendo ainda o aumento do retorno venoso e linfático, estimulando a absorção do edema. A elevação pode tanto auxiliar na prevenção do aparecimento de edemas quanto na sua reabsorção (RODRIGUES, 1995; EITNET, 1989; MILNE, 2002; PRAY, 2002);

- Compressão: o efeito mecânico e fisiológico da compressão faz com que ocorra um aumento na pressão extravascular permitindo ou auxiliando na reabsorção do edema. A compressão não deve exceder 80% da força tênsil da bandagem quando esta for elástica. Deve-se considerar que a bandagem deve ser semi-rígida e não elástica, pois esta acompanha a distensão provocada pelo aumento do edema (RODRIGUES, 1995; MILNE, 2002; PRAY, 2002);

- Crioterapia: o uso do gelo para o tratamento das lesões agudas em atletas é preconizado pela maioria dos autores. Quando usado adequadamente diminui a quantidade de tecido lesado com a redução da hipóxia secundária; o edema é reduzido, pois com a crioterapia torna o ritmo das reações químicas mais lenta e inibe a liberação de histamina que é um vasodilatador aumentando o fluxo sanguíneo local; o espasmo muscular, a dor e o tempo de incapacidade também são minimizados devidos seu efeito na redução do metabolismo celular e na diminuição da condução nervosa pelos nervos periféricos (EITNER, 1989; KITCHEN, 1998; RODRIGUES; GUIMARÃES, 1998; ANDREWS, 2000; KNIGHT, 2001; LOW, 2001; STARKEY, 2001).

- Laser: quando usado com 3J de intensidade torna-se favorável devido ao efeito antiinflamatório que possui, já que o laser inibe a produção de prostaglandinas (que é um mecanismo similar à inibição produzida por outros antiinflamatórios). Com isto, decresce a potencialização de bradicinina e, por conseqüência, o limiar de excitabilidade dos receptores dolorosos tem sua manutenção favorecida. Há estimulação também da microcirculação, reduzindo assim o edema e o quadro álgico. Outro efeito que o laser apresenta é o da cicatrização, pois ele promove o aumento da produção de ATP, aumentando a velocidade mitótica das células, o que proporciona também melhor trofismo dos tecidos (KITCHEN, 1998; RODRIGUES, GUIMARÃES, 1998);

- Ultra-som: de forma atérmica ou pulsada a 20%, é indicada devido ao aumento da velocidade de cicatrização na fase inflamatória, já que ele aumenta a liberação de mastócitos, macrófagos e neutrófilos, influenciando nas suas atividades e levando a aceleração de reparo das lesões. Há também aumento da permeabilidade vascular aumentando a reabsorção do edema. Estudos demonstraram que a motilidade dos fibroblastos e a velocidade da angiogênese eram aumentadas quando expostas ao ultra-som, aumentando a quantidade de colágeno e sua deposição num padrão tridimensional, assemelhando-se à pele não lesada, favorecendo extensibilidade dos tecidos, que pode ser empregado de forma vantajosa incorporando-se exercícios de amplitude de movimento depois da sua aplicação. Quanto à freqüência, deve-se usar 1MHz (se a lesão for profunda, pois há maior absorção nesta freqüência) e 3MHz se a lesão for superficial. Sua intensidade para lesões agudas e para aumentar a velocidade de cicatrização deve ser igual ou inferior a 0,5W/cm2. A forma contínua neste caso é contra-indicada, pois nesta forma o ultra-som encontra-se na forma térmica, o que pode apresentar um efeito não desejável já que ocorre o aumento do metabolismo que é desfavorável na presente fase (KITCHEN, 1998; STARKEY, 2001);

- Movimentos passivos: devem ser iniciados no tratamento na fase aguda quando tolerado. Eles diminuem as complicações da imobilização, mantêm a integridade e mobilidade funcional e auxiliam no processo de cicatrização. Estes movimentos devem ser específicos para a estrutura envolvida evitando aderência anormais das fibrilas em desenvolvimento aos tecidos vizinhos e evitando futuro rompimento da cicatriz. A intensidade deverá ser leve devido a algia intensa do paciente e para não lesar novamente o tecido (KISNER, 1998);

- Exercícios isométricos: indicado para melhora a força muscular. Deve ser sabido que o seu efeito é mínimo com relação à resistência e à fadiga

- Movimentos intra-articular passivos grau I e II: para manter as articulações com mobilização normal enquanto o músculo começa a cicatrizar e para alívio da dor (KISNER, 1998).

Na segunda fase do tratamento muscular, conhecida como fase de recuperação ou regeneração ou ainda subaguda o principal característica é a proliferação de células satélites e fibroblastos, seguidos da ação de síntese de proteínas. O principal objetivo desta fase é restauração da mobilidade ativa do músculo (EARL, 2002; LARSON 2002).
A conduta consiste em:

- Compressão, elevação e gelo: com o mesmo objetivo anterior (EITNER, 1989; KITCHEN, 1998; RODRIGUES; GUIMARÃES, 1998; ANDREWS, 2000; KNIGHT, 2001; LOW, 2001; STARKEY, 2001; PRAY, 2002);

- Alongamentos leves de contração-relaxamento: essa técnica baseia-se no fato de que após uma contração pré-alongamento do músculo retraído o mesmo irá relaxar como resultado da inibição autogênica e assim será alongado mais facilmente. Os órgãos tendinosos de Golgi podem disparar e inibir a tensão ao músculo permitindo que ele seja alongado com maior facilidade sempre respeitando o limite do paciente (KISNER, 1998);

- Exercícios ativos: a fase subaguda é um período transitório durante o qual os exercícios ativos dentro da ADM livre de dor no tecido lesado podem ser iniciados e progredidos com cuidado, mantendo-os dentro de uma dose e freqüência, os sintomas de dor e edema diminuem a realização desses tipos de exercícios. Eles são utilizados para desenvolver controle dos movimentos além de manter a elasticidade e contratilidade fisiológica dos músculos promovendo a integridade óssea e articular (MILNE, 2002);

- Exercícios de cadeia cinética fechada: utilizados para impor carga inicial à região de modo controlado e para estimular a co-contração estabilizadora nos músculos, além de desenvolver a percepção e controle motor quando o paciente faz transferência de peso lateral ou ântero-posteriormente. Na medida que o paciente evolui pode-se diminuir a quantidade de proteção ou suporte e acrescentar resistência;

- Manter movimentos intra-articulares grau II: com o mesmo objetivo da primeira fase (KISNER, 1998);

- Ultra-som: de forma atérmica ou pulsada só que a 50% com o objetivo de relaxamento para otimizar amplitude de movimento (RODRIGUES; GUIMARÃES, 1998; KITCHEN, 1998; STARKEY, 2001.

Entrando na terceira fase do tratamento muscular sabe-se que a maturação ou remodelação é caracterizada por uma gradual recuperação das propriedades funcionais do músculo incluindo a recuperação de força tensionada do componente tecidual conectivo. O objetivo desta fase é continuar com a mobilização ativa que está restaurando a função total do músculo e da articulação. Exercícios progressivos com resistência são encorajados ao paciente (MILNE, 2002). A conduta se basearia em:

- Alongamento: dando flexibilidade ao músculo trabalhado e também fazendo parte de um aquecimento muscular;

- Exercícios de cadeia aberta concêntrica e excêntrica: para ganho de força muscular;

- Exercícios resistidos: para aumentar força muscular, resistência à fadiga e para otimizar a potência muscular (KISNER, 1998);

- Propriocepção: deve ser iniciada depois de recuperada a amplitude de movimento articular, força, resistência, a flexibilidade muscular e após a redução do quadro álgico com o objetivo de promover segurança adequada ao músculo para que o atleta volte a desempenhar sua atividade esportiva (CORRIGAN, 1992).

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